PIldora IV Jornada Cardiovascular, Toledo (1) [Repaired].pptx
1. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
NUEVOS RETOS EN EL ABORDAJE DE LAS
DISLIPEMIAS
IV
Jornada
Cardiovascular
NUEVOS RETOS EN EL
MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS
Toledo
22 y 23 de noviembre 2019
3. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
ANALÍTICA EN PACIENTE DISLIPEMICOS
• Con qué frecuencia se debe
medir los lípidos después de
iniciar el tratamiento
hipolipemiante?
• A las 8 semanas de iniciar el
tratamiento
• Con qué frecuencia se debe
medir los lípidos una vez que
el paciente ha alcanzado el
objetivo de lípidos óptimo?
• Anualmente
Con qué frecuencia se debe medir los
lípidos?
Antes de iniciar el tratamiento con
fármacos hipolipemiantes, se debe
realizar al menos 2 determinaciones
separadas 1-2 semanas, excepto en
condiciones en que se recomienda un
tratamiento farmacologico concomitante,
como el SCA y los pacientes con riesgo
muy alto
4. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Tratamiento : Porcentaje de reducción de cLDL
• Estatina de moderada intensidad : +/- 30%
• Estatina de alta intensidad: +/- 50%
• Estatina de alta intensidad + ezetimiba : +/- 65%
IPCSK9 : +/- 60%
• IPCSK9 + estatina de alta intensidad : +/- 75%
• IPCSK9 + estatina de alta intensidad + ezetimiba +/-
85%
5. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
TRATAMIENTO COMBINADO ESTATINA +
FIBRATO
• La adición de un segundo fármaco
(fibrato) a la estatina puede
mejorar el perfil lipídico de una
forma global (cLDL, cHDL, TG)
• En la práctica, el empleo de
fenofibrato junto a la estatina
reduce los accidentes y la
mortalidad cardiovascular en los
pacientes con Triglicéridos altos y
HDL bajo
N Engl J Med 2010; 362: 1562-74. Cardiovasc. Pharmacol 2011; 57: 267-72. Atherosclerosis 2011;
217: 492-8 PLoS One 2012; 7: e35298. Am J Cardiol 2012; 110: 1296-301
6. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Rabdomiolisis (N casos / millones de prescripciones de fibrato + estatina) (se excluye
cerivastatina)
0,58
8,6
Fenofibrato Gemfibrozil
Nº
casos
/
millón
de
prescripciones
0
10
5
1
2
3
4
6
7
8
9
6.641.000
prescripciones
dispensadas
3.419.000
prescripciones
dispensadas
Incremento X 15
Rabdomiolisis en pacientes con tratamiento combinado
11. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 500 1000 1500 2000 2500
LDL-C
mean
%
change
2
W
4 W
Free PCSK9, total alirocumab concentration
and % LDL-C
Free/total
PCSK9
Conc.
(ng/mL)
Total
alirocumab
(ng/mL)
X
0.01
Time (hours)
Stein EA et al. New Engl J Med 2012; 366: 1108–18.
Total alirocumab
Free PCSK9
LDL-C
Inhibidor del PCsK9: relación dinámica existente entre los niveles de AcMo, PCSK9
y cLDL
12. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
• Pacientes con Hipercolesterolemia familiar heterocigota
(HFHe) no controlados (definido como C-LDL superior a 100
mg/dl) con la dosis máxima tolerada de estatinas;
• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
(cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular
isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados
(definido como C-LDL superior a 100 mg/dl) con la dosis
máxima tolerada de estatinas;
• Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que
sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas
están contraindicadas y cuyo C-LDL sea superior a 100
mg/dl.
13. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
SÍNDROME METABOLICO
• Hipertensión arterial: mayor de 130/85 mmHg.
• Glucosa alta en la sangre: elevación de la glucosa en ayunas
150 mgr/dl.
• Niveles sanguíneos elevados de triglicéridos: más de 150
mgr/dl.
• Bajos niveles sanguíneos de HDL: en hombres menor de 40
mg/dl y en mujeres 50 mgr/dl.
• Exceso de grasa alrededor de la cintura: obesidad central
14. IV Jornada
Cardiovascular
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RIESGO RESIDUAL
• HDL BAJO
• LDL NORMAL O
LIGERAMENTE
AUMENTADO
• TRIGLICERIDOS ALTOS
• PARTICULAS LDL DENSAS
Y PEQUEÑAS
16. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Adherencia a un tratamiento
• Uno de los aspectos a mejorar es la
falta de cumplimiento terapéutico de
los pacientes, que limita el potencial
beneficio que podría conseguirse
mediante la prevención.
