Ихсийн дутмагшил & Ураг амьгүй болох & Ургийн бүтэлт бүтэх & Амьгүй төрөлт.pptx

“Өргөө Амаржих Газар” төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэг
Амьгүй төрөлт
АУ-ны доктор Ш.Цэрэнсамбуу
Резидент эмч Х.Балдандорж

Агуулга

Амьгүй төрөлт - Шалтгаан
 Шалтгаан тодорхойгүй (25–30%)
 Эхийн (5-10%),
 Ургийн (24-40%),
 Ихсийн (20-35%),
1. www.uptodate.com
2. Dutta’s textbook of obstetrics p327
3. Maternal fetal evidence guidelines p488
Шалтгаан
тодорхойгүй
30%
Эхийн
10%
Ургийн
40%
Ихсийн
20%
Амьгүй төрөлтийн шалтгаан
Шалтгаан тодорхойгүй Эхийн Ургийн Ихсийн

Эхийн шалтгаан
 Архаг даралт ихсэлт
 Манас таталтын урьдал
 Чихрийн шижин, Бамбай булчирхайн эмгэг
 Бөөрний эмгэг
 Системийн улайн яршил,бөөрний эмгэг
 Аутоиммун өвчин
1. www.uptodate.com

 Антифосфолипидын хам шинж
 Жирэмсний цөс зогсонгошил
 Аллоиммунизаци
 Таргалалт
 Умайн бүтцийн эмгэг
 Хэвлийн гэмтэл
 Тамхи
1. www.uptodate.com

 Хорт зуршил (кокайн, архи, кофе: хоногт >3 аяга)
 Вирусын халдвар: Парвовирус B19 Цитомеаловирус
Энтеровирус (e.g., coxsackie virus) Echoviruses HSV-1,
HSV-2 HIV
 Бактерын халдвар : Listeria monocytogenes Escherichia
coli Group B streptococci Ureaplasma urealyticum
Treponema pallidum
 Шимэгчийн халдвар: Toxoplasma gondii
1. www.uptodate.com

Ургийн шалтгаан
 Төрөлхийн гажиг (15%–20%)
 Хромосомын/генетикийн эмгэг (8%–13%): monosomy X,
trisomy 21, trisomy 18, and trisomy 13
 Нэг генийн өвчин:
гемоглобинопати (alpha-thalassemia); metabolic diseases
(e.g., Smith–Lemli–Opitz syndrome) Missense mutations
leading to long QT syndrome Glycogen storage diseases
Peroxisomal disorders amino acid disorders Confined
placental mosaicism (aneuploidy in placenta with a euploid
fetus)
1. www.uptodate.com

Ургийн шалтгаан
 Ихэс ховхрол, Ихэс болон судас түрүүлэлт
 Ихэсийн эмгэг: Цэлмэнгийн үрэвсэл,
 Олон урагт жирэмсэн (e.g., Ураг–урагт цус юүлэгдэх хам
шинж, discordant growth) Хүйн судасны хүндрэл, эх
ургийн цус алдалт, ургийн өсөлт саатал, Ихсийн
дутмагшил, Эхийн хэвлийд ураг бүтэх
 Дутуу төрөлт
 УОШ урьтаж гарах
 Илүү тээлт
1. www.uptodate.com

Уушгины төрөлхийн лимфангиоэктази
Тодорхойлолт
 Төрөлхийн уушигны лимфангиэктази (CPL) нь төрөх үед (төрөлхийн)
илэрдэг хөгжлийн ховор эмгэг юм.
 Төрөлхийн уушигны лимфангиэктази (CPL) нь ховор тохиолддог боловч үхэлд хүргэдэг
төрөлхийн хөгжлийн өвчин юм.

Нэршил
 CPL=Congenital Pulmonary Lymphangiectasia (CPL)
 PPL=Primary pulmonary lymphangiectasia
 Lymphangiomatosis pulmonary
 Pulmonary cystic lymphangiectasis.
 Lymphangiectasia pulmonary congenital.

Шалтгаан
 Шалтгаан тодорхойгүй. Лимфийн судасны хөгжлийн гажигтай холбон
тайлбарладаг.
 (VEGFR), RAS/MAPK, PI3K/AKT-н рецептор болон NF-κB дохио дамжуулах
замын болон судасны эндотелийн өсөлтийн хүчин зүйлийн рецепторын
генийн мутацтай холбон тайлбарлаж байна.
Эмнэлзүйн илрэл
 Төрөх үед болон төрсний дараа ихэвчлэн амьсгалын дутагдалд, ургийн
усан хаван, гэнэт нас барах байдлаар илэрч оношлогддог.
 Нярай үед тавилан муутай
https://doi.org/10.1515/jpm-2016-0407

Уушгины төрөлхийн
лимфангиоэктази
Оношилгоо
 Уушигны биопси
 Гистологи
 иммуногистохимийн шинжилгээнүүд
нь уушгины төрөлхийн
лимфангиоэктазийн оношлогооны
алтан стандарт юм.
 Рентген
 СТ
 MRI

 Уушгины гялтангийн доорхи, дэлбэн хоорондын, судас орчмын болон
гуурсан хоолой орчмын лимфийн судас тэлэгдсэн байдаг.

Эмчилгээ
 Мэс засал (тавилан муутай байдаг)
 Дэмжих эмчилгээ
 sirolimus,

Амьгүй төрөлт-Ургийн бүтэлт
 Ургийн цусаар дамжиж буй хийн солилцоо алдагдаж
урагт гипокси, гиперкапни, бодисын солилцооны
хүчилшил даамжирч олон эрхтэн хүчилтөрөгчийн
дутагдалд орохыг ургийн бүтэлт гэдэг. Төрөхөөс өмнө
(peripartum) болон төрлөгийн (intrapartum) үед
тохиолддог.

Ургийн бүтэлт
 Төрсний дараа нярайд хүчилтөрөгчийн дутагдал нь олон эрхтний
дутагдалд тэр дундаа хамгийн чухал эрхтэн болох тархинд гипокси-
ишемийн шалтгаант энцефалопати (HIE-hypoxic ischemic encephalopathy)
үүсгэдэг.

