1. NUEVAS GUÍAS DE
LÍPIDOS
CARLOS SANTOS ALTOZANO
C.S.AZUQUECA DE HENARES
27/06/2012

2. Mortalidad cardiovascular y
colesterolemia
50
Muertes coronarias por 1.000 pacientes/10 años
40
30
20
10
0
150 200 250 300
Colesterol total (mg/dl)
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético | SESIONESPRÁCTICAS 2

3. • La importancia de la hipercolesterolemia deriva de su
magnitud, transcendencia e impacto sobre la ECV,
primera causa de mortalidad en España:
• Magnitud: alta prevalencia.
• Trascendencia:
• FRCV mayor.
• Infradiagnosticada.
• Infratratada.
• Infracontrolada.
• Impacto ECV: implicado en la génesis de la
aterosclerosis.

4. Grado de control de Hipercolesterolemia
ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO
HISPALIPID PREV SEC ALTO RIESGO 15%
(2006) PREV 1ª >1 FRCV 29%
PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%
LIPICAP OBJET LDL <160 57%
(2006) OBJET LDL <130 26%
OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%
PRINCEPS ECV cLDL<100 29%
(2005) DM cLDL <100 24%
ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%
CIFARC 50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO
(2005)
PREVENCAT Control GLOBAL 40%
(2005)
DISYS-SPAIN RIESGO ALTO
(2009) LDL 41%
HDL 65%
TG 59%
COL NO HDL 40%
EURIKA-SPAIN PREVENCION PRMARIA
(2011) Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.
El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.

5. Magnitud de la hipercolesterolemia en España
Concepto y Criterio Porcentaje
Determinación 80% Alguna vez
Prevalencia (CT >250 mg/dl) 20% 7.732.744 Htes*.(DARIOS 2011)
Prevalencia (CT >200 mg/dl) 50-69% 16-23.000.000 Htes.
*Diagnosticados 25% 1.933.186 Htes.
Conocimiento en HC 50%
Tratamiento en conocidos 73% 81,29%(EURIKA 2011)
Tratamiento total 37%
Control en tratados 34% 31% (EURIKA 2011)
Control total 12 %
Tratamiento: terapia con fármacos hipolipemiantes.
Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y
abordaje. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009;2(1):6-15.

6. Estudio DARIOS
Prevalencia poblacional
de los principales factores de riesgo CV en España
 El estudio poblacional Darios analizó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
en personas de 35-74 años en 10 comunidades autónomas españolas.
 Se incluyó a 28.887 participantes. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes
fueron: hipertensión arterial (el 47% en varones y el 39% en mujeres), dislipemia con
colesterol total > 250 mg/dl (el 43 y el 40%) y >190mg/dl (el 81% y 79%) , obesidad (el
29% en ambos sexos), tabaquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el 11%).
Distribución poblacional de colesterol total, HDLc y LDLc en el estudio DARIOS
M. Grau et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304

7. Estudio EURIKA:
Un alto porcentaje de los pacientes tratados
no alcanza los objetivos de tratamiento lipídicos
 El estudio EURIKA es un estudio realizado en 7.641 pacientes ambulatorios ≥ 50 años de
edad, sin ECV clínica y con al menos un factor principal de riesgo de ECV, seleccionados
en 12 países europeos en 2009
 Entre la población española del estudio EURIKA, el 81,2% de los pacientes con dislipemia
recibían tratamiento con un hipolipemiante, pero
• Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de colesterol total y LDLc de
<190mg/dl (5mmol/L) y <115 mg/dl (3mmol/L) respectivamente
• El 32,8% el objetivo único de colesterol total <190mg/dl (5mmol/L)
AUS BEL FRA ALE GRE NOR RUS ESP SUE SUI TUR RU Total, n (%)
Dislipemia, n
Tratados farmacológicamente, %
Controlados (CT< 5mmol/L), %a
Controlados (CT< 5mmol/L
y LDLc < 3mmol/L), %a
CT: Colesterol Total, LDLc: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
a
En caso de diabetes: presión arterial mmol/L <130/80 mmHg, colesterol total <4,5mmol/L y
colesterol LDL <2,5mmol/L. Banegas JR, et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2143-52

