ankle fracture

1. Ankle Fracture
Nguyễn Văn Tiến

2. Giải phẫu
1. Xương
• Gọng chày mác được cấu tạo bởi:
• Mắt cá trong
• Mắt cá ngoài
• Trần chày

3. Giải phẫu
2. Hệ thống dây chằng
Hệ thống dây chằng bên ngoài
• DC sên mác sau
• DC gót mác
• DC Sên mác trước
Hệ thống dây chằng denta
• DC chày sên sau
• DC chày gót
• DC chày ghe
• DC chày sên trước

4. Giải phẫu
Syndesmotic
• DC chày mác trước
• DC chày mác sau
• Màng liên cốt

5. Lâm sàng
1. Bệnh sử
• Nguyên nhân chấn thương
• Cơ chế chấn thương
• Tư thế bàn chân khi bị chấn thương
2. Triệu chứng
• Nhìn: Sưng nề, bầm tím, biến dạng, phỏng nước, vết thương
hở
• Sờ: Xác định điểm đau, mạch mu, mạch chày sau
• Các tổn thương khác

6. Cận lâm sàng
Ottawa
• Chụp phim xquang cổ chân khi:
• Đau vùngA
• Hoặc đau vùng B
• Hoặc không thực hiện được 4
bước đi
• Các phim cần chụp bao gồm
• APView
• Lateral view
• Motise view

7. Đọc XQuang

8. AP
•Tibiofibular clear space : >5mm là bất
thường--> gợi ý tổn thương syndesmosis
•Tibiofibular overlap : <10mm là bất thường-
-> gợi ý tổn thương syndesmosis
•Talar tilt : > 2mm được xem như bất thường

9. Lateral view
• Gãy mắt cá sau
• Xương sên bán trật ra trước hoặc sau so với xương chày
• Di lệch và chồng ngắn của xương mác
• Các tổn thương phối hợp nếu có

10. Mortise view
•Chụp AP khi cổ chân xoay trong 10-15độ

11. Mortise view
• Các bất thường cần tìm kiếm:
• Medial joint space widening >
4mm --> gợi ý tổn thương dây
chằng denta
• Talocural angle <8 or > 15 độ ( khi
so sánh với chân đối diện)
• Ti/Fi overlap <1 mm

12. Một số phương tiện CĐHA khác
• Stress Views
• Gravity
• Manual
• CT
• Đánh giá mặt khớp
• Đánh giá tình trạng mắt cá
sau
• MRI
• Tổn thương gân và dây
chằng
• Tổn thương Syndesmotis

13. Vững hay không vững ?
Sự vững của khớp cổ chân
Khớp cổ chân được ví như 1 chiếc nhẫn. Bao gồm:
• Trân chày
• Mắt cá trong
• Mắt cá ngoài
• Dây chằng denta
• Dây chằng bên ngoài
• Syndesmotis
• Xương gót
•Tổn thương 1 trong các thành
phần trên thường còn vững
• Tổn thương >=2 sẽ mất vững

14. Vai trò của syndesmotis
• Vai trò của syndesmotis trong sự vững của khớp thể hiện rõ trên mặt
phẳng axial
• Đứt cả dây chằng chày mác trước và sau mất vững

15. • Đứt dây chăng tương đương với bong chổ bám của nó

16. 1. Tư thế
• Ngữa ( Supination) chiếm 80%,
căng mặt ngoài
• Sấp ( Pronation) chiếm 20%,
căng mặt trong
• Chấn thương sẽ khởi phát ở mặt
căng cổ chân

17. • Có 2 lực cơ bản gây nên các tổn
thương ở gãy vùng cổ chân
• Lực kéo ( Pull off): thường gây
nên gãy ngang
• Lực đẩy ( Push off): thường gây
nên gãy chéo hoặc gãy thẳng dọc
Lực gây tổn thương

18. Phân độ Lauge Hansen
Gồm 4 loại
• PER
• PA
• SA
• SER
• Tư thế cổ chân khi bị tổn
thương
• S: supination ( ngữa)
• P: pronation ( sấp)
• Hướng của lực tổn thương
• ER: external rotation ( xoay
ngoài)
• A : Adduction ( khép)

19. SA ( Ngữa khép)
• SA1: Đứt hệ thống dây chằng bên ngoài hoặc nhổ mắt cá ngoài đoạn
dưới Syndesmosis
• SA2: Gãy mắt cá trong theo hướng thẳng đứng hoặc chéo