Перинатал ургийн цочмог бүтэлт
үүсгэдэг эмгэгүүд
 Цочмог ихэс ховхролт
 Хүйн судасны бөглөрөл
 Ургийн цус алдалт
1. www.uptodate.com

Ихэсийн цочмогдуу явцтай ургийн бүтэлт үүсгэдэг
эмгэгүүд
 Ихсийн үрэвсэл халдвар
 Ургийн зунгагтай холбоотой судасны некроз
 Архаг явцтай хүйн судасны хэсэгчилсэн бөглөрөл
 Цочмогдуу ихэс ховхролт
 Цочмогдуу/архаг явцтай эх эсвэл ургийн цус алдалт
1. www.uptodate.com

Ихэсийн архаг эмгэг
 Хүнд хэлбэрийн ургийн судасны цусан хангамж алдагдал
 Архаг цэлмэнгийн үрэвсэл, өндөр зэргийн эсвэл хөндийн
бөглөрөл, цэлмэн судасжилтгүй
 Цэлмэн орчимд фибрин их хэмжээтэй хуримтлагдах
(эхийн талын инфаркт) эмгэг
 Ихэс архаг явцтай захаасаа ховхрох
1. www.uptodate.com

Архаг явцтай ургийн бүтэлт үүсгэдэг тогтвортой ихсийн
дутмагшил
1. Ураг ихсийн хэт өсөлт, цэлмэнгийн хөгжил хоцролт
2. Ураг ихсийн өсөлт буурах, умай ихсийн цусан хангамж
алдагдалт
1. www.uptodate.com

 Оношилгоо
 Төрлөгийн өмнө болон төрлөгийн явцад хурц бүтэлт үүссэнг
илтгэх нярайн шинжүүд:
• Апгарын оноо <5 at 5 болон 10 минутанд <5 доош байх
• Ургийн хүйн артерын ацидеми– Ургийн хүйн артерын pH
<7.0, ургийн цусны суурийн түвшин буурах ≥12 mmol/L,
• Мэдрэлийн дүрс оношилгооны (MRI) шинжилгээнд гипокси-
цус хосролоос үүдэлтэй өөрчлөлт харагдана.
• Олон эрхтний дутмагшил гипокси-ишемийн
энцефалопатитай хавсран илрэх
1. www.uptodate.com

Төрлөг эхлэхийн өмнөх ургийн бүтэлтийн шалтгаан
• Умайн урагдал
• Ихэс ховхрол
• Хүй унжих
• УОШ-ний бөглөрөл, хүнд хэлбэрийн эхийн үргэлжилсэн
даралт бууралт, гипоксиэми
• Эхийн зүрх зогсолт
• Судас түрүүлэлтээс болж ургийн цус алдалт үүсэх эсвэл
эх ургийн хүнд хэлбэрийн цус алдалт
1. www.uptodate.com

Ургийн зүрхний мониторт тогтвортой илрэх
өөрчлөлт:
• Тахикарди давтан децелараци илрэх
• УЗЦ-ын хэлбэлзэл багасах, децелараци давтан илрэх
1. www.uptodate.com

Дүрс оношилгооны шинжүүд:
• Гүний бөөм бор бодисын гэмтэл (суурийн зангилаа
эсвэл таламус)
• Тархины кортексын (бор бодис) гэмтэл
1. www.uptodate.com

Ургийн биофизикийн үзүүлэлтүүдийг үнэлэх
1. КТГ=Ургийн хөдөлгөөнтэй холбоотой УЗЦ-ын акцелерац дор хаяж 2 удаа, >15
цохилт/минут, багадаа 15 секунд үргэлжилж байвал хариу урвалтай гэж үзнэ. 2
оноо
2. Ургийн амьсгалын хөдөлгөөн=30 минут ажиглахад >30сек хугацаанд нэг
болон түүнээс олон удаа амьсгалын хөдөлгөөн ажиглагдах. 2 оноо
3. Ургийн булчингийн тонус= Ураг мөчдөө тэнийлгэх хөдөлгөөн эсвэл их
биеэр нугалах хөдөлгөөн хийж байгаа нь тодорхой харахгдах 2 оноо
4. УОШ-ний эзэлхүүн=нэг талбайд бос тэнхлэгээр хэмжилт хийхэд >2 см
байх эсвэл хөндлөнгөөр хэмжихэд нэг талбайд хамгийн багадаа 1 см
хэмжигдэх 2 оноо
5. Ургийн хөдөлгөөн= 30 минут ажиглахад ургийн их бие ба мөчид тус
тусдаа 3 болон түүнээс олон удаа хөдлөх. 2 оноо. Идэвхитэй үргэлжилсэн
хөдөлгөөнийг нэг гэж тоолно.

Ургийн биофизикийн үзүүлэлтийн үнэлгээ
0 оноо= Ямар ч шалгуур хангаагүй
10 оноо= Хэвийн
8 оноо (стрессгүй тест хийгдээгүй)= Хэвийн
8 оноо (УОШ +2 оноог оруулаад) = Хэвийн
6 оноо (УОШ +2 оноог оруулаад) = Эргэлзээтэй
6 оноо УОШ багассан (УОШ-0 оноо)= Хэвийн бус
8 оноо УОШ багассан (УОШ-0 оноо)= Хэвийн бус цаашдын үнэлгээ, эмнэлзүйн
нөхцөлтэй уялдаа холбоог зааж өгдөг.
0-4 оноо нь хэвийн бус байна; Хэрэв ямар нэгэн арга хэмжээ, эмчилгээ хийхгүй бол
долоо хоногийн дотор ургийн бүтэлт үүсэх эрсдэл өндөр байдаг бөгөөд төрөлтийг
шийдэх заалттай

Ихсийн дутмагшил
Эрүүл ихэс Ихсийн дутмагшил
* Эхийн даралт ихсэх
эмгэгүүд
* Архи тамхи, хорт зуршил
* Эхийн нас (хожуу анхан,
хожуу төрөгч)
Эрсдэлт хүчин зүйлс
* Нийт жирэмслэлтийн 10%
тохиолддог
* УӨСХШ байсан
өгүүлэмжтэй
* Хавдрын эсрэг эсвэл уналт
таталтын эсрэг эм
хэрэглэсэн

Тодорхойлолт
 Ихэсийн үйл ажиллагааны алдагдал буюу ихэсийн дутмагшил нь жирэмсэн үед хүчилтөрөгч,
шим тэжээлийн бодис ихэсээр урагт дамжилт алдагдахыг хэлдэг. Ихэсийн дутмагшлын үед
ихэсийн судасны өөрчлөлт (Ихэсийг хангалттай цусаар хангахын тулд жирэмсний хугацаанд
умайн нарийн спираль артери нь диаметр нь нэмэгдэж том ихэсийг цусар хангадаг том
судас болох процесс) алдагдсанаас үүсдэг. Үүний үр дүнд ихэсийн үйл ажиллагаа аажмаар
алдагддаг. Улмаар ихэсийн цусны урсгалд сөргөөр нөлөөлж , ургийн гипоксеми буюу цусан
дахь хүчилтөрөгч багасалт, ургийн өсөлт хязгаарлагдалтанд хүргэдэг .
Тархалт
 Нийт жирэмсний 10% нь ихсийн дутмагшилтай байдаг. Энэ нь дутуу төрөлт, манас таталтын
урьдал, ургийн өсөлт саатал, амьгүй төрөлт үүсгэдэг.

