Noha a HIV-fertőzés ellen máig nincsen hatékony védőoltás, és végleges gyógyulás sem érhető el a fertőzötteknél, a vírus elleni fegyvertárunk évről évre bővül. Nemcsak a fertőzöttek életét tudjuk megmenteni, hanem a vírus továbbterjedését is egyre több féle módon akadályozhatjuk. Az előadásban sorra vesszük ezeket a fegyvereket és módokat, és -- matematikai modellekre is támaszkodva, de szigorúan egyenletek nélkül -- megvizsgáljuk, vajon (csupán) a jelenlegi eszközeink szélesebb körű alkalmazásával visszaszorítható lenne-e a járvány.
BpSM 2013.11. - Kocsis Zsuzsa: DNS hibajavítás, rák és RecQ helikázok
BpSM 2013.10. - Müller Viktor: Megállíthatnánk-e a HIV-járványt, ha igazán akarnánk?
1. Megállíthatnánk-e a HIV-járványt,
ha igazán akarnánk?
Müller Viktor
MTA-ELTE Elméleti Biológiai és Evolúciós Ökológiai Kutatócsoport
http://ramet.elte.hu/~viktor
2. Dióhéjban a vírusról
Eredete:
Afrika: 1900 körül
járvány kezdete: ~1965
„kirajzás”: ~1970.
Jelenlegi helyzet:
~34 millió fertőzött
évi ~1,7 millió áldozat
kezelhető, de nem gyógyítható.
6. Előzmények
A hatékony anti-retrovirális terápia (ART)
jelentősen és tartósan csökkenti a vírusszintet.
1996-99.
Az átadódás esélye nagy mértékben függ a
vírusszinttől.
Quinn et al. NEJM 2000: Uganda, 415 pár, 30 hónap, 90 SC
8. Megakadályozhatja-e a kezelés az átvitelt?
Castilla et al JAIDS 2005: 393 pár (Sp.), 8.6%
vs. 0 átvitel; pre/post HAART: 80%
A „Svájci Nyilatkozat”, 2008.
Hatékony ART (6+ hónap, nem detektálható VL, aktív
kezelés) alatt nem történik szexuális átvitel.
9. Mi lesz a hatás a járvány szintjén?
A számítógépes modellezés segíthet.
Velasco-Hernandez et al. Lancet Infect Dis
2002: A San Francisco-i járvány 50-100 év
alatt legyőzhető.
Granich et al. Lancet 2009: dél-afrikai
esettanulmány; univerzális “test-and-treat”
stratégiával néhány évtized alatt
visszaszorítható a járvány.
10.
11. Tényleg működik?
HPTN (HIV Prevention Trials Network) 52:
Cohen et al. NEJM 2011.
4 kontinens, 9 ország, 1763 pár.
CD4: 350-550.
1:1 randomizálás: azonnali vs. késleltetett ART.
27/1 kapcsolt átvitel: 96%-os ART védelem!
Science magazin: a 2011-es év tudományos áttörése.
12. Tényleg működik?
Baggaley et al. Epidem 2013 (jan): systematic
review és metaanalízis
9 (50) vizsgálat
3,6 (no ART) vs 0,2 (ART) átvitel per 100 person-years
91%-os ART védelem (per partner incidencia)
13. Tényleg működik?
Loutfy et al. PLoS One 2013 (feb): még egy
systematic review:
Ahol ellenőrizték a VL kontrollt, ott egyáltalán nem
volt átvitel.
15. Das et al. PLoS ONE 2010
San Francisco, 2004-2008, 12512 páciens
Community virus load (CVL): a páciensek
legutolsó értékeinek átlaga az adott évben
24. HPTN 071
Klaszter-randomizált próba
Zambia és dél-Afrika
1,2 millió páciens!!!
3 csoport:
univerzális szűrés, azonnali ART
univerzális szűrés, ART a jelenlegi ajánlás szerint
„standard of care” (kontroll csoport)
6 év
Kimenetek:
incidencia
community virus load
kockázatos viselkedés
stb.
25. Mit hoz a jövő?
Eaton et al., PLoS Med 2012
12 modell összehasonlítása.
A dél-afrikai helyzetre alkalmazva.
Hogyan változik az incidencia különböző ART
lefedettség és kritériumok esetén?
Szimulációs és matematikai modellek.
Kiemelt forgatókönyv: 2012-től ART CD4 350 alatt,
80% rászorult kezelt, 85% retenció.
26.
27. A modellek eredményei
Már rövid távon (2012-20) jelentősen (~40%)
csökken az incidencia.
De: ezzel a kezelési szinttel hosszú távon sem
állítható meg a járvány.
„Ideális forgatókönyv”: 95%-os univerzális
kezelés és retenció: 2050-ig 3 modell jósolt
<0,1% incidenciát.
„Költséghatékonyság”: majdnem 100%
lefedettség esetén fordul meg a mérleg.
29. További „fegyverek” a HIV ellen
PrEP (pre-exposure prophylaxis): a fertőzésnek
kitett, HIV-negatív személyek ART kezelése
ingadozó hatékonyság
adherencia-monitorozás mellett rövid távon akár 100%
magas rizikójú csoportokban költséghatékony lehet
Mikrobicid gél: 39% (CAPRISA)
További nemi betegségek visszaszorítása
Erősen növelik a HIV átadódását!
Körülmetélés: 50-60% (nő -> férfi)
Bophelo Pele projekt: cc: 12->53% -> 19% populáció
szinten.
Megelőzés/felvilágosítás/óvszerhasználat
30. Összegzés
Nem esélytelen, hogy a már rendelkezésre álló
eszközök együttes és erőteljes alkalmazásával
visszaszorítható legyen a járvány.
Eradikáció?
nincs állati „rezervoár”
D−E show incidence of ART—ie, the rate at which people start ART— and the proportion of people receiving ART.
Using data from a population cohort of over 101,000 individuals in rural KwaZulu-Natal, South Africa, we measured changes in adult life expectancy for 2000–2011. In 2003, the year before ART became available in the public-sector health system, adult life expectancy was 49.2 years; by 2011, adult life expectancy had increased to 60.5 years—an 11.3-year gain.
Francois Dabis, CROI 2013.
Granich et al a magas akut rátával nem számolt, és ez lényeges különbségekhez vezet. Az átadódások akár harmada is a fertőződés utáni első fél évben történik: ezt még éves teszteléssel sem fogja meg időben az intenzív szűrés. Lásd: Kretschmar, PNAS 2013.
PrEP, adherencia: Haberer, PLoS Med 2013; költséghatékonyság: Gomez, PLoS Med 2013 (modellező cikk). Körülmetélés: Auvert, PLoS Med 2013.