Revision del tema ''Hepatitis Alcoholica'' en el Hospital General de Durango, Dgo, con enfasis en puntuaciones pronosticas y tratamiento, asi como revision de conceptos actuales.

1. MIP Omar Almeida Borjón
HOSPITAL GENERAL 450 DURANGO
MEDICINA INTERNA

2. Definición
La hepatitis alcohólica es un síndrome de lesión inflamatoria y
progresiva del hígado asociada a un consumo de alcohol
excesivo y de larga evolución
Casanova J, Bataller R. Alcoholic hepatitis: Prognosis and treatment. Gastroenterol
Hepatol. 2014 Apr. 37(4):262-8.

3. Metabolismo del Alcohol

4. El hígado es responsable de
la eliminación del 75% de
alcohol ingerido
La capacidad de
metabolizar el alcohol es
entre 120 y 150 mg/kg/d
(200-240 g/dia para 70 kg)
Los productos finales del
metabolismo del alcohol es
el CO2 y H2O

5. Mecanismos de lesión hepática inducida por
alcohol

6. Permeabilidad intestinal
Translocación de LPS
Consumo crónico de
alcohol
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

7. Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

8. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina
interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw-Hill; 2012.

9. Apurva Yeluru, Jennifer A. Cuthbert, Lisa Casey, and Mack C. Mitchell.
Alcoholic Hepatitis: Risk Factors, Pathogenesis, and Approach to
Treatment. Alcohol Clin Exp Res, Vol 40, No 2, 2016: pp 246–255

10. Epidemiología y Presentación Clínica

11. • Ocurre posterior a décadas de consumo excesivo de alcohol
(100g por día).
• Edad típica de 40-60 años.
• Mas prevalente en varones
• El tipo de alcohol no influye en el riesgo de HA
• Incidencia desconocida
• Prevalencia de 20% en una cohorte de n=1604 con
alcoholismo + que se sometieron a biopsia.
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

12. Ictericia de
aparición súbita
Fiebre Ascitis
Perdida muscular
proximal
Encefalopatía Higado agrandado
y doloroso
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

13. Recomendaciones de la asociación americana para el estudio de
enfermedades hepáticas (AASLD) para diagnostico Y tamizaje de enfermedad
hepática alcohólica.
• Después del interrogatorio orientado al consumo de alcohol del paciente, si aun se sospecha
exceso de consumo, tamizar para abuso de alcohol usando un cuestionario estructurado como el
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test.
• Si la historia del paciente o el tamizaje es positivo para abuso de alcohol, usar pruebas de
laboratorio para verificar el dx y descartar otras consideraciones.
• Si la enfermedad hepática alcohólica esta presente, examinar al paciente para evidenciar otro
daño a un órgano relacionado al alcohol.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.

14. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

15. Estudios de laboratorio
• AST>ALT (No >300 UI/ml)
• Leucocitos
• Neutrófilos
• Bilirrubina total
• INR
• Creatinina
• Pruebas de tamizaje
ELEVADOS
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

16. Proteína C Reactiva
Estudios indican que la proteína C reactiva (PCR) es un
marcador eficaz de hepatitis alcohólica (Sens 41%, Esp 99%,
valor predictivo positivo de 98%, valor predictivo negativo de
88%).
Vanbiervliet G, Le Breton F, Rosenthal-Allieri MA, et al. Serum C-reactive protein: a non-
invasive marker of alcoholic hepatitis. Scand J Gastroenterol. 2006 Dec. 41(12):1473-9.

17. Ultrasonografía
Las características que sugieren
hipertensión portal coexistente y/o
cirrosis incluyen la presencia de
varices, esplenomegalia y ascitis.
En px con hepatitis alcohólica, el
hígado se muestra agrandado y
difusamente hiperecoico.
Es el método de imagen de elección por ser el mas eficaz,
barato y disponible.