 Архаг тогтвортой ихсийн дутмагшил — Удаан хугацаанд ихсийн өсөлт хөгжилт,
цэлмэнгийн үйл ажиллагаанд нөлөөлж буй эмгэг нөхцөл байдлыг архаг тогтвортой
ихсийн дутмагшилд хамруулдаг. Ихэс нь аливаа стрессийн үед эхийн хийн солилцоог
хэвээр явуулах 30 орчим хувийн нөөцтэй байдаг гэж тооцоолсон.
 Ихэсийн эдийн хэмжээ, үйл ажиллагааг бууруулах замаар ихсийн үйл ажиллагааны
нөөцийг (reserve) бууруулдаг энэ эмгэг нь ургийн тархины гэмтэл шууд үүсгэдэггүй
боловч хэвийн төрөлт, төрөлттэй холбоотой стрессийг тэсвэрлэх чадварыг бууруулдаг.

Ураг ихсийн хөгжил буурах, эхийн умай ихсийн цусан хангамж алдагдалт — Эхийн
умай ихсийн цусан хангамжийн алдагдлыг (умай ихсийн дутмагшил гэж нэрлэдэг) илтгэх
эмгэгийн шинж тэмдэг нь нийтлэг бөгөөд нийт төрөлтийн 10-20 хувьд нөлөөлдөг. Эдгээр
өөрчлөлт нь мушгиа артерын цусны урсгал хангалтгүй байгааг илтгэх бөгөөд жирэмсний
эрт үед трофобласт эс хамааралт мушгиа артерын тэлэгдэлт (abnormal trophoblast-
dependent remodeling ) хангалтгүй явагдсан холбоотой. Жирэмсний даралт ихсэлт,
ургийн өсөлт саатах хам шинж, ургийн ус багасалт зэрэг клиникийн өвчин, Допплер
шинжилгээнд эмгэг урсгал бичигдэх зэрэг нь энэхүү ихсийн дутмагшилтай холбоотой.

Ихсийн дутмагшил-Оношилгоо
Эмгэг судлалын шинжилгээнд илрэх өөрчлөлт
 Илэрч болох эмгэг судлалын өөрчлөлтүүдэд ихсийн жин бууралт (placental hypoplasia),
 Ураг ихсийн харьцаа ихсэх,
 Цэлмэнгийн боловсролт хурдсах (цэлмэн хооронд фибрин хуримтлагдах, синцитийн зангилаа үүсэх),
 Дистал цэлмэнгийн гипоплази үүсэх,
 Хүйн судас нарийсах (жирэмсний тээлтийн хугацаа гүйцэх үед хүйн судасны диаметр <8мм бага болох),
 Цэлмэнгийн шигдээс үүсэх (villous infarcts) цочмог судас хатууралт-acute atherosis (липид залгисан
макрофаг бүхий фибринойд үхжил) зэрэг мушгиа артерын эмгэг (децидуал давхаргын артериопати),
 мушгиа артерын булчинт давхарга гипертрофид орох (mural hypertrophy), мушгиа артерын хөндийд
тромбоз/фиброзон бөглөрөл үүсэх.
Эдгээр бүх өөрчлөлт нь ихэсийн нөөц (reserve) багасч ч байгааг харуулж байгаа ч нярайн мэдрэлийн
өөрлчлөлт, эмнэлзүйн илрэлтэй хамааралгүй байдаг.

Ихсийн дутмагшил-Оношилгоо
 Ураг ихсийн хэт өсөлт, цэлмэнгийн хөгжил удаашрах—Плацентомегали
(Ихэсийн жин жирэмсний тээлтийн хугацааны 90-р перцентилээс дээш болох)
болон цэлмэнгийн боловсролт удааширсан урт хүйн судастай байх Ургийн
судасны цусан хангамжийн алдагдал -FVM /fetal vascular malperfusion/
(цэлмэнгийн стром нэмэгдэх, судас-синцитал мембраны бууралт) зэрэг эмгэг
судлалын өөрчлөлт нь ургийн инсулины ихсэлт, бусад ураг ихсийн өсөлтийн
хүчин зүйлүүдтэй холбоотой.
 Эдгээр өөрчлөлтүүд нь эхийн чихрийн шижин, таргалалт, хэт их жин нэмэгдэх,
ургийн Беквит-Видеманы хам шинж зэрэг хүндрэлтэй жирэмслэлтийн үед
ажиглагдаж болно.
 Ураг ихсийн хэмжээ нэмэгдэх, цэлмэнгийн хөгжил гүйцээгүйтэй холбоотой
цэлмэнгийн хийн солилцоо алдагдаж ихэсийн үйл ажиллагааны нөөцийг
бууруулдаг бөгөөд эдгээр өөрчлөлт нь амьгүй төрөлт болон бусад
перинаталь хүндрэлүүдтэй холбоотой байдаг.
 Эдгээр өөрчлөлтүүд нь ихэсийн стрессийг тэсвэрлэх чадварыг бууруулж болох
ч нярайн мэдрэлийн эмгэгүүдтэй холбоотой шууд нотолгоо байхгүй байна.

Эдгээр өөрчлөлтүүд нь эхийн чихрийн шижин, таргалалт, хэт
их жин нэмэгдэх, ургийн Беквит-Видеманы хам шинж зэрэг
хүндрэлтэй жирэмслэлтийн үед ажиглагдаж болно.
 Ураг ихсийн хэмжээ нэмэгдэх, цэлмэнгийн хөгжил
гүйцээгүйтэй холбоотой цэлмэнгийн хийн солилцоо
алдагдаж ихэсийн үйл ажиллагааны нөөцийг бууруулдаг
бөгөөд эдгээр өөрчлөлт нь амьгүй төрөлт болон бусад
перинаталь хүндрэлүүдтэй холбоотой байдаг.
 Эдгээр өөрчлөлтүүд нь ихэсийн стрессийг тэсвэрлэх
чадварыг бууруулж болох ч нярайн мэдрэлийн эмгэгүүдтэй
холбоотой шууд нотолгоо байхгүй байна.

