Laparoscopica vs laparotomica

LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA VVSS LAPAROTOMICALAPAROTOMICA
Dott: Camillo Il Grande
Relatore: Prof. V. Minutolo
Co-relatore: Dott. Antonio Valenti

Introduzione
• La prima appendicectomia di cui si ha una
sicura datazione fu eseguita da un medico
militare inglese nel 1735.
• La tecnica della doppia borsa di tabacco
sul moncone appendicolare si deve al
chirurgo inglese G. Lawson (1880).
• La prima appendicectomia profilattica fu
realizzata dal chirurgo canadese Groves
nel 1883

Introduzione
• Charles Mc Burney
codifica (con una
pubblicazione sul New
York Medical Journal nel
1889) l’intervento
standard a cielo
aperto, soffermandosi
particolarmente sulle
caratteristiche
“topografiche” delsito di
incisione.

Introduzione
• Un articolo del British Medical Journal ha riportato alla
memoria l'incredibile storia di un chirurgo sovietico
(Leonid Ivanovich Rogozov) che si operò da solo di
appendicectomia durante una spedizione di esplorazione
dell'Antartico.

Introduzione
• Nel 1981, Semm
(Kiel, Germania),
esegue la prima
appendicectomia
laparoscopica. Come
reazione, il presidente
della Società
Chirurgica Tedesca lo
fa sospendere dalla
pratica medico-
chirurgica

Introduzione
• I progressi della chirurgia mininvasiva
permettono, oggi, diversi approcci:
 Chirurgia minilaparoscopica.
 Chirurgia trans ombelicale (single incision)
 Chirurgia trans ombelicale assistita per laparoscopia
(TULAA)
 Chirurgia trans ombelicale assistita per magnete
 Chirurgia transluminale

Diagnosi
• Gli elementi di diagnosi clinica che sono emersi
dall'analisi della letteratura, sono:
All’esame clinico:
 il dolore in fossa iliaca destra
 il dolore migrante
 la difesa addominale
 il segno di Blumberg in fossa iliaca destra
Esami di Laboratorio:
 Leucociti e CRP
Esami strumentali:
 Ecografia e CT Scan

Diagnosi
Alvarado Score
5-6 punti: compatibile. 6-7 punti: probabile 8-9 punti: molto probabile

Diagnosi
• Esami strumentali:
 Ecografia: paziente-
dipendente” ed
“operatore-
dipendente”; più utile
per confermare la
diagnosi di
appendicite che per
escluderla.

Diagnosi
• Esami strumentali:
 CT Scan: buona
prestazione
diagnostica (dati
significativamente
omogenei) per
confermare la
diagnosi di
appendicite e per
escluderla

Diagnosi
• Laparoscopia
esplorativa:
 Non deve essere
condotta in prima
linea nella diagnosi;
va proposta dopo che
l’imaging (Ecografia e
TC) non è stato
d’aiuto nelle pazienti
giovani.

Linee Guida
• La qualità dei dati sull’appendicectomia
laparoscopica è, ancora, insufficiente per
poterla definire il gold standard.
• Le principali linee guida sulla
appendicectomia laparoscopica, esistenti,
sono le seguenti:
• ACOI, EAES, SSAT, IPEG, SAGES

Linee GuidaConsensus Conference dell'Associazione Italiana
dei Chirurghi Ospedalieri (ACOI)
2011
Due "dichiarazioni" sono uscite da questa conferenza di
consenso:
1) La laparoscopia esplorativa è consigliata per tutti i casi di
dolore addominale acuto situato nella fossa iliaca destra ed
è considerata una diagnosi di "finale" e formale procedura
terapeutica (A livello);
2) le giovani donne in età fertile ed i gruppi a rischio di
complicanze (pazienti obesi) dovrebbero beneficiare
maggiormente di questo approccio

Linee GuidaConsensus Conference della EAES (Associazione
Europea di Chirurgia Endoscopica) 2006
"I pazienti con sintomi e caratteristiche suggestive di
diagnosi di appendicite Acuta dovrebbero essere sottoposti
a laparoscopia diagnostica”.
Tuttavia, in considerazione della popolazione reclutata nello
studio (soprattutto donne giovani) una formulazione che
generalizza l'utilizzo della laparoscopia esplorativa a tutti i
pazienti non è fattibile con le informazioni analizzate.
In caso di dolore addominale acuto stabile, la diagnostica
non invasiva deve essere applicata prima della
laparoscopia. Va raccomandata, invece, se le tradizionali
procedure diagnostiche non sono riuscite a produrre
risultati.

Linee GuidaConsensus Conference SAGES
(Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons) 2007
1) la tecnica di laparoscopia diagnostica è fattibile e può
essere applicata senza pericolo.
in pazienti con dolore addominale acuto non specifico come
scelta appropriata.
2) la procedura deve essere evitata nei pazienti con
instabilità emodinamica e limitata nei pazienti con grave
distensione addominale o di una chiara indicazione per
laparotomia.
3) la procedura non può essere considerata che nei pazienti
in cui la diagnosi non è chiara
dopo un esame clinico e gli esami di imaging

Linee GuidaCochrane Review 2010
Una revisione Cochrane è stata pubblicata nel 2010.
L'obiettivo principale era quello di confrontare l’efficacia
della laparoscopia diagnostica e vs la chirurgia a cielo
aperto nei pazienti con sintomi e segni di appendicite acuta.
Gli studi sono stati separati a seconda se indirizzati a
pazienti 'selezionati' o a
‘giovani donne in età fertile’.
Nel caso di giovani donne i dati sembrano sostenere che la
laparoscopia diagnostica sia l’ideale.
Negli altri casi i dati non sono ancora del tutto sufficienti