8. • La hipercolesterolemia es un problema de
salud pública:
• Afecta a la mitad de la población
• Menos de la mitad conocen que lo
padecen
• Todavía hay un largo trecho que recorrer para
alcanzar un manejo óptimo de los
dislipidémicos
• Solo uno de cada 3 tratados está
controlado
• Importantes desigualdades geográficas y
de necesidad (alto riesgo)
• Es necesario optimizar el tratamiento,

9. Cuanto antes iniciemos el tratamiento más retardaremos
la enfermedad
LDL 200
LDL 100
Infarto
20 30 40 50 60 70 80 edad

10. Relación entre cLDL e
incidencia de episodios CV
30 Estatina 4S
Placebo
25 Prevención
Tasa de Eventos %
secundaria
4S
20
LIPID
15 PROVE-IT
CARE LIPID
CARE
IDEAL
(Atv) (Sim)
10
IDEAL
(Atv)
TNT
Cuanto antes mejor
(Atv 10 mg)
PROVE-IT (Pra)
HPS
WOSCOPS
HPS AFCAPS
TNT
Prevención
AFCAPS
5 (Atv 80 mg) primaria
WOSCOPS
ASCOT ASCOT
0
0 40 60 80 100 120 140 160 180 200
(1,0) (1,6) (2,1) (2,6) (3,1) (3,6) (4,1) (4,7) (5,2)
Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)
CV: Cardiovascular
Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy;
IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial;
AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study
Rosenson RS. Ex p e rt O p in Em e rg Drug s . 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Eng l J M d . 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.
e

11. Episodios coronarios
50
40
30
20
10
episodios (% ± ES)
0
Reducción proporcional en tasa
0,5 1,0 1,5 2,0
(19) (38) (58) (77)
-10
Reducción en
cLDL mmol/l (mg/dl)
Episodios vasculares
50
40
CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366:1.267-78.
30
20
10
episodios (% ± ES)
0
Reducción proporcional en tasa
0,5 1,0 1,5 2,0
-10 (19) (38) (58) (77)
El descenso del cLDL en 1 mmol/l (40 mg/dl) con
Reducción en
estatinas reduce los episodios coronarios un 23%
11
cLDL mmol/l (mg/dl)

12. Los beneficios CV están relacionados con la
reducción
del cLDL, independiente del tratamiento
• London • WOSCOPS
• Oslo • CARE
• MRC • LIPID
• Dieta (5)
19 estudios
• Los Ángeles • AF/TexCAPS
Reducción del riesgo de IM no fatal
100 • Resinas (3)
• Upjohn • HPS
80 • LRC • ALERT
81.859 pacientes • Cirugía (1)
y muerte por ECC (%)
• NHLBI • PROSPER
• POSCH • ASCOT-LLA • Estatinas (10)
60 • 4S • CARDS
40
x
20
x
0
-20
Por cada 1% de reducción cLDL,
•15 •20 •25 •30 •35 •40 reducción de 1% de RCV
Reducción cLDL
Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1.855-62.
12

13. Estudios IVUS - Regresión coronaria
Relación entre cLDL y progresión
1,8
CAMELOT
placebo
volumen total ateroma (%)
1,2 REVERSAL
pravastatina
Cambio medio en
ACTIVATE
0,6 REVERSAL placebo
atorvastatina
A-Plus
placebo
0
-0,6 r2 = 0,95
ASTEROID p < 0,001
rosuvastatina
-1,2
50 60 70 80 90 100 110 120
Concentración media cLDL (mg/dl)
Nissen SE, et al. JAMA. 2006; 295:1.556-65.
13

14. Comparación entre el descenso del cLDL y el
cambio
del volumen de ateroma
Ambos grupos de tratamiento (n = 502)
Cambio del volumen ateroma, mm3
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20
% Cambio de cLDL
Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38.
14

15. Los cambios relacionados con las estatinas en el volumen de la placa
de ateroma de las arterias coronarias están asociados con cambios
favorables en los niveles de cLDL y cHDL
Cambio en el cHDL Proporción del cHDL sobre el cLDL
versus cambio en el PVA durante el tratamiento versus
Un incremento 2 cambio en el PVA
Cambio en el PAV (%)
porcentual mayor
de los niveles de 1
cHDL y una
disminución de los
0
niveles de cLDL en
tratamiento
provocaron una -1
regresión de la
placa de ateroma
-2
0 10 20 30 40 0 1 2 3
Aumento de los niveles de cHDL (%) Proporción del cHDL sobre el cLDL
durante el tratamiento
PVA= porcentaje de volumen de ateroma
Nicholls et al. JAMA 2007;297:499–508.