Ихсийн дутмагшил -Оношилгоо
 Стандарт оношилгооны арга байхгүй
 Асуумж, бодит үзлэг
 Допплер хэт авиан шинжилгээ-Цусны
урсгалыг үнэлэх
 MRI

Ихсийн дутмагшил -Эмчилгээ
 Үр дүнтэй эмчилгээний арга байхгүй
1. Бусад хавсарсан өвчинг эмчлэх (Чихрийн шижин, даралт ихсэлт)
2. Төрөлтийг шийдэх эсэх талаар зөвлөлдөх
3. <34 долоо хоног: Энэ үед өмнө төрөлт шийдэх нь нярайн эндэгдлийг
нэмэгдүүлдэг
4. >34 долоо хоног: төрөлтийн шийдвэр гаргах
5. Аспирин
6. Анти оксидант:
7. Витамин С
8. Витамин Е
9. Гепарин

Хориоамнионит, ураг, ихсийн халдвар
 Эмнэлзүйн хориоамнионит буюу амнион доторх халдвар (Intra Amniotic Inflammation-IAI) нь олон
янзын бактерийн халдварын улмаас УОШ урьтаж гарсан ихэсийн ургийн (хорион) болон эхийн талын
мембраны (амнион) цочмог үрэвсэлээр тодорхойлогддог эмгэг юм.
 Энэ нь эх, ураг, нярайд ноцтой сөрөг нөлөө үзүүлэх, түүнчлэн тархины саажилт болон бусад мэдрэлийн
хөгжлийн бэрхшээл үүсгэдэг жирэмсний түгээмэл хүндрэл юм. Эмчилгээнд антибиотик эмчилгээ,
халдвартай ургийг төрүүлэх зэрэг орно.

Хориоамнионит -Тодорхойлолт
 Chorion, amnion хоёулангийнх нь халдварыг
"chorioamnionitis" гэж нэрлэдэг. Гэвч
халдвар УОШ, ураг, хүйн судас, ихэс, хорион
болон амнион бүрхүүлийг хамардаг тул
ургийн шингэний халдвар “intraamniotic
infection” мөн “гурван I буюу Intrauterine
Infection or Inflammation” гэсэн
нэрлэж байна.

Эмгэг жам
Бичил биетний шилжилт
 Үтрээ, умайн хүзүүний бичил биетэн умайн хүзүүгээр
дамжиж ургийн бүрхүүл хальс, УОШ, ихэс, децидуал
давхаргыг үрэвсүүлдэг.
 Эхийн бактерэми цусаар дамжиж цэлмэн хоорондын
зайг үрэвсүүлэх, эсвэл инвазив ажилбарын улмаас
халдвар авах (fetoscopy)
 Ховор тохиолдолд гялтангийн хөндийгөөс умайн
гуурсан хоолойгоор дамжиж умайн хөндий рүү
халдвар үүсгэнэ.

Эмгэг жам
Хэсэг газрын хүчин зүйлс
 Умайн хүзүүний салс, ургийн бүрхүүл хальс, ихэс өгсөх
замын халдвар, ихсээр дамжих халдварт хориг болдог
 УОШ бүрхүүл хальс урагдах нь энэ хоригийг арилгадаг.
 УОШ бүрхүүлийн эсүүдэд бактери вирусыг таньдаг
төрөлхийн дархлааны гол модулятор болох toll-like
рецептор идэвхиж төрөлхийн дархлааны хариу урвал
явагддаг.
 Пероксид үүсгэгч үтрээний лактобацил эмгэг төрүүлэгч
бактерын хоруу чанарыг бууруулна.

Эмгэг жам
 Бактерын халдвар эх болон ургийн үрэвслийн хариу урвалыг идэвхижүүлж
төрөлт сэдээх эсвэл УОШ цагаас урьтаж гарах шалтгаан болдог.

Микробиологи
Грам сөрөг бактерууд
Аэроб бактериуд:
• Sneathia
• Acinetobacter species
• Escherichia coli
• Delftia acidovorans
• Neisseria cinerea
• Pseudomonas aeruginosa
Анаэроб бактериуд:
• Fusobacterium species
• Bacteroides species
• Leptotrichia amnionii
• Porphyromonas species
• Veillonella species
• Prevotella species

Микробиологи
Грам эерэг бактерууд
Аэроб бактериуд:
• Streptococcus species
• Bacillus species
• Staphylococcus species
• Enterococcus species
• Micrococcus luteus
Анаэроб бактериуд:
• Lactobacillus species
• Peptostreptococcus species
• Eubacterium species
• Cutibacterium (formerly
Propionibacterium) acnes

Хориоамнионит-Микробиологи
 Бусад бактериуд
1. Бусад Ureaplasma-н төрлүүд
2. Mycoplasma hominis
3. Candida species
4. Abiotrophia defectiva
5. Gardnerella vaginalis
6. Other bacteria in the Firmicutes phylum

Хориоамнинит -Тархалт
 Нийт төрөлтийн 3.9 % эзэлж байна.
 Төрсний дараах халдварын гол шалтгаан.
 Дутуу төрөлтийн үед 40-70% нь хориоамниониттай байдаг.
 Төрөх хугацаа гүйцсэн үед УОШ бүрхүүл бүтэн үед хориоамнионит 1-3%
тохиолддог. Гүйцэт тээсэн, УОШ гарсан үед хориоамнионит 6-10% тохиолддог.

Хориоамнионит -Эрсдэлт хүчин зүйлс
 Төрөх хугацаа удаашрах
 Ураг орчмын шингэн урьтаж гарах
 УОШ гарсны дараа олон удаа дотуур үзлэг хийлгэх
 Умайн хүзүүний дутмагшил
 Умайн хүзүүний баллон катетр (төрөлт сэдээхээр тавьсан)
 Бэлгийн замын халдвар, B бүлгийн стрептокок, нянгын гаралтай үтрээний үрэвсэл
 Анхан төрөгч
 УОШ зунгагаар будагдах
 Архи тамхины хэрэглээ
 Өмнө нь хориоамнионит, ургийн халдвараар оношлогдож байсан.

