El documento presenta información sobre el posicionamiento terapéutico de medicamentos, incluyendo conceptos como superioridad, equivalencia e inferioridad terapéutica. Explica que el posicionamiento terapéutico implica tomar decisiones fundamentadas sobre el lugar que debe ocupar cada medicamento dentro de un esquema terapéutico, basadas en criterios de evidencia científica y eficiencia.

1. Posicionamiento terapéutico
Superioridad y equivalentes terapéuticos
Cecilia Calvo Pita
Servicio de Farmacia de Atención Primaria
Dirección Asistencial Oeste
cecilia.calvo@salud.madrid.org

2. SUMARIO
3.Posicionamiento terapéutico: superioridad, inferioridad o equivalencia
4.Criterios para el posicionamiento terapéutico de los medicamentos
5.Documentos de posicionamiento terapéutico en cada ámbito sanitario
6.Aplicación del posicionamiento terapéutico en el hospital
En esta presentación hay diapositivas extraídas de las diferentes ediciones de los cursos de Evaluación y Selección
de medicamentos de los hospitales Son Espases y Virgen del Rocío

3. El posicionamiento terapéutico
es la toma de decisiones,
fundamentada en criterios de
evidencia científica y eficiencia,
acerca del lugar que debe ocupar un
medicamento dentro del esquema
terapéutico de un problema de
salud específico

4. La evidencia científica del posicionamiento terapéutico
SEGURIDAD
EFICACIA
COSTE
CONVENIENCIA
Criterios OMS de selección de medicamentos

5. POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
¿Superioridad, inferioridad o equivalencia
frente nuestro comparador?
Nuestro COMPARADOR
es la mejor alternativa
terapéutica para la
indicación clínica en la
que estamos evaluando
el medicamento, ya sea
farmacológica o no

7. Contraste de hipótesis en cada uno de los tipos de ensayos
HIPÓTESIS NULA HIPÓTESIS ALTERNATIVA
H(o) H(a)
SUPERIORIDAD C=E E≠C
Son iguales Son diferentes
HIPÓTESIS NULA HIPÓTESIS ALTERNATIVA
H(o) H(a)
EQUIVALENCIA C≠E C≈E
Son diferentes Son equivalentes
HIPÓTESIS NULA HIPÓTESIS ALTERNATIVA
H(o) H(a)
NO-INFERIORIDAD C-E≥M C-E<M
La diferencia es mayor de lo La diferencia está en el margen de NI
aceptado
Dunnett CW, Gent M. Biometrics 1977;33:593-602. Blackwelder WC. Control Clin Trials 1982;3:345-53.

8. ¿Superioridad, no inferioridad o equivalencia?*
Ensayos Equivalencia/
Superioridad Superioridad
clínicos No-inferioridad
Tratamiento Tratamiento
Nada Buen tratamiento
disponible insuficiente
Demostrar igual eficacia
Demostrar Demostrar mejor Las mejoras son en otros
Objetivo
eficacia eficacia/seguridad aspectos (seguridad,
conveniencia)
Otros tratamientos
Comparador Placebo (no necesariamente Tratamiento estándar
la mejor alternativa)
Delgado O, Puigventós F, Pinteño M, Ventayol P. Equivalencia Terapéutica: Concepto y niveles de evidencia. Med Clin 2007;129:736-45.
*Asumimos que hablamos de ensayos clínicos de eficacia, que son los más habituales

9. Superioridad

10. Valor delta
umbral de equivalencia, umbral de inferioridad
•Máxima diferencia entre los tratamientos
que vamos a considerar clínicamente
irrelevante
•Delta no es un valor único: es un intervalo
que queda definido entre dos límites: ∆1 y
∆2 (en ensayos de equivalencia)
•Se establece al inicio del estudio
•Requiere debate, consenso clínico y
aprobación por parte de las Agencias
Reguladoras

12. ¿Cuándo existe equivalencia terapéutica
entre dos medicamentos?
Cuando la diferencia (de eficacia)* entre
ambos tratamientos está dentro de un
margen preestablecido que se considera
clínicamente irrelevante
*Los ensayos clínicos generalmente están orientados a la eficacia, pero también podrían ser diferencias en seguridad
e incluso en conveniencia (cumplimiento terapéutico).