Tecnica Chirurgica
• Le principali tecniche
chirurgiche sono:
a. Tecnica open (incisione di
McBurney).
a. Tecnica Laparoscopica
a. Laparotomia mediana

Tecnica Chirurgica
chirurgiche sono:
McBurney).
b. Tecnica Laparoscopica
c. Laparotomia mediana
• Accesso secondo McBurney
• L’Incisione cutanea è localizzata
nel punto di MacBurney, vale a
dire all’unione del terzo esterno
con i due terzi interni della linea
che unisce l’ombelico alla spina
iliaca antero-superiore; essa è
classicamente verticale obliqua

Tecnica Chirurgica
chirurgiche sono:
McBurney).
• Accesso Laparoscopico
• Consiste nell’inserimento di tracart
(da un minimo di 1 ad un max di 3)
per l’ingresso dell’ottica e degli
strumenti operatori.

Tecnica Chirurgica
chirurgiche sono:
McBurney).
• Laparotomia Mediana
• Consiste in una incisione lungo la
linea alba.

Studio retrospettivo
• Con questo studio retrospettivo mettiamo
a confronto i risultati (intesi come durata
della degenza) degli interventi di
appendicectomia:
a.laparoscopica,
b.Laparotomica Mc Burney
c.laparotomica mediana

suddivise per:
Appendiciti acute “semplici”
Appendiciti acute “complicate” (da ascesso
appendicolare o peritonite generalizzata).

• Il nostro campione consiste in 408 pazienti (208 maschi
e 200 femmine) operati tra il 2007 ed il 2009 in un
ospedale dell’Ile de France:

• Il nostro campione consiste in 408 pazienti (208 maschi
e 200 femmine):

• Al fine di trarre le nostre conclusioni (e far corrispondere i dati estratti
dai codici diagnostici ai codici di intervento), abbiamo diviso le 3
tipologie di appendicite in:
• semplici (appendicite acuta)
• complicate (appendicite acuta con ascesso o con peritonite
generalizzata).

• Risultati per tipologia:

Conclusioni
Dallo studio retrospettivo presentato si può concludere
che:
• Si rileva una durata di ospedalizzazione inferiore nel gruppo di
pazienti affetti da appendicite “semplice” operati in laparoscopia.
• Si rileva, altresì, una durata di ospedalizzazione inferiore nel caso dei
pazienti affetti da appendicite “complicata” operati in laparotomia
(rispetto alle altre 2 tecniche).

Conclusioni
che:
• Per le appendiciti semplici: la laparoscopia e sovrapponibile
all’incisione di McBurney in termini di durata di ospedalizzazione
(gruppo eterogeneo per sesso ed età).

Conclusioni
che:
• Per le appendiciti complicate la graduatoria (in termini di durata
minima di ospedalizzazione) è la seguente:
1 Laparotomia
2 Laparoscopia
3 Mc Burney

Conclusioni
che:
• Nel caso degli ascessi appendicolari la classifica (come durata minima
di ospedalizzazione) è la seguente:
1 Laparotomia
2 Mc Burney
3 Laparoscopia

Conclusioni
che:
• Nel caso delle peritoniti generalizzate la classifica (come durata
minima di ospedalizzazione) è la seguente:
1 Laparotomia
2 Laparoscopia
3 Mc Burney

Dalla Letteratura
Dalla letteratura è possibile affermare che la laparoscopia
nelle appendicectomie può portare ad una minore
lunghezza della degenza ospedaliera e possiamo avere
un minor rischio di infezioni delle incisioni chirurgiche
rispetto all’appendicectomia open.

Dalla Letteratura
• L’appendicectomia laparoscopica è sicura ed associata
ad una minore morbilità, mortalità e la degenza
ospedaliera è più breve sia nei casi di appendicite acuta
perforata che non perforata. Inoltre, nei casi di
perforazione, l’ appendicectomia laparoscopica ha avuto
un vantaggio rispetto all’open sulle spese ospedaliere.
L’Appendicectomia laparoscopica dovrebbe essere
considerata la procedura di scelta per appendicite
perforata e non perforata negli adulti.

Dalla Letteratura
• Gli argomenti principalmente riconosciuti in
letteratura a favore della Laparoscopia sono:
• Vantaggio estetico;
• La diminuzione del dolore e della morbilità parietale;
• La riduzione della durata della degenza e
dell’invalidità;
• La possibilità di correggere una diagnostica errata,
soprattutto nella donna;
• L’obesità.

Dalla Letteratura
• Gli argomenti principalmente riconosciuti in
letteratura a favore della laparotomia sono:
• Una più facile riproducibilità;
• Una durata media d’intervento più corta;
• Una frequenza minore di ascessi intraaddominali
post-operatori;
• Un costo ospedaliero indiscutibilmente più basso.

Grazie
Ringraziamenti
Professore Vincenzo Minutolo (Relatore)
Direttore della Scuola di Chirurgia dell’apparato digerente ed endoscopia
digestiva chirurgica
Universita’ degli Studi di Catania
Dott. Antonio Valenti (Co-relatore)
Chef de Clinique
Hopitaux de Paris
Ing. Dalal Fadir
Responsabile dell’analisi statistica
Paris

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