Хориоамнионит - Эмнэлзүй
УОШ урьтаж гарах байдлаар эмнэлзүй илэрдэг.
 Халуурах (100%).
 Цагаан эс >15,000/mm3; 70 -90%
 Эхийн тахикарди >100/минут (50-80%).
 Ургийн тахикарди >160/минут (40-70%).
 Умай эмзэглэлтэй тэмтрэгдэх (4-25%).
 Бактерэми (5-10%). B бүлгийн Streptococcus (18%) эсвэл Escherichia coli (15%)
халдварын үед түгээмэл тохиолдоно.
 УОШ эвгүй үнэртэы эсвэл идээтэй болох.
 Дээрхи зовиурууд зарим өвчтөнд илрэхгүй далд явцтай явагдах бөгөөд УОШ бүтэн эсвэл
гарсан дутуу төрөлтөөр илэрдэг.

Хориоамнионит - Эхэд үзүүлэх нөлөө
 Төрөлтийн үйл ажиллагаа гажуудах – Хориоамнионит, ураг, ихэсийн
халдварын улмаас кесар мэс заслаар төрөх давтамж, умайн булчингийн
сулрал, төрсний дараах цус алдалт, шингэн сэлбэх шаардлага тус бүр
нэмэгддэг.
 Enterobacteriaceae, Group A and B streptococci, Mycoplasma hominis
зэрэг нь илүү хоруу чанартай бактериуд тул төрөлтийг бага хоруу
чанартай бактериудаас (Ureaplasma urealyticum, lactobacilli,
Staphylococcus epidermidis) илүү гажуудуулдаг.
 Эмгэг физиологийн механизм бүрэн ойлгогддоггүй ч үрэвсэл болсны
улмаас умайн булчинт давхаргын агших чадвар алдагдаж төрсний дараа
цус алддаг, төрөлт эмгэг болдог гэж тайлбарладаг.

Хориоамнионит - Эхэд үзүүлэх нөлөө
 Төрсний дараах хэсэг газрын халдвар–Хориоамниониттай кесар мэс заслаар
төрсөн эмэгтэйд шархны халдвар, умайн салст, булчинт давхаргын үрэвсэл, бага
аарцгийн буглаа, үрэвсэл, халдвар үүсэх эрсдэл нэмэгддэг.
 Үжил – Эхийн үжлийн 15-22 хувь нь хориоамниониттай холбоотой.
Хориоамнионит нь үжил үүсэх магдлалыг 8-12 дахин нэмэгдүүлдэг.
 Халдвар оношлогдсоны дараа өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээг эхлүүлбэл
сепсис, коагулопати, IAI-тай холбоотой насанд хүрэгчдийн амьсгалын дистресс
хам шинж зэрэг эхийн амь насанд аюултай хүндрэл гарах эрсдэл багасдаг.
 Сийвэнгийн лактат (>2 ммоль/л) ихсэх нь хориоамнионитын шалтгаант үжлийн
хүндийн зэрэгтэй шууд холбоотой.

Хориоамнионит - Гистологийн шинжилгээнд гарах өөрчлөлт
 Гистологи — нейтрофиль давамгайлсан хорион-амнион бүрхүүлийн үрэвсэл.
Мөн нейтрофиль давамгайлсан хүйн судасны үрэвсэл, хорионы судасны үрэвсэл
харагдана.

Хориоамнионит -Лабораторийн шинжилгээнд
 Бүх өвчтөнд —ЦЕШ хийх
 Хориоамнионитаас гадна өөр халдвар байж болзошгүйг сэжиглэх

Хориоамнионит - Лабораторын оношилгоо
 Amniocentesis
 УОШ өсгөвөрлөх

Хориоамнионит-Оношилгоо
Грамын аргаар УОШ-ээс авсан сорьцыг будаж харах. Ямар нэгэн цагаан эс эсвэл,
бактери харагдвал хориоамнионитыг сэжиглэнэ.
Глюкозын концентраци: УОШ-нд Глюкоз ≤14 mg/dL байх нь хориоамнионитын
оношилгооны мэдрэг чанар 85% өвөрмөц чанар 87%.
 WBC концентраци >30 cells/mm3 хориамнионитыг сэжиглэнэ.
 Лейкоцитын эстеразын идэвхи + бол хориоамнионит сэжиглэнэ.

Хориоамнионит -Оношилгоо
 TRIPLE I Оношилгооны шалгуур — Эмнэлзүйн илрэлээр голдуу оношлоно. Түгээмэл илрэх шинж нь
халуурах.
1. 30 минутын зайтай хоёр удаагийн хэмжилтэнд 39.0°C [102.2°F] эсвэл 38.0°C
[100.4°F] –аас 38.9°C [102.02°F] хүртэл халуурах
2. Ацелераци, децелераци тооцохгүйгээр ≥10 минутын хугацаанд УЗЦ>160
удаа/минут байх
3. Кортикостероид хэрэглээгүй үед эхийн цагаан эсийн тоо 15,000/мм 3 -аас
их байх ба зүүний (бандеми) хазайлтыг харуулж байх
4. Тольны үзлэгээр умайн хүзүүний сувгаас идээрхэг ялгадас гарч үзэгдэх.
5. Эхийн тахикарди (>100 удаа/минут) илрэх, умайн ёроолд тэмтрэлтээр
эмзэглэлтэй байх

Хориоамнионит -Оношилгоо
 Мөн дараах нь оношилгооны шалгуурт орно (нэг эсвэл хоёр нь илрэх)
 УОШ-нд грам эерэг бактер будагдах
 УОШ-нд глюкозын түвшин буурсан байх
 УОШ-с бактери өсгөвөрлөгдсөн байх
 УОШ-нд улаан эс байхгүй ч цагаан эс ихэссэн байх
 Гистологи, паталогийн шинжилгээнд ихэс, ургийн бүрхүүл хальс эсвэл хүйн
судасны үрэвсэл илрэх
 Төрөхөөс өмнө УОШ-нд лабораторын шинжилгээг хийнэ. Төрсний дараа эмгэг
судлалын шинжилгээнд гистологи, паталогийн дүгнэлт гаргана.