• Se estima que la proporción de pacientes con
buena adherencia en prevención secundaria de la
ECV es, en general, baja y que además disminuye
progresivamente en el tiempo.
• En promedio, después de los 6 meses de haber
iniciado un tratamiento efectivo, más del 50% de
los pacientes deciden abandonar su tratamiento y
las modificaciones en el estilo de vida.
• Consecuencias de la falta de adherencia
- Aumento de la tasa de eventos CV mayores, tanto
en prevención CV primaria como en prevención CV
secundaria, que suponen peor calidad de vida para
los pacientes.
-El aumento en la carga asistencial y debido a la
mayor complejidad de las complicaciones e ingresos
hospitalarios.
se vincula a peores resultados de salud y mayores
costes para el sistema.
17. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
• Complementos nutricionales que bajan el nivel de
colesterol total y el LDL.
• Propiedades antiinflamatorias, disminuye la
actividad de la IL 6, PCR evitando la lesión del
endotelio.
• Artículo en Nutriens donde participo el hospital
Clinic y la Universidad de Barcelona hablan de una
disminución del LDL de un 19%.
NUTRACEUTICOS
19. IV Jornada
Cardiovascular
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Tratamiento de los pacientes con
hipercolesterolemia familiar heterocigótica
• Se recomienda considerar el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar en
pacientes con enfermedad coronaria prematura (<55 años en hombres y <60 años
en mujeres), en pacientes con familiares con ECV prematura fatal o no mortal, en
personas con familiares que tienen xantomas tendinosos, personas con cLDL
severamente elevado (adultos > 190 mg/dl, niños > 150 mg/dl) y en familiares de
primer grado de pacientes con hipercolesterolemia familiar.
• Se recomienda diagnosticar la hipercolesterolemia familiar utilizando criterios
clínicos y confirmar, cuando sea posible, mediante el análisis de ADN.
• Una vez que se verifica el caso índice, se recomienda el estudio en cascada de la
familia.
• Se recomienda que los pacientes con hipercolesterolemia familiar con ECV
aterosclerótica o que tienen otro factor de riesgo mayor sean tratados como de
muy alto riesgo, y que aquellos sin ECV aterosclerótica u otros factores de riesgo
sean tratados como de alto riesgo.
• En los pacientes con hipercolesterolemia familiar con ECV aterosclerótica que
tienen un riesgo muy alto, se recomienda el tratamiento para lograr una reducción
del 50% desde el inicio y una meta de cLDL < 55 mg/dl. Si no se pueden lograr los
objetivos, se recomienda una combinación de fármacos.
20. IV Jornada
Cardiovascular
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• Se recomienda el tratamiento con un inhibidor de PCSK9 en pacientes con
hipercolesterolemia familiar de muy alto riesgo si el objetivo no se logra
con una estatina a dosis máxima tolerada más ezetimiba.
• En prevención primaria en individuos con hipercolesterolemia familiar de
riesgo muy alto, se debe considerar una reducción del cLDL > 50% desde el
inicio y una meta de cLDL < 55 mg/dl.
• En niños, se recomienda la prueba de la hipercolesterolemia familiar a
partir de los 5 años, o antes si se sospecha una hipercolesterolemia
familiar homocigótica.
• Los niños con hipercolesterolemia familiar deben recibir una dieta
adecuada y ser tratados con una estatina desde los 8-10 años de edad. Los
objetivos del tratamiento deben ser cLDL < 135 mg/dl en mayores de 10
años de edad.
21. IV Jornada
Cardiovascular
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Tratamiento farmacológico en pacientes con
hipertrigliceridemia
• Las estatinas se recomiendan como fármaco de primera elección para
reducir el RCV en pacientes de alto riesgo con TGD > 200 mgldl.
• En pacientes de alto riesgo o superior con cifras de TGD entre 135-499
mg/dl a pesar del tratamiento con estatinas, se debe considerar combinar
ácidos grasos omega 3.
• En pacientes en prevención primaria en objetivo de cLDL con niveles de
TGD > 200 mg/dl, se puede considerar la asociación de fenofibrato o
bezafibrato a las estatinas.
