Presentacion sobre errores de atencion en enfermeria

1. Errores en la atención de enfermería en la hemodiálisis
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
PIA
PROYECTO DE MEJORA

2. DETENCION EL PROYECTO
ETAPA 1
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL LIDER DEL PROYECTO
MCE NORMA ELVA SAENZ SOTO
UNIDAD MEDICA
Hospital Universitario José Eleuterio
Gonzales
FECHA DE INICIO
08/Mayo/2023
FECHA DE TERMINO
08/Junio/2023
INTEGRANTES DEL EQUIPO
NOMBRE CATEGORIA ADSCRIPCION
Ana Gabriela Esquivel Rangel
Aldo Medina Campos
Fernanda Michelle Ordoñez Sánchez
Nitzia Jazmín Chairez Fernández
Coordinador
Administrador
Planeador
Organizador
Errores en la atención de enfermería en hemodiálisis

3. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Educar a los pacientes que requieren del tratamiento de hemodiálisis sobre los correctos cuidados al
acceso venoso y el mantenimiento que se le debe de dar contribuye a la permanencia del acceso
venoso para que se encuentre en buenas condiciones para llevar a acabó el procedimiento y así evitar
el retraso del tratamiento y de igual manera poder evitar las complicaciones a los pacientes y reducir
el riesgo de mortalidad en dicha población.
Entre las principales complicaciones de los accesos vasculares se encuentran las infecciones, la
estenosis y la trombosis. Los cuidados pueden ser prestados tanto por el personal médico como por
el propio paciente o cuidador en el hogar y están orientados a mantener vigilada la zona del acceso
vascular con la finalidad de detectar y/o evitar algún tipo de complicación.
Origen Alcance Estrategias
Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión
(SLANH)
Sociedad Española de Nefrología
Personal de enfermería del
área de nefrología.
Programas de
enseñanza para pacientes y
familiares
ENUNCIADO DEL PROBLEMA
La infección en el acceso vascular es la causa más común de morbilidad, y la segunda causa de
mortalidad en esta población. La colonización de las conexiones es la clave en la etiopatogenia de
estas infecciones. Los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia
relacionada con catéter son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos.

4. ACTIVIDAD MODO DE FALLO EFECTO G CAUSA DE FALLO FX CONTROL D NPR
CLASE DE
CUIDADOS
DE FISTULA
-Sin disposicion para
realizarlo
-Falta de personal
capacitado para realizar
procedimiento
-Estres de lo que puede suceder
si no llega a realizarlo
-Miedo de tener apoyo por parte
del personal
3 -Falta de conocimiento para
la aplicacion del
procedimiento
-Desinteres en el problema
- Falta de equipo para
realizar el procedimiento
3 NORMA Oficial
Mexicana NOM-
003-SSA3-
2010, Para la
práctica de la
hemodiálisis.
3 27
CLASE DE
CUIDADOS A
CATETER
VENOSO
CENTRAL
-Sin disposicion para
realizarlo
-Falta de personal
capacitado para realizar
procedimiento
-Desconfianza en el personal
-Desinteres en el personal
-Miedo por parte del personal
3 -Desinteres en la
problematica
-Falta de conocimiento en el
personal
-Iniciativa
4 NORMA Oficial
Mexicana NOM-
003-SSA3-
2010, Para la
práctica de la
hemodiálisis
3
36
CLASE DE
SIGNOS DE
ALARMA EN
CASO DE
INFECCION
-Sin disposicion para
realizarlo
-Falta de de personal
capacitado para realizar
el procedimiento
-Desinteres en el personal
-Estres por parte del personal
-Falta de comunicacion con el
personal capacitado
4 -Desinteres en el
procedimiento
-Falta de practica en el
personal de enfermeria
5 NORMA Oficial
Mexicana NOM-
003-SSA3-
2010, Para la
práctica de la
hemodiálisis
3 60
AMF AMFE

5. OBJETIVOS DEL PROYECTO
Reconocer los aprendizajes que obtuvieron los pacientes y principales cuidadores y la capacidad de
reproducir las técnicas de cuidado y mantenimiento del acceso venoso para la hemodiálisis, así
como reafirmar las técnicas correctas y poder identificar las áreas de oportunidad para una mejora
constante.
INDICADOR META DEL PROYECTO
• Porcentaje del Personal de Enfermería
preparado para hacer el procedimiento de
hemodiálisis
• Porcentaje de procedimientos erróneos de
hemodiálisis
Capacitación y actualización en procedimiento
de hemodiálisis, garantizar el logro de una alta
calidad con mejores resultados clínicos, una
reducción de las complicaciones, la eliminación
de intervenciones inapropiadas y una mayor
satisfacción del paciente.
Promover la enseñanza de cuidados a fístula
/catéter venoso central para pacientes con
procedimiento de hemodiálisis.
PROCESO(S) INVOLUCRADO(S)
Procesos clave atención de enfermería en la hemodiálisis.
Capacitación del personal de enfermería.