Хориоамнионит - Ялган оношилгоо
 Төрөлт
 Fever
 Maternal tachycardia,
 leukocytosis, uterine tenderness.
 Ихэс ховхролт
 Бусад халдвар
 pyelonephritis, influenza, appendicitis,
 pneumonia, болон COVID-19

Хориоамнионит - Авах арга хэмжээ
 Төрүүлэх — Ургийн халдвартай буюу хориоамниониттай нь нотлогдсон эсвэл
сэжиглэгдсэн тохиолдолд антибиотик эмчилгээ хийх, төрүүлэх.
 Боломжтой бол төрөлтийг сэдээх эрчимжүүлэх, зөвхөн эх барихын заалтаар
кесар мэс засал хийж төрүүлэх. Тиймээс хурдан төрүүлэх зорилгоор кесар мэс
заслыг сонгохгүй. Цаашилбал кесар мэс засал нь төрсний дараах шархны
халдварыг нэмэгдүүлэх, умайн салст болон булчинт давхаргат үрэвсэл үүсэх,
венийн судасны тромбоз үүсгэх эрсдэлтэй.

 Антибиотик — оношломогц эх, нярайг өргөн хүрээний антибиотикоор эмчлэх
 Төрөх үед— хориоамнионит мөн төрсний дараах умайн салстын үрэвслээс
сэргийлж өргөн хүрээний антибиотик уух. Үүнд:
 Ampicillin 2 гр судсаар 6 цагийн зайтай тарих хавсраад Gentamicin 5 мг/кг
судсаар өдөрт нэг удаа тарих
 Төрөх, төрснийд дараа өдөрт нэг удаа gentamicin тарих нь өдөрт 3 тарихтай
харьцуулахад тэнцүү буюу илүү үрд дүнтэй.
 Бөөрний эмгэгтэй бол гентамицины тунг тохируулах хэрэгтэй

Дараагийн сонголтын эмүүд
 Ampicillin 2 гр 6 цагаар + gentamicin 1.5 мг/кг 8 цагаар (бөөрний үйл ажиллагаа
хэвийн бол).
 Ampicillin-sulbactam 3 гр 6 цагаар.
 Ticarcillin-clavulanate 3.1 гр 4 цагийн зайтай.
 Cefoxitin 2 гр 8 цагаар.
 Cefotetan 2 гр 12 цагаар.
 Piperacillin-tazobactam 3.375 гр 6 цагаар эсвэл 4.5 гр 8 цагийн зайтай хэрэглэнэ.
 Ertapenem 1 гр 24 цагаар.

Кесар мэс заслаар төрж байгаа тохиолдолд:
Ampicillin 2 гр судсаар 6 цагийн зайтай хавсраад Gentamicin 5 мг/кг-р судсаар
өдөрт нэг удаа мөн хавсраад metronidazole 500 мг-р уух эсвэл судсаар
эсвэл clindamycin 900 мг-р судсаар 8 цагийн зайтай тарих
 Кесар мэс заслын үед урьдчилан сэргийлж azithromycin 500 мг-р судсаар нэг
удаа хийнэ. Мөн азитромициныг УОШ урьтаж гарсан тохиолдолд урьдчилан
сэргийлж хийдэг.

 B бүлгийн Streptococcus-эерэг өвчтөнд ampicillin хавсраад gentamicin.
 Пенециллинд харшилтай хүүхдэд vancomycin (ampicillin-ний харшилтай бол
) жишээ нь gentamicin 5 мг/кг-р өдөрт нэг удаа хавсраад vancomycin 15-20
мг/кг-р 8 -12 цагаар
 B бүлгийн Streptococcus-эерэг өвчтөнд дараагийн сонголтийн хувилбар нь
Gentamicin 5 мг/кг өдөрт нэг удаа хавсраад clindamycin 900 мг-р судсаар 8
цагаар хэрэглэнэ
 Төрөх үед ургийг хянах— КТГ
 Халуун бууруулах — Acetaminophen
 Postpartum care -үндсэн удирдамж тусламжийн дагуу үзүүлнэ.

Ураг зунгагаар хахах
хам шинж
Meconium aspiration syndrome (MAS)
 Ураг зунгагаар хахах хам шинж нь ургийн зунгагаар
бохирдсон ураг орчмын шингэнээс (MSAF) төрсөн
нярайд ургийн зунгаг амьсгалын зам руу орж
амьсгалын замын дистресс хам шинж үүсгэдэг ураг
нярайн хам шинж юм.
 Амьсгалын замын бага зэргийн хямралаас амь насанд
аюултай амьсгалын дутагдал хүртэл янз бүрийн
зэрэгтэй илэрдэг.

Ураг зунгагаар хахах хам шинж- Зунгагын
найрлага
 Ургийн хоол боловсруулах зам, арьс
орчмын жирэмсний нийт хугацаанд
гуужсан эсүүд,
 ургийн ходоод гэдэсний шүүрэл,
 лануго, ураг орчмын шингэн, өөх тос,
 гэдэсний шүүрлийн хуримтлалын
 Хар ногоон өнгө нь зунгагт цөсний нөсөө
агуулагдаж байгаатай холбоотой гэж
үздэг.

Ураг зунгагаар хахах хам шинж-Зунгаг
гадагшлалт
 Зунгаг гадагшлалт нь хэвийндээ жирэмсний эхний
гурван сард эхлэх бөгөөд ургийн шулуун гэдэсний
хунигч булчингийн мэдрэлжүүлэлт хөгжсөнтэй
холбоотой 16 долоо хоногтойгоос эхлэн зунгаг
гадагшлах нь багасч 20 долоо хоногтойд гадагшлахаа
больсон байна. Улмаар 20-34 долоо хоногтойд зунгаг
гадагшилж УОШ-рүү орох нь маш ховор хэвээр
байдаг.
 Гэвч хүйн судас дарагдах, ургийн стресс, ургийн
хүчилтөрөгчийн дутагдал бүтэлтийн үед симпатетик
мэдрэлийн идэвхижил болон вагус мэдрэлийн
өөрчлөлттэй холбоотой шулуун гэдэсний хунигч
булчин суларч, гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн
нэмэгдэн зунгаг гадагшилдаг байна.

Ураг зунгагаар хахах хам шинж
 Ургийн өсөлт саатах хам шинтэй
нярайн харагдах байдал
 Сул, гуужсан арьс, арьсан доорхи
өөхөн эд, булчингийн масс
багассан, ураг зунгагаар
будагдсан харагдаж байна.

