ipertensione polmonare: classificazione e linee guida

1. Ipertensione polmonare: Classificazione e Linee Guida Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011 Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

2. Novità, messaggi importanti, lacune delle LG 2009. Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011

3. Definizione di Ipertensione Polmonare.

4. Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? Dobbiamo evitare di prendere decisioni cliniche sulla base di valutazioni di IP da sforzo, perché non sappiamo ancora come definire l’IP da sforzo.

5. Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce. Dobbiamo (adesso) fare ricerca, per poter (in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per prendere decisioni cliniche.

8. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.

10. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) .

11. cardiologo Pneumologo/radiologo medico nucleare

12. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) . La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).

14. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) . La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP

16. Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1 proliferazione intimale fibrosi avventiziale ipertrofia della media Normale IAP lesioni plessiformi

19. In una condizione complessa come l’IP, è importante una corretta diagnosi eziologica perchè ad eziologie diverse corrispondono terapie diverse.

20. Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> … … alla diagnosi eziologica (IAP) IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP

21. - La diagnosi differenziale dell’IP è un processo multidisciplinare che coinvolge cardiologo (eco, cateterismo dx), pneumologo, radiologo (angioTC, HRTC), reumatologo, epatologo, medico nucleare, ev. infettivologo, ematologo, cardiochirurgo.

25. Facile differenziare IP pre-capillare da IP post-capillare (cut-off PCWP: 15 mmHg)? Critico il posizionamento dello “zero” di riferimento. Nella malattia veno-occlusiva la PCWP può essere normale (oppure essere aumentata solo in alcuni lobi polmonari). Il cateterismo cardiaco dx nell’IP

26. Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries. Weed HG, Chest 1991; 100: 1138 La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.

27. Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries. Weed HG, Chest 1991; 100: 1138

28. Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> … … alla diagnosi eziologica (IAP) IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare, il che rende difficile la diagnosi.

30. Gene ENG Gene ACVRL1 HHT è malattia genetica autosomica dominante

32. Dal 1996 centro di riferimento per la diagnosi ed il trattamento dell’ HHT Sino ad oggi 380 pazienti affetti da HHT ricoverati 252 sottoposti a trattamento chirurgico per epistassi L’esperienza del centro di Pavia F. Pagella, E. Matti, G. Giourgos, F. Chu, M. Caputo Clinica ORL Fondazione Policlinico S Matteo

41. 1. Clonal proliferation of hematopoietic stem cell (mutational events like JAK2V617F) Current Biological Pradigm of MMM 3. CD34+ hemopoietic stem cells constitutionally migrate from bone marrow to blood and to extramedullary organs 2. Clonal cells (CD34+, megakaryocytes, monocytes) excessively produce hematopoietic, fibrogenic and angiogenic growth factors

42. Thrombocytosis Secretion of vasoactive cytokines Circulating TPO levels PDGF secretion Smooth muscle cells hyperplasia Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis

43. Non-hepatosplenic extramedullary hematopoiesis Pulmonary myeloid infiltration Growth factors and cytokine secretion Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis

44. Circulating megakaryocytes Megakaryocyte embolism Pulmonary capillary obstruction Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis

45. Enhanced angiogenesis High serum VEGF levels, low number of circulating EPCs Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis

46. Si stima che la prevalenza sia 0.1/0.2 casi per milione di abitanti

47. Pz con PVOD possono facilmente essere confusi con pz IAPI

48. Pulmonary Hypertension: CT of the Chest in Pulmonary Venoocclusive Disease A Resten et al AJR 2004; 183: 65-70 Fig. 4. — Transverse high-resolution CT scan obtained in 23-year-old woman with severe pulmonary hypertension reveals septal lines, thickened interlobular septa (polygonal pattern) ( arrowheads ) with basal predominance. Poorly defined centrilobular nodular opacities are also noted. At postmortem examination, pulmonary venoocclusive disease was diagnosed. Fig. 3. — High-resolution CT scan obtained in 32-year-old man with severe pulmonary hypertension shows central panlobular distribution of ground-glass opacities ( stars ) with relatively well-defined borders, mimicking chronic postembolic disease. At postmortem examination, primary pulmonary hypertension was diagnosed.

49. Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare; il che rende necessario il supporto di un centro di riferimento. Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011

51. Terapia dell’Ipertensione Polmonare.

53. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Relative risk reduction = 47% p=0.0114

54. Linee Guida Europee 2009 Intervenire precocemente.

55. Chirurghi Internisti MMG Cardiologi Pneumologi Angiologi FU ambulatoriale Pz sopravvissuti ad Embolia Polmonare: Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.

56. Da embolia ad ipertensione polmonare

57. Linee Guida Europee 2009 Il razionale biologico all’uso dei diversi farmaci è lo stesso.

58. Linee Guida Europee 2009 La scelta del farmaco (ETRA, PDE5-i o prostanoide) dipende dalla severità della malattia (meno avanzata: terapia orale, avanzata: terapia parenterale).

59. Linee Guida Europee 2009 L’aggressività della terapia andrebbe modulata in funzione della prognosi, non dei sintomi. Non è facile però definire la prognosi della malattia.

61. Linee Guida Europee 2009. Follow-up e terapia

62. Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA III or IV Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals 6-MWD >380 m, peak VO 2 >10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Addition of inhaled iloprost Transition from inhaled to intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Treatment continued Treatment continued Treatment continued Hoeper MM , et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.