Fractura Epicondilo Medial en Niños
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Fractura Epicondilo Medial en Niños: Evidencia
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Fractura Epicondilo Medial en Niños
- 1. Fractura Epicóndilo Medial Camila Azócar Sanhueza Traumatología Infantil Junio 2014
- 2. Generalidades • Lesión frecuente en pediatría – 11 – 20% de las fracturas del codo – 60% de los casos asociados a luxación • Epidemiología – Más frecuente en hombres 75% – Edad Adolescentes • 9 – 14 años peak: 11 – 12 años
- 3. Anatomía • Núcleos de osificación
- 4. Anatomía • Ligamento colateral ulnar
- 5. Mecanismo de Lesión • Tres mecanismos: – Indirecto Avulsión por musculatura flexopronadora • Caída con en extensión de muñeca, codo extendido asociado a valgo – Trauma directo – Mecanismo combinado asociado a luxación • Más frecuentemente posterolateral • Fragmento intraarticular 15 – 35%
- 7. Clínica • Aumento de volumen • Dolor a la palpación • Crépito • Dolor a la movilización • Bloqueo articular – Extensión Fragmento intraarticular • Luxación de codo
- 8. Clínica • Estabilidad medial!! – Valgo forzado – Test valgo por gravedad • Examen neurovascular – Déficit N. Ulnar 10 – 15%1 • Piel Exposición
- 9. Imágenes • Rx AP – L – Oblucuas • Como medir el desplazamiento? Controversial – Baja concordancia interobservador (Pappas et al.) • Discrepancia >2mm 54% AP, 87% L, 64% O. – Mayor en Rx AP – Edmonds en al. Hasta 1cm de discrepancia entre Rx AP y CT • CT no de rutina
- 11. Tratamiento • Manejo ortopedico – Yeso braquiopalmar – 4 semanas – Codo en 90º de flexión
- 12. Tratamiento • Manejo quirúrgico • Movilización precoz • Técnicas – Agujas de Kirschner – Tornillo canulado • Epifisiodesis en >12 años – Escisión del epicóndilo + sutura de partes blandas al periostio
- 13. Técnica quirúrgica • Apordaje posteromedial • Recomendaciones para la reducción – Flexión muñeca – Supinación – Flexión codo – Vendaje • Liberación del ulnar: no de rutina • Movilizacón a las 2 semanas
- 15. Tratamiento • Indicación quirúrgica absoluta – Fracturas expuestas – Fragmento intraarticular – Imposibilidad de reducción
- 16. Tratamiento • Indicación quirúrgica relativa – Alteración neurologica N. Ulnar – Inestablidad en valgo – Alta demanda física Deportistas alto rendimiento – Desplazamiento?? • 2mm 15mm
- 17. Evidencia • Anatomía • Resultados a corto plazo • Resultados a largo plazo
- 18. Anatomía • Ligamento colateral ulnar • 90 niños con RM – Promedio edad 12,8 años
- 19. Anatomía • Inserción en el epicóndilo medial – Medial a la físis (B) promedio 3 mm – Sin diferencia estadística según edad ni según sexo
- 20. Anatomía • Ligamento colateral ulnar • 44 RM niños asintomáticos – Promedio 12,5 años, 65% hombres
- 21. Anatomía • 3,1mm medial a la físis en el epicóndilo medial – Sin diferencia estadística según edad ni según sexo – Tendencia a mayor distancia en hombres
- 22. Anatomía • Ligamento colateral ulnar (porción anterior) – Estabilizador primario frente al valgo – Unido al fragmento fracturado Restauración de la anatomía
- 23. Tratamiento • JAAOS 2012 • Fracturas expuestas • Luxación de codo irreductible • Fragmento intraarticular • Desplazamiento >5mm • Actividad en valgo
- 25. • Indicación quirúrgica – Fx expuesta – Inestabilidad en valgo – Fragmento intraarticular – Sintomatología N. Ulnar • Técnica – Niños AK – Adolescentes Tornillo
- 26. • Outcomes a largo plazo entre manejo ortopédico versus quirúrgico? • Diferencias en la tasa de consolidación ósea? Si es asi, importa? • Importa el desplazamiento y la inestabilidad en valgo en la toma de decisión?