Ураг зунгагаар хахах хам шинж-Зунгаг
амьсгалын зам руу орох
 Ураг орчмын шингэнд байгаа зунгаг төрсний дараах анхны
амьсгалаар эсвэл ураг эхийн хэвлийд гаспинг амьгал
хийснээр амьсгалын зам руу ордог.
 Үргэлжилсэн хүчилтөрөгчийн дутагдал, ургийн бүтэлт нь
гаспинг амьгал хийхийг идэвхижүүлдэг. Амьгүй төрсөн
эсвэл төрөөд аспирацийн улмаас амьсгалаагүй нярайн
уушгинаас зунгаг олддог.
 Нэгэнт зунгаг амьсгалын зам руу орвол амьгалын замыг
бөглөж үрэвсэл үүсгэж, гипокси, уушгины гэмтэл үүсгэдэг.

Зунгаг цагаан мөгөөрсөн хоолой, бронхийн
гуурсны салаанд орсон байх
Амьсгалын
зам саатах
Амьсгалын
зам бөглөрөх
Үрэвсэл (Үрэвслийн хариу
урвал / халдвар)
Агааржилт/цусан хангамжийн
алдагдал
Гипоксиэми
ацидос
Уушгины даралт
ихсэлт
Сурьфактантын
идэвхижил алдагдах
Ателектаз
үүсэх

Зунгагаар хахах хам шинжтэй ураг нярайд
үүсэх уушгины өвчин
 Амьсгалын замын бөглөрөл- зунгаг
амьсгалын замыг бүрэн эсвэл хэсэгчлэн
бөглөдөг. Бүрэн бөглөрсөн тохиолдолд
ургийн уушгины дистал хэсэгт ателектаз
үүсдэг.
 Хэсэгчлэн бөглөрсөн үед амьсгал авах
үед амьсгалын замын диаметр бага зэрэг
тэлэгддэг амьсгал (хий) уушиг руу ордог.
Харин гаргах үед зунгаг амьсгалын замыг
бөглөдөг.
 Хий уушгины дистал хэсэгт орсон чигээр
үлддэг, улмаар уушгины тэлэгдэлт,
альвеолын урагдал үүсгэх бөгөөд
пневмоторакс (air leak) үүсгэдэг.

Зунгагаар хахах хам шинжтэй ураг нярайд
үүсэх уушгины өвчин
 Үрэвсэл- зунгагны найрлагат байгаа бодисууд
төрөх үед болон төрсний дараа амьсгалын замын
үрэвсэл үүсгэдэг. Энэ нь цааш эксудат бүхий
уушгины хатгаа, эсийн некроз, альвеолын коллапс
үүсгэдэг.
 Халдвар- зунгагаар будагдсан УОШ нь ургийн
халдварын маркер болдог. Зунгагт агуулагдаж
байгаа мукополисахарид нь бактери үржих таатай
орчин болдог (ялангуяа E.Coli).

Гипоксиэми
 Альвеолын агааржилт буурдаг
 Нярайн уушгины агааржилт-цусан хангамжийн
харьцаа алдагдаж баруунаас зүүн рүү шунт үүсгэж
тогтвортой уушгины артерын даралт ихсэлт үүсгэдэг
(persistent pulmonary hypertension-PPHN).

Эмнэл зүйн илрэл
 УОШ зунгагаар будагдах, ураг хэр удаан умайд байснаас хамаарч нярайн
арьс, хүйн судас, хумс зунгагаар будагдсан байна. Зунгаг гарснаас хойш 6
цагийн дараа хумс, 12-14 цагийн дараа арьс зунгагаар будагддаг гэж
үздэг.
 Перинатал асфекси: УОШ зунгагаар будагдаж төрсөн нярайн 20-33% нь
бүтэлттэй байдаг. Эдгээр нярай хүчилтөрөгчийн дутагдлын улмаас
амьсгал, мэдрэлийн хямралтай давхар төрдөг.
 Ургийн өсөлт саатал, мөн зунгагаар хахах хам шинжтэй төрсөн хүүхдүүд
голдуу илүү тээгдсэн байдаг.

Эмнэл зүйн илрэл
Уушгины талаас илрэх шинжүүд:
Шинж тэмдэггүй төрсөн нярайд богино хугацаанд шинж тэмдэг илрэх нь зунгаг
цааш амьсгалын доод зам руу шилжиж бөглөсөнтэй голдуу холбоотой байдаг.
 Амьсгалын дистресс хам шинж: Нярай төрсний дараа хөхрөх, амьсгаадах,
яраглах, хамар сарталзах, цээж хонхолзох, амьсгалд туслах булчингууд
оролцох (хавирга хоорондын болон subxiphoid retractions мөн хэвлийн
(paradoxical) амьсгал)
 Бодит үзлэгийн өөрчлөлтүүд: эдгээр нярайд хэт их амьсгалалтаас үүдэлтэй
торх хэлбэрийн цээжний өөрчлөлт (нярайн цээжний урд, хойд ханын диаметр
ихэсдэг гэж үздэг) үүсдэг.
 Pulmonary air leak: Пневмоторакс, голтод хий хурах шинжүүд илэрдэг (альвеол
урагдсанаас болдог)
 Амьсгалын дутагдал: амьсгалын дутагдалд орж хиймэл амьсгал шаарддаг. Мөн
хүнд хэлбэрийн тогтвортой уушгины артерын даралт ихсэлт үүсгэдэг. Улмаар
тогтвортой баруунаас зүүн рүү шунт үүсгэдэг. A-a градиент ихэсдэг.

Оношилгоо
Уушгины талаас илрэх шинжүүд:
Шинж тэмдэггүй төрсөн нярайд богино хугацаанд шинж тэмдэг илрэх нь
зунгаг цааш амьсгалын доод зам руу шилжиж бөглөсөнтэй голдуу холбоотой
байдаг.
 Цээжний рентген зураг
 Эхокардиографи
 Өсгөвөр ба эмпирик антибиотикууд
 Хүчилтөрөгчийн хангамжийн үнэлгээ

ЯЛГАН ОНОШЛОГОО
 Нярайн түр зуурын тахипноэ (ТТН)
 Уушгины хатгалгаа
 Төрөлхийн хөхрөлт үүсгэдэг зүрхний гажиг
 Амьсгалын дистресс хам шинж
 Нярайн уушгины байнгын гипертензи
 Төрөлхийн өрцний ивэрхий
 Пневмоторакс

Ураг зунгагаар хахах хам шинж-Урьдчилан
сэргийлэлт
 КТГ–Ураг бүтэх өндөр эрсдэлтэй (Илүү тээлттэй, УӨСХШ, манас таталтын урьдал)
эхчүүдэд УЗЦ хэмжигч монитор нь стандарт тусламж болж байна. Гол зорилго нь
төрлөгийн үеийн ургийн хүчилтөрөгчийн ханамжийг үзэх.