• En pacientes de alto riesgo en objetivo de cLDL con niveles de TGD > 200
mg/dl, se puede considerar la asociación de fenofibrato o bezafibrato a las
estatinas.
22. IV Jornada
Cardiovascular
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Tratamiento de la dislipemia en
personas mayores (> 65 años)
• Se recomienda el tratamiento con estatinas en prevención primaria, de
acuerdo con el nivel de riesgo, en personas mayores de < 75 años.
• El tratamiento con estatinas se recomienda para personas mayores con
ECV aterosclerótica de la misma manera que para pacientes más jóvenes
Se recomienda comenzar el tratamiento con una dosis baja de estatina si
hay insuficiencia renal significativa y/o posibles interacciones
farmacológicas, y luego titular hacia arriba para lograr los objetivos de
cLDL con el tratamiento.
Se puede considerar el inicio de tratamiento con estatinas para
prevención primaria en personas mayores > 75 años si tienen un riesgo
alto o superior.
23. IV Jornada
Cardiovascular
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Tratamiento de la dislipemia en pacientes diabéticos
• En pacientes con DM2 con riego muy alto, se recomienda una
reducción del cLDL > 50% desde el inicio y una meta de cLDL <
55 mg/dl.
• En pacientes con DM2 con riego alto, se recomienda una
reducción del cLDL > 50% desde el inicio y una meta de cLDL <
70 mg/dl.
• Se recomiendan las estatinas en pacientes con DM1 que
tienen un riesgo alto o muy alto.
El tratamiento con estatinas se puede considerar en mujeres
con DM1 o DM2 < 30 años con evidencia de daño de órgano
diana y/o cLDL > 100 mg/dl, siempre que no se planifique el
embarazo.
24. IV Jornada
Cardiovascular
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Terapia hipolipemiante en pacientes con
síndrome coronario agudo
• En todos los pacientes con SCA sin ninguna contraindicación o historia definitiva de
intolerancia, se recomienda que el tratamiento con estatinas en altas dosis se
inicie o continúe lo antes posible, independientemente de los valores iniciales de
cLDL.
• Los niveles de lípidos deben reevaluarse después de 4 semanas de un SCA para
determinar si se ha conseguido una reducción > 50% del cLDL inicial y una meta de
cLDL < 50 mg/dl.
• Si no se alcanza la meta de cLDL después de 4-6 semanas con dosis máxima
tolerada de estatinas, se recomienda la combinación con ezetimiba
• Si no se alcanza la meta de cLDL después de 4-6 semanas a pesar del tratamiento
con dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimiba, se recomienda la adición de
un inhibidor de PCSK9.
• En pacientes con síndrome coronario agudo en los que no se alcanzan objetivos de
cLDL a pesar de estar tomando dosis máximas toleradas de estatina y ezetimiba, se
debe considerar la adición de un IPCSK9 lo antes posible tras el evento, si es
posible, durante la hospitalización por el SCA.
25. IV Jornada
Cardiovascular
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Manejo de lípidos en pacientes con
enfermedad renal crónica moderada a severa
• Se recomienda el uso de estatinas o una combinación de
estatina/ezetimiba en pacientes con ERC estadios 3-5 no dependientes de
diálisis.
• En pacientes que ya toman estatinas, ezetimiba o una combinación de
estatina/ezetimiba en el momento del inicio de la diálisis, se debe
considerar la continuación de estos medicamentos, particularmente en
pacientes con ECV aterosclerótica.
• En pacientes con ERC dependiente de diálisis que no tienen ECV
aterosclerótica, no se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas.
26. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Tratamiento hipolipemiante en pacientes con
enfermedad arterial periférica (incluida carótida)
• En pacientes con enfermedad arterial periférica, se
recomienda la terapia hipolipemiante, incluida una
dosis máxima tolerada de estatina más ezetimiba, o
una combinación con un inhibidor de PCSK9 si es
necesario, para reducir el riesgo de eventos de ECV
27. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Reducción más intensiva del cLDL en función de las
categorías de RCV
• Para la prevención secundaria en pacientes de muy alto riesgo, se recomiendan una
reducción de cLDL > 50% del valor inicial y una meta de cLDL < 55 mg/dl.