13. Equivalencia
Ventaja del tenofovir sobre estavudina: una administración diaria

14. ¿Cuándo se puede decir que un
medicamento es no inferior a otro?
Cuando el medicamento no es menos
eficaz que el comparador empleado
en el ensayo clínico, o mejor dicho, no
es inaceptablemente menos eficaz que
el control
*Los ensayos clínicos generalmente están orientados a la eficacia, pero también podrían ser diferencias en seguridad
e incluso en conveniencia (cumplimiento terapéutico).

15. No inferioridad

17. El patrón de oro para demostrar superioridad
son los ensayos de superioridad que
comparen de forma directa al fármaco
analizado con un comparador activo

18. El patrón de oro para demostrar superioridad
son los ensayos de superioridad que
comparen de forma directa al fármaco
analizado con un comparador activo
El patrón de oro de la equivalencia terapéutica
son los ensayos de equivalencia que
comparen de forma directa los fármacos para los
que queremos establecer dicha propiedad

19. El problema
es que el
mundo de los
ensayos
clínicos es un
mundo
imaginario

20. Si no tenemos ensayo clínico comparativo,
hay que buscar evidencias indirectas

21. Si no tenemos ensayo clínico comparativo…

23. ¿Y si no tenemos ensayos de equivalencia?

24. Equivalente terapéutico
Fármaco diferente en su estructura química del original pero del que se
espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando
se administra a un paciente a dosis equivalentes

25. Equivalente terapéutico
Fármaco diferente en su estructura química del original pero del que se
espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando
se administra a un paciente a dosis equivalentes
No estoy hablando de moléculas iguales
No estoy hablando de bioequivalencia
No estoy hablando de distintas marcas de un mismo medicamento

26. Intercambio terapéutico

27. Intercambio terapéutico

28. Intercambio terapéutico

29. Aplicación a la gestión
Medicamentos homólogos

31. Proceso de evaluación de medicamentos
eficacia
seguridad
Criterios primarios
LUGAR EN LA
TERAPÉUTICA
Análisis de la
conveniencia información
coste disponible con el fin
de emitir un dictamen
Criterios secundarios

32. Valoración del balance beneficio-riesgo

33. Tres ejemplos de posicionamiento precoz

35. EFICACIA
Mejor balance beneficio-riesgo

36. ¿Mejor balance beneficio-riesgo gracias a la seguridad?

39. ¿Mejor conveniencia y
menos costes?

41. Posicionamiento en la Comunidad de Madrid

42. Si los presupuestos
empiezan a ser
cerrados….
¿Dejará de ser el
coste un criterio
de selección
secundario?

43. ¿Habrá que
valorar el
coste de
oportunidad?

46. El posicionamiento terapéutico
es la toma de decisiones,
fundamentada en criterios de
evidencia científica y eficiencia,
acerca del lugar que debe ocupar un
medicamento dentro del esquema
terapéutico de un problema de
salud específico

47. Documentos de posicionamiento terapéutico
•Guías de práctica clínica
•Guías farmacoterapéuticas
•Protocolos farmacoterapéuticos
•Vías clínicas
•Informes-fichas de evaluación de medicamentos
•Documentos de recomendaciones sobre el empleo
de medicamentos (boletines farmacoterapéuticos,
por ej.)
•Documentos de indicadores de la calidad de la
prescripción

48. Guías de práctica clínica
Informe del Institute of Medicine (IOM)
Muchas guías, pero no todas dicen lo
mismo
Diferente calidad de las guías (AGREE)
Recomendaciones con diferentes
niveles de evidencia. Fuerza de la
recomendación
Poco habitual que realicen selección y
posicionen el lugar de los medicamentos
en cada supuesto concreto. Modelo “café
para todos”
Calidad de las guías comprometida por
los conflictos de intereses de sus autores
con la industria farmacéutica. Papel de las
sociedades científicas

50. ¿Cómo se aplica el posicionamiento
terapéutico en cada ámbito de prescripción?
Ámbitos de prescripción en el SNS español

51. Selección de medicamentos en el medio hospitalario
Comisión de Farmacia Guía
y Terapéutica Farmacoterapéutica*
•Pacientes hospitalizados
•Hospitales de día
•Pacientes externos
Servicio de farmacia
hospitalaria
*Guía de intercambio terapéutico, protocolos, listados de ATB de uso restringido….