7. DELEGACION:
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Área:
Nefrología
Problema:
Falta de información a pacientes que requieren del tratamiento de hemodiálisis acerca de los cuidados del CVC y/o
fistula.
Aspectos a Mejorar
(Causa raíz)
Propuestas de Acción
(Qué)
Responsable de realizar la acción
I. Falla en la capacitación al
personal de enfermería en
hemodiálisis: Establecer
programas de diplomados a
enfermería en Hemodiálisis,
cumplir con los aspectos
relacionados a los cuidados de
catéteres en hemodiálisis a
través de manuales y/o guías de
práctica clínica
II. Falta de recursos humanos y
material: gestionar la
disponibilidad de los recursos
humanos y materiales
necesarios para la correcta
aportación de información.
1.Capacitar al personal de
enfermería para una buena
instalación del catéter central.
2. Disminuir los efectos adversos
por una mala práctica
estableciendo al personal con
mayor competencia profesional
para evitar errores al realizar una
hemodiálisis
I. Personal encargado de la Hemodiálisis
.
II. Jefe de área.
III. Estudiantes de enfermería FAEN.
Fecha de elaboración
30 05 2023
PLAN DE ACCIÓN

8. DELEGACION:
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Área:
Hemodiálisis
Problema:
Falta de capacitación del personal de enfermería en la hemodiálisis
Aspectos a Mejorar
(Causa raíz)
Propuestas de Acción
(Qué)
Responsable de realizar la acción
1. Manejo de la instalación
del catéter central
2. Realización de una buena
hemodiálisis
1.Capacitar al personal de enfermería
para una buena instalación del catéter
central.
2. Disminuir los efectos adversos por
una mala práctica estableciendo al
personal con mayor competencia
profesional para evitar errores al
realizar una hemodialisis
Personal de enfermería capacitado para la
hemodiálisis.
PLAN DE ACCIÓN
Fecha de elaboración
29 05 2023

9. Causa o aspecto a
mejorar
Objetivos Estándar o Meta comprometido Método de cálculo
Práctica deficiente de
las hemodiálisis
Dar un buen
asesoramiento para
el proceso de la
hemodiálisis
FMS.11
Educación y capacitación al
personal en sus roles.
SQE.8.4
Brinda programa de salud y
seguridad para el personal.
Número de enfermeras
capacitadas
_____________________X100
Personal de enfermería del
servicio
Reducir los signos de
alarma para una
infección
Capacitar al
personal para hacer
una buena limpieza
en el catéter venoso
central
Estándar PCI.1
La prevención y control de las
infecciones son guiados por
procesos acordes a la legislación
aplicable vigente.
Estándar PCI.1.3
Los datos derivados de la
supervisión del sistema de
prevención y control de
infecciones se analizan con el
propósito de identificar y
gestionar áreas de oportunidad.
Número de procedimientos que
cumplieron con los lineamientos
de cirugía segura
______________________X100
Número de procedimientos que se
realizaron en ese período de
tiempo

10. ANEXOS

11. Carta de Negociación
Estimado Licenciado
Somos estudiantes de 5°semestre de la facultad de enfermería, por medio de la presente,
solicitamos el permiso para llevar a cabo el proyecto de errores de atención de enfermer en la
hemodialisis, donde requerimos a cabo llevar nuestras actividades sobre la hemodialisis, saber
cuanto personal no esta capacitado para realizar una hemodialsis y el manejo de los cateteres
venoso central, dirigido hacia el personal de enfermeria. El periodo de intervencion se llevara a
cabo de 5 meses, iniciando el dia 30 de mayo al 30 de octubre del 2023, el horario en el que se
manejara sera de 4 horas al dia, para capacitar a todo el personal esencial.
Atentamente:
Aldo Medina Campos, Fernanda Michelle Ordoñez Sánchez, Ana Gabriela Esquivel Rangel,
Nitzia Jazmin Chairez Fernández.

12. Presentación de la capacitación

13. Referencias Bibliografícas
Sociedad Española de Nefrología. Nefrología. Vol. 43. Núm. 3. (Mayo - Junio 2023)
Cuevas-Budhart, M. Á., González Martínez, B. R., Alvarez Bolaños, E., Barrera
García, M. J., de Almeida Souza, A., González Jurado, M. A., & Gómez del Pulgar
García Madrid, M. (2019). Diseño y validación de un nuevo registro clínico de
enfermería, para la continuidad de los cuidados y seguridad del paciente en
hemodiálisis. Enfermería Nefrológica, 22(2), 168-175.