• Para pacientes con ECV aterosclerótica que sufren un segundo evento vascular en menos de
2 años (no tiene que ser necesariamente del mismo tipo que el primero) mientras toman la
dosis máxima tolerada de estatinas, se puede considerar un objetivo de cLDL < 40 mg/dl.
• En prevención primaria, para pacientes de riesgo muy alto, pero sin hipercolesterolemia
familiar, se recomiendan una reducción de cLDL > 50% desde el inicio y una meta de cLDL <55
mg/dl. Para las personas con un riesgo muy alto (es decir, con otro factor de riesgo pero sin
ECV aterosclerótica), se deben considerar los mismos objetivos de cLDL en prevención
primaria.
• Para pacientes de alto riesgo, se recomiendan una reducción de cLDL > 50% desde el inicio y
una meta de cLDL <70 mg/dl.
• Para las personas con riesgo moderado, se debe considerar una meta de cLDL < 100 mg/dl.
• Para las personas con riesgo bajo, se puede considerar una meta de cLDL < 116 mg/dl.
28. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Imagen cardiovascular para la evaluación del riesgo de ECV aterosclerótica
• La evaluación de la carga de la placa arterial (carótida
y/o femoral) en la ecografía arterial debe
considerarse como un modificador de riesgo en
individuos de riesgo bajo o moderado.
• La evaluación de la puntuación del calcio coronario
arterial con TC debe ser considerada como un
modificador de la evaluación del RCV en individuos
asintomáticos con riesgo bajo o moderado.
29. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
Análisis de lípidos para la estimación del riesgo de ECV
• La medición de la lipoproteína(a) debe ser considerada al
menos una vez en la vida de las personas adultas para
identificar aquellas con niveles heredados muy altos de
lipoproteína(a) > 180 mg/dl que van a tener un riesgo a lo
largo de su vida de ECV aterosclerótica equivalente al riesgo
asociado de una hipercolesterolemia familiar heterocigótica.
La lipoproteína(a) debe considerarse en pacientes con
antecedentes de ECV prematura, y para la reclasificación en
personas que están en el límite entre riesgo moderado y alto.
30. IV Jornada
Cardiovascular
Toledo. 22 y 23 de noviembre 2019
• El análisis de la ApoB se recomienda para la evaluación del riesgo,
particularmente en personas con TGD elevados, DM, obesidad o síndrome
metabólico o niveles muy bajos de cLDL.
• Puede ser utilizada como una alternativa al cLDL, si está disponible, como
la medida principal para el cribado, diagnóstico y manejo, y puede
preferirse al colesterol no HDL en pacientes con TGD, DM, obesidad.
• Se recomienda la estimación del riesgo total utilizando un sistema de
evaluación de riesgos como el SCORE para adultos asintomáticos> 40 años
de edad sin evidencia de ECV, DM, ERC, hipercolesterolemia familiar, o
cLDL > 190 mg/dl.
En consecuencia, hay que considerar firmemente en casos como el que se presenta la asociación de un fibrato a la estatina, gracias a los beneficios clínicos. En este caso, debe ser el fenofibrato para seguridad de la combinación.
Alirocumab es un AcMo totalmente humano que reduce los niveles de cLDL como lo hace?...
Inactivando la proteina PCSK9 (la PCSK9, se une al receptor LDL impidiendo su reciclaje)*– Alirocumab se une específicamente a la PCSK9 circulante favoreciendo así elreciclaje de rLDL – Más receptores = mayor reducción cLDL del plasma sanguíneo.
*rLDL capta partículas cLDL, las internaliza en la célula y vuelve a subir a la superfície.
Los ciclos de reciclaje de los rLDL se completan cada 12 minutos.
Teniendo en cuenta que la vida media de los rLDL es de 30 horas, se calcula que un rLDL puede reciclarse unas 150 veces.
3. Alirocumab se autoadministra de forma subcutánea cada 2 semanas.
4. Único Ipcsk9 disponible en 2 dosificaciones (75mg y 150mg) proporcionando flexibilidad clínica para alcanzar las reducciones adecuadas en cada paciente
No todos los médicos están de acuerdo con la definición o la causa del síndrome metabólico. La causa puede ser resistencia a la insulina. La insulina es una hormona que produce su cuerpo para ayudar a convertir el azúcar proveniente de los alimentos en energía para el organismo. Si usted tiene resistencia a la insulina, se acumula un exceso de azúcar en la sangre, preparando el escenario para la aparición de la enfermedad.
