El cap clínic del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives, José Manuel Cancio, ha participart en la sessió “Fractures i fragilitat”, exposant els nous tractaments en la fractura per fragilitat del El II Congrés virtual de la Sociedad Española de Geriatria i Gerontología celebrat del 2 al 4 de juny, sota el lema “2021: Nuevos retos para el envejecimiento”

1. Dr. José Manuel Cancio Trujillo
Servicio de Geriatría y Curas Paliativas.
Badalona Serveis Assistencials.
Nuevos tratamientos en las
fracturas por fragilidad.

2. Conflictos de intereses
Ponente : Amgen, Lilly, UCB Medical, Theramex healthcare, Gedeon Richter,
Lumdbeck y Angelini Pharma.
Investigador Clínico: Amgen y UCB Medical.
Esta ponencia representa únicamente mi punto de vista como ponente y no el de los
organizadores o promotores de este evento ni los de la organización sanitaria en la que
desarrollo mi actividad.

3. Índice
• Evaluación del riesgo de fractura.
• Nuevas Guías Clínicas Internacionales en OP.
• Nuevas dianas terapéuticas para la osteoporosis.

4. Índice
• Evaluación del riesgo de fractura.
• Nuevas Guías Clínicas Internacionales en OP.
• Nuevas dianas terapéuticas para la osteoporosis.

5. HERRAMIENTAS DE CÁLCULO: FRAX VS Q FRACTURE
Kanis JA, Osteoporosis International 2000
McCloskey, E. Current Opinion in Rheumatology 2016
Kanis J.A. Osteoporos Int 2002

6. Indicaciones tratamiento farmacológico de la osteoporosis por ficha técnica ( EN GERIATRIA) .
Principio activo
OP posmenopáusica
Frecuencia administración
Y dosis
FV FNV FC
OP por GC
OP
varones
ANTIRESORTIVO
Alendronato Diario (comprimidos 10 mg)
Semanal (comprimidos 70 mg)
Risedronato
Diario (comprimidos 5 mg)
Semanal (comprimidos 35 mg)
Mensual (comprimidos 75 mg durante dos días
consecutivos)
Forma gastrorresistente
Ibandronato Mensual (comprimidos 150 mg)
Zoledronato Anual (inyección IV 5 mg)
Denosumab
Semestral (inyección SC 60 mg)
OSTEO
1,34 rhPTH
Diario (inyección SC 20 mcg)
DUA
L
Romosozumab Mensual (210 mg sc) www.ema.europa.eu
www.aemps.gob.es

7. Tratamiento de la Osteoporosis
Plan de tratamiento
Individualizado y
compartido entre
especialistas del hueso
PACIENTE:
-Edad.
-Funcionalidad
-Estado cognitivo.
-Comorbilidades.
-Caídas previas.
ENFERMEDAD:
-Tsc fémur total < -2.5
-FV, FNV.
-Fx recientes.
Existencia de guias
Clínicas

8. La fractura centinela
Cascada de la fractura
Riesgo inminente de fractura
Muy alto riesgo de fractura
Tratamiento secuencial
Prevención
Secundaria Fractura por fragilidad
Black DM,, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000
Osteoporosis
Necesidad de la evaluación del riesgo
Enfermedad
crónica que
requiere de un
abordaje
multidisciplinar
Incentivación de la
implicación del
propio paciente

9. Predecir el riesgo inminente de fractura en los pacientes de >50 años con osteoporosis
Bonafede M, et al. Arch Osteoporos. 2016;11:26.
Factores de riesgo predictivos de riesgo inminente de fractura (OR> 1) en cualquier localización
Predictor
12 meses pre-fractura
OR (95% CI) p value
24 meses pre-fracture
OR (95% CI) p value
Características demográficas y de salud
Cada década adicional después de los 50 años 2.00 (1.98–2.03) <0.0001 1.97 (1.94–2.00) <0.0001
Historia de Caídas 6.67 (6.03–7.37) <0.0001 4.43 (4.09–4.80) <0.0001
Movilidad / fragilidad
Uso de silla de ruedas 1.79 (1.61–2.00) <0.0001 1.80 (1.64–1.97) <0.0001
Marcha con ajudas técnicas 1.46 (1.41–1.51) <0.0001 1.39 (1.34–1.43) <0.0001
Necesidad de cuidador 1.24 (1.16–1.34) <0.0001 1.20 (1.13–1.28) <0.0001
Residencia 1.19 (1.12–1.28) <0.0001 1.19 (1.13–1.26) <0.0001
Determinación estado de salud
Índice Comorbilidades de Charlson
≥4 1.46 (1.35–1.59) <0.0001 1.49 (1.38–1.62) <0.0001
3 1.40 (1.31–1.50) <0.0001 1.42 (1.32–1.52) <0.0001
2 1.26 (1.19–1.32) <0.0001 1.29 (1.22–1.36) <0.0001
1 1.16 (1.12–1.20) <0.0001 1.17 (1.13–1.22) <0.0001