18. Biopsia
La guía del 2010 de la AASLD para la enfermedad hepática
alcohólica recomienda considerar biopsia en:
1. Diagnostico razonablemente incierto
2. Pacientes que serán sometidos a tratamiento medico por
hepatitis alcohólica severa.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.

19. Patología
Hepatocitos
balonados
Cuerpos de
Mallory
Inclusiones
lipidicas
Fibrosis
intrasinusoidal
Fibrosis
perivenular y
periportal
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Esteatohepatitis no alcoholica
• Hepatitis viral crónica o aguda
• Lesion hepatica asociada a fármacos
• Enfermedad de Wilson
• Hepatitis autoimmune
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina
• Absceso hepático
• Colangitis ascendente
• Decompensación asociada a carcinoma hepatocelular

21. Índice de Maddrey
Un estudio demostró que los pacientes con un Maddrey > o
igual a 32 quienes eran tratados con corticoesteroides
tuvieron una tasa de supervivencia a los 84 días de 59%
comparado con el 38% de los que no recibieron tratamiento.
[4.6 x (TP – TP control)] + Bilirrubina sérica
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.

22. Puntuación MELD (Model for End Stage Liver
Disease)
• Basado en una escala numérica con tres variables:
Bilirrubina, creatinina sérica e INR.
• Multiples estudios retrospectivos han demostrado su
utilidad para predecir mortalidad a los 30 y 90 dias en
pacientes con HA.
• En un estudio retrospectivo de 202 pacientes con HA se
encontró que MELD era un modelo pronostico superior
incluso al Child Pugh Turcotte
• Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology. 2005
Feb. 41(2):353-8.
• Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu KQ. MELD score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or
discriminant function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol. 2005 May. 42:700-6.

23. Puntuación de Glasgow
• La puntuación de Glasgow es uno de los predictores de resultados mas recientes para pacientes con HA.
• La eficacia de la puntuación de Glasgow, la cual fue validad en 195 pacientes con HA, fue de 81% para
predecir resultados a 28vo dia (Mas eficaz para identificar pacientes en riesgo alto de muerte en ausencia
de tx y asi seleccionarlos para obtener el máximo beneficio de los corticoesteroides).
Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and
derivation and validation of the Glascow alcoholic hepatitis score. Gut. 2005 Aug. 54:14-5.
Variables de la
Puntuación de Glasgow
EDAD
BILIRRUBINA SERICA
BUN
TP
LEUCOCITOS

24. Puntuación de Lille
• Basado en los datos antes del tratamiento mas la respuesta
de los valores séricos de bilirrubina a los 7 días de la terapia
con esteroides.
• Es usado para determinar cual corticoesteroide puede ser
discontinuado a causa de la falta de respuesta.
• Se demostró que px con un Lille >0.45 tienen una tasa de
supervivencia a los 6 meses de 25%, y <0.45 tienen una
supervivencia de 85%.
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

25. A
B
I
C
GE
ILLIRRUBIN
NR
REATININE
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 90 DIAS DE ACUERDO A ESCALA
ABIC
CLASE A (ABIC <6.71) CLASE B (ABIC 6.71-
8.99)
CLASE C (ABIC >9.0
87% 50% 19%
Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, Miquel R, Colmenero J, Bellot P, García-Pagán JC, Fernández R, Moreno M, Bañares R,Arroyo V, Caballería
J, Ginès P, Bataller R. Liver Unit, Institut Clínic Malalties Digestives i Metabòliques, Hospital Clinic, and Centro de Investigación Biomédica Esther
Koplowitz, Barcelona, Catalonia, Spain. Am J Gastroenterol. 2008 Nov;103(11):2747-56. Epub 2008 Aug 21.