52. ¿Selección? de medicamentos en el medio ambulatorio
Todos los
medicamentos
financiados a
cargo del SNS
( y los no financiados con
100% aportación del usuario) Oficina de farmacia
•Consultas externas
•Urgencias hospitalarias (inducida)
•Consultas externas

53. Promoción del URM en el medio ambulatorio
Prescripción en atención primaria Prescripción externa hospitalaria
•Comisiones de uso racional de •Visado de recetas
medicamentos del área sanitaria
(botiquines)
•Indicadores de calidad de la
prescripción – Contrato Programa
•Feed-back de información a los
médicos sobre su propia prescripción
•Sesiones farmacoterapéuticas
•Boletines/hojas de evaluación de
medicamentos
•Entrevistas face-to-face con los
prescriptores
•Visado de recetas

54. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

55. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

56. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

57. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

58. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

59. Estrategias para realizar posicionamiento
terapéutico en los servicios de salud autonómicos

60. Comunidad de Madrid

61. Comunidad de Madrid

62. Comunidad de Madrid

63. Comunidad de Madrid

64. ¿Y hay posicionamientos nacionales para todo el SNS?

65. ¿Y hay posicionamientos nacionales para todo el SNS?

67. Dictamen respecto a
la incorporación a la
GFT del hospital
Comisión de Farmacia
y Terapéutica
Solicitud de inclusión de un
Informe de
medicamento en la GFT evaluación

68. Guía para la incorporación de nuevos fármacos a la Guía Farmacoterapéutica
Guía GINF versión 3.0
A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos
A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud
A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la
hospitalización o las Unidades de Día.
B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad
comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital
B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al
tratamiento actual que se realiza en el hospital
C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones
propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de
los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT
C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones
propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su
incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA
GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en
cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones
D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas
D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo
tras el periodo que la CFyT estime oportuno
E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas

69. Guía para la incorporación de nuevos fármacos a la Guía Farmacoterapéutica
Guía GINF versión 3.0
A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos
A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud
A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la
hospitalización o las Unidades de Día.
B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad
comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital
B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al
tratamiento actual que se realiza en el hospital
C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones
propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de
los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT
C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones
propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su
incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA
GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en
cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones
D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas
PROTOCOLOS
D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo
tras el periodo que la CFyT estime oportuno
E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas

70. Establecer mecanismos de seguimiento y control del
cumplimiento de las recomendaciones del posicionamiento
terapéutico en el hospital
Consumo Resultados en
Prescripción salud
Sistemas de información

71. Conciliación de la medicación
Farmacéutico hospital
errores de medicación
Médico de familia
Tránsitos entre niveles asistenciales

72. Intercambio terapéutico
Sustitución del fármaco prescrito por uno químicamente diferente pero
considerado equivalente terapéutico o mejor alternativa terapéutica
en base a un protocolo previamente establecido y aceptado
Programa de intercambio terapéutico (PIT)
Documento consensuado que establece directrices para la prescripción
y dispensación de medicamentos susceptibles de intercambio
terapéutico según la información científica disponible y basadas en un
procedimiento previamente establecido

73. Actuaciones ligadas a la aplicación de un
programa de intercambio terapéutico
•Sustitución del medicamento prescrito por la alternativa terapéutica
incluida en la Guía Farmacoterapéutica, adaptando la dosis y posología
•Suspensión del tratamiento con medicamentos que no han
demostrado eficacia en ensayos clínicos o que carecen de interés en
pacientes hospitalizados
•Continuación de tratamientos con medicamentos que no es
aconsejable modificar

74. Programa de intercambio terapéutico del
Hospital Son Espases, 2001

75. No sólo de la evidencia científica viven los
programas de intercambio terapéutico
También hay que evaluarlos

76. ¿Y en el medio ambulatorio?

77. ¿Y en el medio ambulatorio?

78. ¿Y en el medio ambulatorio?

79. Objetivos para el futuro
Avanzar en la elaboración e interpretación de las
comparaciones indirectas (o investigación clínica con
fondos públicos)
Integrar completamente el coste efectividad y otros
análisis económicos más complejos
Abordar de forma global el posicionamiento
terapéutico en los diferentes niveles asistenciales:
atención primaria, atención especializada y atención
sociosanitaria
Romper con la brecha entre primaria y especializada
mediante estrategias de continuidad asistencial en
farmacoterapia

80. Gracias