10. R. L. Barron. Osteoporosis International (2020)
DETERMINANTES DEL RIESGO INMINENTE
DE FRACTURA en Mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis

11. Kanis, J. A., Osteoporosis International, 2019
Kanis JA,. Osteoporos Int 2020
IOF-ESCEO. Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en
mujeres posmenopáusicas, actualización (2019)
Algoritmo para el manejo de pacientes en baja, alta y muy alta riesgo de fracturas
osteoporóticas ( 2020)
Tranquilidad
Consejos estilo de vida
saludable.
Considere TH o SERM
BP oral u otro
inhibidor
de
reabsorción ósea
Considere Anabólico
seguido de
Inhibidor
reabsorción ósea
suplem
Caídas
ejercicio

12. Índice
• Evaluación del riesgo de fractura.
• Nuevas Guías Clínicas Internacionales en OP.
• Nuevas dianas terapéuticas para la osteoporosis.

13. Manejo farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas:
Guía de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología (2020)
Eastell et al. J Clin Endocrinol Metab, 2019
Shoback D, Clin Endocrinol Metab. 2020

14. SIGN. Manejo de la osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad en
mujeres > 50 años ( 2021)
Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN).
2021.
Consejos de estilo de vida
Reevaluar si hay riesgo
cambiar de perfil
Alendronato
Risedronato
ZLD
Dmab
ROMO TPH

15. Algoritmos de tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. AACE/ACE 2020
T-score de ≤ -2,5 en columna lumbar, cuello femoral o cadera total, antecedentes de fractura por fragilidad o alta probabilidad de fractura en FRAX®
Evaluar causas de osteoporosis secundaria
Corrección de la deficiencia de calcio/vitamina D y abordoje de las causas secundarias de osteoporosis
Recomendación de terapia farmacológica
· Educación sobre estilo de vida, prevención de caídas, beneficios y riesgos de los medicamentos
Riesgo alto / sin fracturas previas
· Alendronato, denosumab, risedronato, zoledronato
· Terapia alternativa: ibandronato, raloxifeno
Riesgo muy alto/ fracturas previas
•Abaloparatida†, denosumab, romosozumab, teriparatida, zoledronato
· Terapia alternativa: alendronato, risendronato
Reevaluar anualmente la respuesta a la terapia y el riesgo de fractura
Denosumab
Romosozumab
durante 1 año
Abaloparatida
o teriparatida por
dos años
Zoledronato
Continuar la terapia
hasta que el paciente
ya no tenga un alto
riesgo alto y asegurar
la transición con otro
agente antirresortivo
Terapia secuencial con
agente antirresortivo oral o
inyectable
Si está estable,
continuar la terapia
durante 6 años
· Si pérdida ósea o
fracturas recurrentes,
considerar teriparatida
o romosozumab
Camacho PM. Endocr Pract. 2020.

16. Las recientes actualizaciones de las Guias de OP están alineadas en relación al
tratamiento dirigido en función del riesgo de fractura
• Fx en los últimos 12 meses (1-4)
• Múltiples Fxs (1-4)
• Fx mientras está en ttm OP (1-3)
• Fx mientras toma medicamentos osteopenizantes. (1)
• Puntaje T sc <−3.0 (1-3)
• Alto riesgo de caídas o antecedentes de caídas lesivas y muy
alta probabilidad de fractura. FRAX® > 30% MOF > 4.5% cadera
(1,4)
• Altas dosis ( >6,5 mg/d) de GC diarias (4)
MUY ALTO RIESGO
(Si uno o más de los
siguientes está presentes)
• Edad> 65 a (2-4)
• Fx previa ( 12 meses previos) (1-4)
• Tsc ≤ − 2,5 (1-3)
• Tsc −1.0 a - 2.5 y FRAX ≥20% MOF, ≥3% cadera (1-3)
ALTO RIESGO
(Si uno de los siguientes
está presentes)
• Edad: posmenopáusica (2,3)
• Sin Fx previa (2,3)
• T-sc > - 1.0 y probabilidad FRAX <20% MOF, <3% cadera (2,3)
BAJO RIESGO
(Si todosde los siguientes
está presentes)
1. Camacho PM, Endocr
Pract. 2020
2. Shoback D, Clin
Endocrinol Metab. 2020
3. Eastell R. Clin
Endocrinol Metab. 2019.
4. Kanis JA. Osteoporos
Int. 2020.