Урьдчилан сэргийлэлт
 Илүү тээлтээс (>41 долоо хоног) сэргийлэх – 41 долоо хоногоос хойш ураг
зунгагаар хахах хам шинжийн тохиолдол нэмэгддэг тул илүү тээлтээс
сэргийлснээр тохиолдлыг бууруулна гэж үздэг.
 Илүү тээлтийн үед авах арга хэмжээ– >41 дээш долоо хоногтой жирэмсэн
эхчүүдэд төрөлтийг сэдээх нь ураг зунгагаар хахах хам шинжийн тохиолдлыг
бууруулдаг.

Ураг зунгагаар хахах хам шинж бүхий ургыг
төрүүлэх төрөх өрөөний менежмент
 Эх барихын тусламж — Америкийн Зүрхний Нийгэмлэг (AHA), Америкийн
Хүүхдийн Академи (AAP), Америкийн Эх барих эмэгтэйчүүдийн Коллежийн
(ACOG) удирдамжийн дагуу тусламж үзүүлнэ.

Нярайн тусламж үзүүлэх баг
багаж хэрэгслээ бэлдэх
Нярай эхээс
төрүүлэх
Гүйцэт төрсөн эсэх ?
Булчингийн хүч сайн эсэх?
Амьсгалсан эсвэл уйлсан уу
?
Эх нярайг арьс арьсаар
шүргэлцүүлэх
хуурайшуулах, амьсгалын
замыг үнэлэх
Дулаан алдалтаас сэргийлэх,
амьсгалын замыг үнэлэх, салиаг
соруулах, хуурайшуулах
Амьсгалахгүй эсвэл гаспинг
амьсгал илэрсэн үү ?
ЗЦТ <100/мин ?
Эерэг даралтаар
амьсгалуулах
SpO2-хянах
ЭКГ холбох
Зөв байрлуулах, амьсгалын
замыг цэвэрлэх, салиаг
соруулах
Шаардлагатай бол О2 өгөх
CPAP чухалчилж үзэх
Төрөөд амьсгалж
байгаа юу ?
Хөхөрсөн үү ?
Тийм
Тийм
Тийм
Үгүй
Үгүй
Нярайн сэхээн амьдруулах
алгоритм

ЗЦТ <100/мин?
Тийм
Үгүй
Үгүй
Тийм
Тийм
Сэхээн амьдруулсны
дараах тусламж
үзүүлэх
Цээжний хөдөлгөөнийг хянах
Шаардлагатай бол амьсгалуулалт зөв
эсэхийг
Шаардлагатай бол эндотрахеал гуурс,
төвөнхийн маск хэрэглэх
ЗЦТ <60/мин
Интубацийн гуурс тавих
Цээж шахалт хийх
Эерэг даралтаар амьсгалуулах
100% О2 өгөх
ЭКГ хянах
Яаралтай хүйн венийн судсанд
катетр тавих
ЗЦТ <60/мин
-ЗЦТ <60/мин бол судсаар
эпинефрин хийх
-Гиповолеми, пневмоторакс
байгаа эсэхийг үнэлэх
Төрсний дараах SpO2-н
зорилт
мин
мин
мин
мин
мин
мин
Нярайн сэхээн
амьдруулах алгоритм

Авах арга хэмжээ эмчилгээ
Ерөнхийдөө:
 Хангалттай амьсгалуулах, хүчилтөрөгч өгөх
 Нярайн артерын даралт, цусан хангамжийг хэвийн байлгах
 Гипогликеми, ацидоз зэрэг хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг нэмэгдүүлж байгаа бодисын
солилцооны алдагдлыг эмчлэх
 Урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээ хийх
 Уушгины даралт ихсэлтийн үед нярай айж сандардаг тул тайвшруулах эмчилгээ
хийх

Эмчилгээ
 Хиймэл амьгалуулалт хийлгэж байгаа хүнд хүүхдүүдэд
morphine sulfate цохилтын тун 100 -150 мкг/kг-р 1 цагаар дараа нь
үргэлжлүүлэн пампаар 10-20 мкг/кг/цагаар бодож хийнэ.
 fentanyl (1-5 мкг/кг/цаг-р бодож судсаар)

Эмчилгээ
 Сурьфактант — зөвхөн хүнд нярайд FiO2 (>0.5) mean airway pressure (>10 to
12 cm H2O) үед (50 mg/kg [6mL/kg тунгаар хэрэглэнэ.
 Амьсгалын замаар хэрэглэх азотын оксид— Inhaled nitric oxide (iNO) нярайн
уушгины даралт ихсэлтэнд сонгомолоор хэрэглэнэ.

Эмчилгээ
 ECMO хиймэл амьсгалын апратаар амьсгалуулах— mechanical
ventilation үр дүнгүй тохиолдолд
 Цусны эргэлтийг дэмжих —мөчид даарсан, хөхөрсөн, хялгасан судасны
эргэн дүүрэлт удааширсан захын цусны эргэлт хямарсан даралт бага үед
шингэн сэлбэнэ.
 Парентерал замаар хооллох
 Цус багадалтыг эмчлэх
 Даралтыг хэвийн барихын тулд шаардлагатай бол допаминыг (2.5-10
мкг/кг/мин судсаар) шахуургаар хэрэглэх

Эмчилгээ
 Антибиотик — Бактериологийн шинжилгээний хариу гартал өргөн хүрээний
антибиотик (ampicillin and gentamicin/amikacin) хэрэглэнэ.

“SOMATOFORM “ сэтгэцийн өвчин
TOO MUCH
STRESS

Хэцүү үйлчлүүлэгчийн цаана байдаг сэтгэцийн эмгэгүүд

АНХААРАЛ ХАНДУУЛСАНД
БАЯРЛАЛАА.

Ихсийн дутмагшил & Ураг амьгүй болох & Ургийн бүтэлт бүтэх & Амьгүй төрөлт.pptx

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Ихсийн дутмагшил & Ураг амьгүй болох & Ургийн бүтэлт бүтэх & Амьгүй төрөлт.pptx

Semelhante a Ихсийн дутмагшил & Ураг амьгүй болох & Ургийн бүтэлт бүтэх & Амьгүй төрөлт.pptx (20)

Mais de Baldandorj Khavalkhaan

Mais de Baldandorj Khavalkhaan (18)

Ихсийн дутмагшил & Ураг амьгүй болох & Ургийн бүтэлт бүтэх & Амьгүй төрөлт.pptx