Dokumen ini berisi daftar periksa untuk menilai kriteria kebersihan dan ketertiban di kantor dan area produksi menggunakan skala nilai dari sangat baik hingga sangat buruk. Terdapat empat belas item penilaian untuk kantor dan lima belas item untuk area produksi luar kantor. Auditor akan memberikan skor untuk setiap item berdasarkan kriteria evaluasi yang ditetapkan.

1. STANDART PENILAIAN
AUDIT 5R
No. Dok : FS 14/5RK3/001
Revisi : 00
Tanggal : Agustus 2014
Lampiran 1
DAFTAR PERIKSA 5R (R1)
Penilaian Inspeksi menggunakan standart penilaian interval, dengan kategori :
KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI
Sangat Baik SB 80 – 100
Baik BA 60 – 79
Sedang S 40 – 59
Buruk BU 20 – 39
Sangat Buruk SB 0 – 19
Sektor/Area Tanggal
Auditor Nilai
KANTOR
No ITEM Kriteria Evaluasi SB BA S BU SB
1 LANTAI Lantai dalam keadaan bersih
2 Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang
3 RUANGAN Tembok bersih dari dari kotoran / bercik-bercik
4 Langit-langit bersih dari kotoran
5 Tidak ada kabel berserakan
6 Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan
7 Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman
8 ALAT TULIS Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya
9 Peletakannya sudah aman dari area sekitar
10 DOKUMEN
DAN ALMARI
Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan
ringkas
11 Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
aman untuk meletakkan barang.
12 Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas
13 ALAT
KESELAMATA
N DAN
KEBERSIHAN
Sudah ditempatkan di tempat yang jelas
14 Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika
memerlukan dengan cepat.
JUMLAH TIAP KOLOM
TOTAL JUMLAH
RATA-RATA

2. STANDART PENILAIAN
AUDIT 5R
No. Dok : FS 14/5RK3/001
Revisi : 00
Tanggal : Agustus 2014
PRODUKSI (LUAR KANTOR)
15 LINGKUNGAN
KERJA
Barang tak berguna sudah disingkirkan semua
16 Semua barang diketahui statusnya
17 Tidak ada tempat-tempat yang bersembunyi lagi
18 Lantai dalam keadaan bersih
19 Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang
20 Tembok bersih dari kotoran / bercik-bercik
21 Langit-langit bersih dari kotoran
22 Tidak ada kabel berserakan
23 Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman
24 Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan
JUMLAH TIAP KOLOM
TOTAL JUMLAH
RATA-RATA