17. Anagnostis P. Maturitas. 2019 Feb
Nuevas dianas terapéuticas para la osteoporosis
HIGHLIGHTS:
1.-La abaloparatida, un análogo sintético del péptido relacionado con la PTH (PTHrP), conduce a
una mayor aumento de la densidad mineral ósea en comparación con la teriparatida y, por lo tanto,
a un menor riesgo de fracturas mayores e hipercalcemia.
2.-Romosozumab, un inhibidor de la esclerostina, se asocia con mayores reducciones en el
riesgo. de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en comparación con placebo o
alendronato.
3.-La terapia anabólica siempre debe ir seguida de la administración de un antirresortivo,
así denosumab proporcionando mayores beneficios, especialmente si previamente
administrada teriparatida.

18. Índice
• Evaluación del riesgo de fractura.
• Nuevas Guías Clínicas Internacionales en OP.
• Nuevas dianas terapéuticas para la osteoporosis.

19. Romosozumab ejerce un efecto dual sobre el hueso aumentando la formación
ósea y disminuyendo la resorción ósea
La esclerostina inhibe la formación
ósea y aumenta la resorción ósea
Disminuye la señal de la vía Wnt en
células precursoras de osteoblastos
Romosozumab aumenta la
formación ósea:
-Activa las células del
revestimiento óseo
-Aumenta la producción de
matriz ósea por los
osteoblastos.
-Recluta células
osteoprogenitoras
Romosozumab disminuye
la reabsorción ósea
Produce cambios en la
expresión osteocítica de
mediadores de
osteoclastos (OPG,
RANKL, CSF-1 y WISP1)
A B
Esclerostina
Romosozumab
Ominsky MS, et al. Bone. 2016.

20. Evidencia clínica de efecto dual
1. Cosman F, et al. N Engl J Med. 2016;
Percent
Change
From
Baseline
vs
Placebo
+2 weeks +2 weeks +2 weeks
• Dentro de las 2 semanas posteriores a la primera
dosis, los marcadores de formación ósea alcanzan su
punto máximo mientras que los marcadores de
resorción ósea disminuyen
• Durante un curso de tratamiento de 1 año, los
marcadores de formación ósea vuelven a los niveles
previos al tratamiento, mientras que los marcadores de
reabsorción permanecen suprimidos por debajo del
valor inicial
Meses

21. FRAME
73% RR
75% RR
Cosman F. N Engl J Med. 2016 Oct
Romosumab PLACEBO ( 12 m )

22. Romosozumab en mujeres posmenopáusicas con baja DMO
McClung MR. N Engl J Med. 2014

23. Secuencialidad:
Tratamiento antirresortivo después de tratamiento anabólico/
acción dual
Tratamiento anabólico/ efecto dual después de tratamiento
antiresortivo

24. 10 Publicaciones : anabolico → antiresortivo
Langdahl BL, et al. Romosozumab (sclerostin monoclonal antibody) versus teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis transitioning from
oral bisphosphonate therapy: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2017;390:1585–94 ESTUDIO STRUCTURE
Lyu H, et al. Comparison of teriparatide and denosumab in patients switching from long-term bisphosphonate use. J Clin Endocrinol
Metab 2019;104:5611–20
Geusens P, et al. Effects of teriparatide compared with risedronate on the risk of fractures in subgroups of postmenopausal women with severe
osteoporosis: the VERO trial. J Bone Miner Res 2018;33:783–94
Leder BZ, et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised
controlled trial. Lancet 2015;386:1147–55
Eastell R, et al. Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide: final results of the randomized, controlled European
Study of Forsteo (EUROFORS). J Bone Miner Res 2009;24:726–36
Fahrleitner-Pammer A, et al. Fracture rate and back pain during and after discontinuation of teriparatide: 36-month data from the European Forsteo
Observational Study (EFOS). Osteoporos Int 2011;22:2709–19
Niimi R, et al. Efficacy of switching from teriparatide to bisphosphonate or denosumab: a prospective, randomized, open-label trial. JBMR Plus
2018;2:289–94
Ebina K, et al. The effects of switching daily teriparatide to oral bisphosphonates or denosumab in patients with primary osteoporosis. J Bone Miner
Metab 2017;35:91–8
Cosman F, et al. Eighteen months of treatment with subcutaneous abaloparatide followed by 6 months of treatment with alendronate in postmenopausal
women with osteoporosis: results of the ACTIVExtend trial. Mayo Clin Proc 2017;92:200–10
Bone HG, et al. ACTIVExtend: 24 months of alendronate after 18 months of abaloparatide or placebo for postmenopausal osteoporosis. J Clin
Endocrinol Metab 2018;103:2949–57

25. Secuencialidad:
Tratamiento antirresortivo después de tratamiento anabólico/
acción dual
Tratamiento anabólico/ efecto dual después de tratamiento
antiresortivo