21. SER ( Ngữa- xoay ngoài)
• SER1: Đứt d.c chày mác trước
• SER2: Gãy xương mác theo đường chéo hoặc
chéo xoắn
• SER3: Đứt d.c chày mác sau hoặc nhổ mắt cá
sau
• SER4: Đứt d.c denta hoặc nhổ mắt cá trong
gãy ngang
 SER4 có thể gây đứt dây chằng denta không trên phim

23. Supination-External Rotation
Stage 2: Stable
Standard: Closed management
Lateral Injury: classic posterosuperioranteroinferior fibula fracture
Medial Injury: Stability maintained
Kristensen Acta Orthop Scand1985

24. Supination-External Rotation
Stage 4: Unstable
Lateral Injury: classic posterosuperioranteroinferior fibula fracture
Medial Injury: medial malleolar fracture &*/or deltoid ligament injury
Standard: Surgical management *Tornetta JBJS 2000

25. SER-2 vs SER-4?
• Michelson. Clin Orthop Rel Res 2001
• DeAngelis Poster OTA 2003
• Tornetta. Poster AAOS 2004
• McConnell JBJS 2004
• Egol JBJS 2004
• Schock Presentation OTA 2006
• Zeni Presentation OTA 2006
• Park J Orthop Trauma 2006
Mục tiêu: đánh giá tổn thương dây chằng denta [mất
vững]
MEDIALTENDERNESS
MEDIALSWELLING
MEDIALECCHYMOSIS
METHOD:
STRESS VIEWS- GRAVITY OR MANUAL

26. versus
Schock et al. JBJS 89B: 1055-59, 2007.

28. Strees test
• Có nên chỉ định mổ khi strees test +
• Kenneth tiến hành nghiên cứu trên 21 BN có Strees test
+
• Chụp MRI cho tất cả các bệnh nhân đó
• 19 BN chỉ bị tổn thương 1 phần dây chằng denta sâu
bảo tồn
• 2 bệnh nhân tổn thương hoàn toàn dây chằng denta
sâu phẫu thuật
• Tất cả 21 bênh nhân sau điều trị đều cho kết quả tốt
OTAAnnual Meeting. Foot & Ankle Section. Paper #24, 2006.

29. PA ( Sấp- Khép)
• PA1: Gãy ngang mắt cá trong ( dưới
syndesmosis) hoặc đứt dây chằng denta
• PA2: Đứt dây chằng chày mác trước
• PA3: Gãy mắt cá ngoài( gãy chéo )

31. PER ( sấp- xoay ngoài)
• PER1: Gãy ngang mắt cá trong or
đứt dây chằng bên trong
• PER2: Đứt d.c syndesmosis trước
• PER3:  rách màng interosseous (
màng liên cốt) lan lên trên gây
gãy xương mác trên cao
• PER4: Vỡ mắt cá sau

33. PHÂN LOẠI WEBER
Weber A=SA

34. Weber B= SER

35. Weber C= PER or PA

36. Phân độ Weber và Lauge Hansen giản lược

37. Tổng kết
• MẤT VỮNG Ở:
• WEBERA
• WEBER B
• WEBER C
G.Đ 2
G.Đ 3-4
G.Đ 3-4

38. Phân loại AO

39. Phân loại AO

40. Phân loại AO

41. Đọc Xquang theo xương mác

43. Một số ví dụ

48. Điều trị
Tình trạng
mô mềm
Sự di
lệch và
độ vững
Tình trạng
chung của
bệnh nhân

49. Mục tiêu
• Đảm bảo sự liền xương
• Đảm bảo sự hoạt động và chức năng bình thường cho khớp cổ
chân mà không gây đau

50. Điều trị
• Chỉ định điều trị bảo tồn
• Gãy không di lệch
• Gãy vững
• Bênh có các bệnh lý CCĐ
phẫu thuật
• Chỉ định mổ
• Gãy không vững
• Mặt khớp cập kênh
• Nắn kín thất bại

51. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật
• Carrage và cộng sự 1991 thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau mổ
1991
• Mổ > 24h 44%
• Mổ <24h 5.3%
• Nếu tình trạng phần mềm không tốt, có thể trì hoãn 7-10 ngày
• Mổ sau 2 tuần thường cho kết quả xấu

52. Garo hay không garo
Maffulli et al 1993
Tq Number
of
patients
Op time Possible
infection
Frank
infection
Yes 40 41 +/- 9 11 3
No 40 53 +/- 12 4 0

