Faut-il faire un traitement néo adjuvant pour un cancer du pancréas résécable ? Par le Pr A. SA CUNHA

1. Faut-il faire un traitement néo-adjuvant
pour un cancer du pancréas résécable ?
Pr Antonio SA CUNHA
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015 - Paris

2. Incidence cancer du Pancréas
2010 43 000
2020 62 000
2030 88 000
Cancer du pancréas

3. Siegel et al. Cancer Statistics 2014, CA Cancer J Clin 2014
Stade au diagnostic 5-year Survival
Cancer du pancréas
Chirurgie = seul traitement « potentiellement curateur »

4. Cancer du pancréas résécable
Absence de métastases
Absence atteinte artérielle
VMS et Veine Porte libres
http://www.nccn.org/
Possibilité de résection R0
« The likelihood of attaining negative surgical margins (R0
resection) is a key criterion for consideration when determining
weather a patient is a potential candidate for resection »

5. Chimiothérapie adjuvante
Améliore survie globale et sans récidive
Tous les malades (N0,N+,R0,R1)
Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004
Oettle, H. et al. JAMA 2007, JAMA 2013
5FU

6. Neoptolemos et al, JAMA 2010
Pas de différence de survie
Meilleure tolérance de la gemcitabine
5FU vs Gemcitabine

7. Cancer du pancréas résécable
Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard
Limites
1. Non réalisation du TRT adjuvant
2. Résultats
• Taux de R1
• Récidive et décès précoces

8. Non réalisation du TRT adjuvant
DPC pour cancer
1995-2011
N=1144
Morbidité globale: 49,1%
Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT
Morbidité facteur pronostic négatif de survie

9. Non réalisation du TRT adjuvant
Merkow et al, Ann Surg 2014
149 centres nord-américains
2047 malades opérés d’un cancer du pancréas
Complications sévères 23,2%:
Pas de
complications
Complications
sévères
CT adjuvante 61,8% 43,6%
Délai Chir-CT 52 j 63j

10. Non réalisation du TRT adjuvant
6 Cycles 68%
1 à 5 cycles 30%
Facteur pronostique de survie:
• CT complète (6 cycles)
• Pas le délai (12 semaines)
Attendre que le malade puisse tolérer la CT

11. Cancer du pancréas résécable
Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard
Limites
1. Non réalisation du TRT adjuvant
2. Résultats
• Taux de R1
• Récidive et décès précoces

12. Taux de résection R1
Riall TS, J Gastrointest Surg 2005
Verbeke C, BJS 2006
Esposito I, Ann Surg Oncol 2008
Campbell F, Histopathology 2009
Chang DK, JCO 2009 (1.5mm)
Jamieson NB, Ann Surg 2010
PHRC
Delpero et al. HPB 2012

13. Taux de résection R1
Delpero et al. HPB 2012

14. Cancer du pancréas résécable
Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard
Limites
1. Non réalisation du TRT adjuvant
2. Résultats
• Taux de R1
• Récidive et décès précoces

15. Cancer du pancréas résécable
Oettle, H. et al. JAMA 2007
31%
58%
72.5%
 ¼ des malades décèdent dans la première année
 ½ récidivent
Améliorer la sélection des malades

16. Objectifs du « Traitement idéal »
• Administration à tous les malades
• Sélection des malades rapidement progressifs
• Diminuer taux de R1
• Meilleur contrôle local
Traitement néoadjuvant

17. Traitement néoadjuvant
Gillen et al. Plos Medecine 2010
Bénéfice démontré: NON
Pas validé: Aucun essai de phase 3
Possible seulement si inclusion dans un essai

18. Traitement néoadjuvant

19. Traitement néoadjuvant: obstacles
 Nécessite d’obtenir une confirmation histologique
 Nécessite de réaliser un drainage biliaire si ictère
Evans et al, JCO 2008
78% des malades: drainage biliaire
1/3 des malades drainés: changement de drain
=> Prothèse métallique courte
 Bilan de réévaluation locorégionale difficile
White et al, J Gastrointest surg 2001
Cassinotto et al, Eur J Radiol 2012, Radiology 2014

20. Traitement néoadjuvant: obstacles
Perte de chance
Gillen et al. Plos Medecine 2010
Taux de réponse faible
Sélection

21. Progrès Chimiothérapie
Gemzar Folfirinox
Taux de RO 9,4% 31,6%
Stabilisation 50,9% 70,2%
Gemzar Gem-abraxane
7% 23%
33% 48%

22. Folfirinox
Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.
77 borderline ou localement avancé
Décès Toxique 0
Arrêt pour Toxicité 6%
Nbre de cycles (médian) 5 (1-30)
Taux de RO 28%
Stabilisation 84%

23. Folfirinox +/- radiothérapie
253 borderline ou localement avancé
Résection 43%
Résection RO 39%
Borderline 63,5%
LA 22,5%

24. Folfirinox +/- radiothérapie
Downstaging T et N
Taux de résection R0 identiques
Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.
Denost Q et al. HPB 2013

25. Folfirinox +/- radiothérapie
Pietrasz et al..
Total
n=80
BR + R
n=47
LA
n=33
p
R0 84% 83% 85% 0,53
Stade ypTNM ypT0-1N0
ypT2-4N0
ypTxN1
unknown
21 (26%)
35 (44%)
23 (29%)
1 (2%)
13 (28%)
21 (45%)
12 (25%)
1 (2%)
7 (24%)
14 (43%)
11 (34%)
0
0,44
Réponse histologique complète
ypT0N0 n=12 (15%)

26. Folfirinox +/- radiothérapie
Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.
Denost Q et al. HPB 2013
Suivi Médian 11 mois Suivi Médian 21 mois

27. Folfirinox +/- radiothérapie
Pietrasz et al..
CONKO 001 Chirurgie + Gemzar
PFS (médiane) 13,4
OS (médiane) 22,8

28. Conclusions
Le traitement standard du cancer du pancréas résécable
 la chirurgie + chimiothérapie adjuvante
Le traitement néoadjuvant
 Rationnel fort
 Bénéfice non démontré
Folfirinox en induction
 Faisable
 Résultats prometteurs

30. 160 malades (2-2-1)
Cancers résécables
Critère de jugement
Faisabilité et survie à 1 an