26. PTH (1-84) Denosumab The DATA-Switch Study
Leder BZ. Lancet. 2015 Sep

27. Romosumab Alendronato ARCH
A los 12 m 8,7% A los 12 m 3,4%
63% RR
52% RR
Saag KG. N Engl J Med. 2017 Oct

28. ¿És un fármaco de perfil en geriatría?
Saag KG. N Engl J Med. 2017 Oct

29. EFECTOS ADVERSOS:
Durante el período de tratamiento doble ciego de 12 meses del
ensayo controlado con activo (ARCH):
Saag KG. N Engl J Med. 2017 Oct
Cummings SR. Osteoporos Int. 2020
(1) la diferencia es atribuible al azar
(2) Alendronato redujo la tasa de ECV
(3) Romosozumab aumentó la tasa de ECV.

30. FRAME
73% RR
75% RR
Cosman F. N Engl J Med. 2016 Oct
Romosumab Denosumab

31. Secuencialidad:
Tratamiento antirresortivo después de tratamiento anabólico/
acción dual
Tratamiento anabólico/ efecto dual después de tratamiento
antiresortivo

32. The VERO Trial
BPN (Risedronato ) PTH
Incidencia acumulada post- primera
fractura clínica
(fracturas clínicas FV / FNV)
Kendler D, et al. Lancet. 2018
Geusens P. J Bone Miner Res. 2018
4,8%
9,8%
-56% RRR
VERO

33. BP Romosumab STRUCTURE
4,4%
3,4%
Langdahl BL. Lancet. 2017 Sep 30;390(10102):1585-1594.
Open-label
3 Years Prior to Screening
Romosozumab 210 mg SC QM
(N = 218)
Teriparatide 20 mcg SC QD
(N = 218)
E
N
R
O
L
L
M
E
N
T
1:1
END
OF
S
T
UDY
Oral BP Therapy
for
Osteoporosis
ALN
70 MG QW
1 Year
6 12
0*
Month
N = 436
9
3
Vitamin D (≥ 600 IU)
Calcium (≥ 500 mg)
DXA
BTM
QCT

34. MECANISMO ANTIRRESORTIVO
Gennari L. Expert Opin Ther Targets. 2020
Nuevas terápias

35. McClung MR. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019
Odanacatib redujo el riesgo
de fractura, pero se asoció
con un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares,
específicamente accidente
cerebrovascular, en mujeres
posmenopáusicas con
osteoporosis.

36. MECANISMO OSTEOFORMADOR
Gennari L. Expert Opin Ther Targets. 2020
Tsentidis C. Osteoporos Int. 2017
1.-Niveles más altos de Dickkopf-1, que es un
inhibidor de la vía metabólica ósea Wnt / β-catenina.
Posible activación menor de los osteoblastos y una
mayor señalización de los osteoclastos en niños y
adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. Dickkopf-1
podría contribuir significativamente a la osteopatía
diabética.
2.-Sirtuinas. La activación de Sirtuin 1
(Sirt1) en ratones se asoció con un retraso
en la aparición de muchas enfermedades
relacionadas con el envejecimiento, que
incluyen osteoporosis. Un efecto
estimulante de Sirt1 en proliferación de
células madre mesenquimales (MSC) y
diferenciación osteogénica.
3.-Proteínas morfogenéticas óseas y
otros inyectables osteoinductores.
un procedimiento de mejoramiento
óseo local mínimamente invasivo
(LOEP) para inyectar un implante
osteoconductor trifásico reabsorbible
material (AGN1) ha sido desarrollado
específicamente para aumentar la
fuerza de huesos específicos en
individuos que tienen osteoporosis

37. MECANISMO DUAL
Gennari L. Expert Opin Ther Targets. 2020
La activina A es una
proteína de señalización
clave de la matrix del hueso
extracelular que ejerce su
acción mediante la vía
Smad y juega un papel
fundamental en la
osteoclastogénesis.
Además, los niveles séricos
de activina A aumentan con
la edad y son más altos en
mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis en
comparación con mujeres
posmenopáusicas con DMO
normal

38. Conclusiones:
-La osteoporosis es una enfermedad grave que está infradiagnosticada y, por lo general, se trata
poco.
-Las fracturas de muy alto riesgo suponen graves consecuencias en nuestros pacientes.
- El historial de caídas y la edad son predictores significativos de riesgo inminente de fractura.
-La indicación terapéutica debe ser personalizada.
-Recientes actualizaciones de las Guias de OP están alineadas en relación al tratamiento dirigido
en función del riesgo de fractura.
-Entre las novedades terapéuticas nos encontramos con Romsozumab y la terapia secuencial.