26. COMPLICACIONES
Hemorragia
variceal
Encefalopatía
Hepática
Coagulopatía y
trombocitopenia
Ascitis PBE Sobrecarga de
Hierro

27. Tratamiento

28. Abstinencia Del Alcohol
• La abstinencia inmediata y de por vida del alcohol es
esencial para evitar la progresión de la HA.
• No hay estudios que validen la eficacia de medicamentos
que reduzcan el deseo de consumir alcohol.
• Se ha reportado en un pequeño estudio, que el Baclofeno
promueve la abstinencia al corto plazo en un grupo de
pacientes alcohólicos activos con cirrosis.
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

29. Dieta y Soporte Nutricional
• Para pacientes con hepatitis alcohólica leve, es apropiada una dieta que contenga 100 g/dia de
proteína
• Proveer multivitamínicos y minerales suplementarios, incluyendo folatos y tiamina.
• Se puede requerir restricción de sal en pacientes con ascitis.
• La guía del 2010 de la AASLD recomienda buscar en todos los pacientes malnutrición proteínico
energética y deficiencias vitamínicas y de minerales.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.
HA CON MALNUTRICION
PROTEINICO ENERGETICA
Mortalidad 50%
HA SIN MALNUTRICION PROTEINICO
ENERGETICA
Mortalidad <10%
VS

30. Consumo oral vs hiperalimentacion enteral/parenteral
• Estudios sugieren que una mejora en el consumo proteínico-
energético puede mejorar la tasa de supervivencia en
pacientes con HA severa.
• Siempre evaluar riesgo/beneficio de la hiperalimentacion
enteral/parenteral.
• La guía del 2010 de la AASLD sugiere que pacientes con
enfermedad avanzada deben recibir terapia con nutrición
enteral agresiva.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.

31. Restricción proteica vs Consumo proteico normal
La restricción proteica es innecesaria y debe ser evitada, ya
que una dieta deficiente en proteína altera la regeneración
hepática y empeora la función hepática.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology.
2010 Jan. 51(1):307-28.

32. Corticoesteroides
Inhibe la acción de
factores de
transcripción (NF-
kB)
↓ Citoquinas
proinflamatorias
(IL-8, TNF-a)
↓Proceso
Inflamatorio
INDICACIONES
• Índice de Maddrey >32
• Ausencia de sepsis, síndrome
hepatorrenal, hepatitis B
crónica y sangrado GI.
40 mg de Prednisolona VO c/24h por 28
días.
40% de los px con HA no responde a
esteroides
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

33. Pentoxifilina
• Reduce la mortalidad a corto plazo en pacientes con HA
• Mejora condiciones para evitar el Sx hepatorrenal en un
grupo que recibió pentoxifilina vs placebo
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

34. Ensayo ‘’Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic
Hepatitis (STOPAH)’’
• Los resultados demostraron que la prednisolona redujo la mortalidad a los 28
dias en px con HA severa, meintras que el tx con pentoxifilina no lo hizo.
• Sin embargo, el beneficio de la prednisolona no se extendió mas a lla de los
28 dias
• No hay diferencia en las tasas de mortalidad a 1 año entre los dos
tratamientos.
Thursz M, Forrest E, Roderick P, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of STeroids Or
Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH): a 2 × 2 factorial randomised controlled trial. Health Technol
Assess. 2015 Dec. 19(102):1-104.

35. Terapia anti TNF-α
Se han estudiado dos fármacos anti TNF-α para pacientes con
HA: infliximab y etanercept.
• Un estudio comparó los efectos del infliximab IV + Prednisolona con Prednisolona + placebo en
px con HA severa, sin embargo el ensayo se detuvo por un significativo exceso de infecciones
severas.
• Etanercept parece aumentar la supervivencia de los px a corto plazo, sin embargo otro estudio
demostró que a los 6 meses empeoro la tasa de supervivencia a 6 meses en px con etanercept vs
placebo.
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

36. Trasplante Hepático
La hepatitis alcohólica se ha considerado como una
contraindicación absoluta para el trasplante de hígado.
Lucey Michael R. et al. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.