53. Các nguyên tắc KHX
• Mắt cá ngoài
• Mắt cá trong
• Mắt cá sau
• Đánh giá độ vững khớp chày mác dưới
• Cố định khớp chày mác nếu kiểm tra trong mổ mất vững

54. Gãy mắt cá ngoài
• Nắn hoàn hảo
• Chiều dài
• Xoay
• Gọng chày mác
• Cố định
• Lag screw và nẹp trung hòa
• Nẹp bắc cầu
• Vít ngang gọng chày mác
• Lag screw

55. Vít lag screw
• Tornetta và Creevy KHX mác bằng lag screw cho 47 BN<50 tuổi
• Tất cả BN đều liễn xương tốt và không gây biến chừng về phần mềm
• Chỉ có 1 BN: đau mặt ngoài cổ chân
• McKenna at el
Lag screw Lag screw và nẹp trung hòa
Mất kết quả nắn 0 ca 0 ca
Nhiễm trùng vết mổ 0 ca 3 ca
Lồi lên của dụng cụ 125 50 %
AOFAS scores at a mean of
12 months
Tương đồng Tương đồng

56. Vít lag screw
• Gãy xương mác đơn giản kiểu chéo
• Còn đủ chổ để bắt được 2 vít
• Chất lượng xương tốt

57. Nẹp chống trượt
• Gãy xương mác chéo từ trước dưới lên sau trên
• Xương loãng
• Ưu điểm:
• Bóc tách ít
• Giảm được sự lồi của nẹp lên da
• Cố định tốt mãnh gãy đầu xa
• Tránh được biến chứng vít đầu xa đi vào khớp
• Nhược điểm
• Tổn thương gân xương mác ( nghiên cứu của weber)

58. Gãy mắt cá trong
• Vít xốp
• Nẹp nâng đỡ và vít lagscrew
• Đinh chỉ thép

59. Gãy mắt cá trong
• Vít xốp 4.0mm ren ngắn
• Vuông góc với đường gãy
• Ép hai mặt gãy
• Néo ép với kim và chỉ thép
• Mãnh gãy mắt cá trong nhỏ

60. Gãy mắt cá trong
• Vít xốp
• Nẹp nâng đỡ

61. Gãy mắt cá sau
25-30% điện tích mặt khớp
Di lệch >2 mm
Có thể bắt 1 hoặc 2 vít xốp

62. Cố định syndesmotis
• Khi nào cần cố định Syndesmotis?
• Khi gọng chày mác mất vững
• Hoặc loại tổn thương có nguy cơ gây mất vững
Các yếu tố gợi ý mất vững trên Xquang
• PhimAP
• Tibiofibular overlap : <10mm
• Tibiofibular clear space : >5mm
• Phim Mortise
• Medial joint space widening > 4mm

63. • TQr
uoa
nngt
c
r
ọá
nc
gt
r
nưhờ
ấ
n
t
g
v
h
ẫ
ợ
n
p
l
à
n
k
g
i
h
ể
i
m
n
g
t
r
ờ
a
đ
t
r
ặ
o
c
n
b
g
i
ệ
m
tổ
c
ó
b
g
ằ
n
ã
y
gx
n
ư
g
h
ơ
i
n
ệ
g
m
m
p
á
h
c
á
(
p
S
c
E
o
R
t
t
2
o
n
v
à
SE•R
D
4
ù
)
n

gm
c
ầ
ó
n
c
c
x
h
ư
ụ
ơ
p
n
p
g
h
đ
i
m
ặ
t
s
v
t
à
r
o
e
e
m
sắ
v
t
i
e
c
w
ánđgểok
àiiểnm
gatrnagMmeứdciaklhwớipdcehàymác dưới
• CT
,vMàkRéIonnếhuẹcrầannthgioếàti,quan sát cổ chân dưới màn tăng sang hoặc chụp X
quang trong mổ.
• Nếu Tibiofibular clear space : >5mm hoặc xương mác di lệch trên 3mm
trở lên thì có chỉ định bắt vít chày mác

64. Bắt vít cố định gọng chày mác
• Vít này là vít giữ (không phải là
vít nén ép)
• Có thể dùng 1 hoặc 2 vít
• Chịn vít 3.5mm hoặc 4.5mm
• Đi qua 3 hay 4 vỏ xương
• Tháo vít cố định gọng chày mác
trước khi cho bệnh nhân đi
chống chân chịu sức nặng cơ
thể