- 27. • 14 estudios 498 fracturas • Hombres > Mujeres • Promedio 11.9 años • Seguimiento 6 – 216 meses
- 28. p<0,00 1 p = 0,140OR 9,33
- 29. p = 0,412
- 31. • Seguimiento adultos • Criterios de exclusión – Desplazamiento <5mm – Fragmento intraarticular – Luxación – Lesión N. Ulnar
- 32. Resultados • 42 pacientes: 27 hombres – 15 mujeres • Edad promedio fractura 12 años (8 – 15) • Grupos – I Manejo Ortopédico • Desplazamiento 5 – 15mm (promedio 10mm) – II Reducción abierta + OTS (AK – Tornillo) + transposición N. Ulnar • Desplazamiento de 5 – 14mm (promedio 10mm) – III Resección fragmento de fractura + reinserción flexores y lig. colateral medial al periostio • Desplazamiento de 8 – 14mm (promedio 12mm)
- 33. Resultados Bueno • Asintomático • Déficit flexoextensión <10º • Maniobra de stress en valgo negativo • Atrofia <1cm del antebrazo • Fuerza de puño igual o superior a contralateral o menor en caso de ser mano no dominante hasta 3% menos • Rx sin artrosis Regular • Dolor o parestesia ocasional • Limitación funcional 11º – 30º • Test en valgo + • Atrofia del antebrazo 1 – 2cm • Fuerza de puño menor a 10% en mano dominante y menor a 20% en mano no dominante • Artrosis leve en la Rx Malos • Dolor o parestesia intermitente o contínuo • Limitación funcional >30º • Test en valgo +++ • Atrofia del antebrazo >2cm • Fuerza de puño menor al 10% y 20% según dominancia • Rx con artrosis severa
- 34. Resultados • Edad promedio 45 años (30 – 61 años) Grupo I (N=19) • 16 buenos – 3 regular • Todos: • Test en valgo negativo • Fuerza de puño normal • No union 17 • 1 deformidad en valgo 32º Grupo II (N=17) • 15 bueno – 2 regular • Todos: • Test en valgo negativo • Sin atrofia • Fuerza de puño normal • Consolidación ósea • Sin artrosis Grupo III (N=6) • 2 regular – 4 malo • Dolor constante, sensación inestabilidad • Test en valgo + y +++
- 35. Deportistas? • 20 pacientes deportistas de alto nivel – Todos volvieron a su actividad
- 36. Conclusión • Patología no infrecuente • Dg con Rx – Desplazamiento baja concordancia interobservador y con CT • Manejo controversial – Indicaciones quirúrgicas • Independiente de desplazamiento – Buenos resultados con ambas técnicas Indicaciones Quirúrgicas Fractura expuesta Luxación irreductible Fragmento intraarticular Lesión nervio ulnar Inestabilidad en valgo
- 37. Fractura Epicóndilo Medial Camila Azócar Sanhueza Traumatología Infantil Junio 2014
- 40. Resultados • Outcomes funcionales – 8 estudios • Buenos y excelentes: – Desviación axial <9º - 6º – Déficit flexoextension < 19º - 15º - 10º – Mínima perdida de fuerza o función – Sin dolor, osteoartritis – Sin inestabilidad en valgo – Sin sintomatología ulnar • Elbow Assessment Score of the Japanese Orthopedic Association (0 – 100) • Mayo Clinic Score
Notas do Editor
- Hay reportes entre los 5 y los 17 años
- El epicondilo medial no contribuye al crecimiento axial de la extremidad (sería una apofisis, no una epifisis) Es el ultimo en cerrar la fisis entre los 15 y 20 años (13 años en mujeres) Es el origen del grupo muscular flexopronadores: FCR, FCU, FDS, PL, PT Recordar paso del nervio ulnar
- Su inserción a nivel del condilo la vamos a discutir cuando hablemos del tratamiento
- Posterior lateral posteromedial
- Crónicas en “little league elbow syndrome” pitchers de baseball
- Reviewers disagreed with each other an average of 54%, 87%, and 64% on AP, lateral, and oblique views, respectively.
- El ligamento colateral medial se origina desde la porción más inferior del epicondilo medial. Consta de una porcion anterior, posterior y transversa donde la porción anterior es la que da mayor estabilidad en valgo entre los 20 y los 120ª (el posterior da estabilidad en flexion). Esta se origina en el epicondilo medial y se inserta en la coronoides a nivel del tuberculo sublime El estudio nace por la necesidad de la reconstruccion anatomica luego de una lesion de lig en atletas dado que hubo un estudio que demostro que solo el 42% de lo adolescentes deportistas con manejo ortopedico volvian a su actividad previa. Ademas antiguamente se describia que el ligamento podria verse elongado frente a una fractura de epicondilo medial o acortado en la recuperacion de eesta, ambos comprometiendo la estabilidad en valgo del codo.
- Distancia entre la apofisis y el punto de origen y la distancia entre un punto de referencia y el punto medio de origen para la distancia proximo-distal Ubicación 3mm medial, mide 4mm de ancho
- El tema es que aunque la union sea de tipo fibrsa y no una consolidación osea, los paciente igual no tienen dolor y tiene funcion completa sin inestabilidad
- Resultados OR no unión 9.33 Sin diferencia estadística en dolor ni sintomatología ulnar
- Con respecto a funcion, describen los trabajos pero no hace una comparacion entre ambos tratameintos por lo que no se puede concluir mucho sobre eso