17. Riesgo Características Definitorias Objetivo
Muy Alto Alguno de los siguientes: c-LDL < 70
- Enfermedad cardiovascular documentada por métodos mg/dl o al
invasivos o no invasivos menos
- IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización reducción
coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o ≥ 50%
enfermedad arterial periférica
- Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de
órgano diana como es la microalbuminuria
- Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2)
- Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%
Alto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% c-LDL < 100 mg/dl
- Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia
familiar o hipertensión severa
Moderad - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% c-LDL < 115 mg/dl
o - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad
coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad
física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo
B y clase social
Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%
Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818

18. NOVEDAD:
La acción terapéutica se distribuye en base a cinco franjas de
valores de colesterol LDL y cuatro niveles de riesgo
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

19. Guías ESC/EAS 2011:
Estrategias de intervención en función del R CV total y el
nivel de LDLc
*En pacientes con infarto de miocardio, la terapia con estatinas debería considerarse independientemente de los niveles de LDLc. aClase de recomendación. bNivel de evidencia.
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

20. Tablas SCORE
Riesgo de muerte cardiovascular
para países europeos de baja
mortalidad cardiovascular (basada
en el colesterol total)
20 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.
Adaptación española del CEIPC (2008).

21. Tablas SCORE
Riesgo de muerte cardiovascular
para países europeos de baja
mortalidad cardiovascular (basada
en el cociente CT/HDL)
Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia,
Grecia, Francia, Portugal y España
21 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.
Adaptación española del CEIPC (2008).

22. En jóvenes
Varón de 45 años, fumador, con PAS de 160 mmHg y colesterol de 280 mg/dl
Tabla de riesgo relativo
© The European Society of Cardiology
22 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.
Adaptación española del CEIPC (2008).

23. Manejo de los lípidos en función del RCV:
En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV
establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo
elevado. Para las dem ás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total.
Hiperlipemia severa
ECV (colesterol total ≥ 320 Riesgo Riesgo
Diabetes tipo 2 mg/dl(~ 8meq/l) o c-LDL SCORE < 5%
establecida o tipo 1 con MA SCORE ≥ 5%
≥ 240 mg/dl (~6meq/l)
• Lo primero es proporcionar orientaci ón sobre el Orientación sobre el estilo de vida Orientación sobre el
Orientación sobre el
ejercicio y la dieta, así como prestar atención a durante 3 meses, y reevaluar el estilode vida para
estilo de vida para
todos los factores de riesgo SCO RE y los lípidos en ayunas reducirel colesterol
reducir el colesterol
total aa<200 mg/dl
total <200 mg/dl
El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 (~5,2 mmol/l y el el
(~5,2 mmol/l y
mg/dl ( ~ 4,5 mmol/l) o < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es Riesgo Riesgo c-LDL aa<130 mg/dl
c-LDL <130 mg/dl
factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o SCORE SCORE ~ 3 mmol/l)
~ mmol/l)
< 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*. todavía ahora
≥5% <5%
• Esto requiere tratamiento con estatinas en la
mayoría de casos**.
Considerar el tratemiento farmacol ógico hipolipemiante con el
objeto de reducir el colesterol a <200 mg/dl ( ~5,2 mmol/l)
y el c-LDL a <130 mg/dl (~3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no est án definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl para los
varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de
riesgo cardiovascular aumentado.
___________________________________________________________________________________________________________________________
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo
.
** Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayor ía de los
pacientes diabéticos independientemente de los valores basales.
Modificada y adaptada para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre
prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49.

24. Manejo integral de la dislipemia
Objetivo primario: cLDL
Objetivos secundarios: C no-HDL, TG y cHDL
(DISLIPEMIA ATEROGÉNICA)
Modificación estilo de vida Estatinas
•Dieta específica Control global del perfíl lipídico: cLDL,
•Ejercicio físico TG y cHDL dentro de objetivos
•Control de peso terapéuticos
•↓ consumo de alcohol
•No fumar
Si No
Continuar con estatinas
Asociar:
Ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 100 mg/dl.
Fenofibrato, niacina o AG Omega 3 si TG > 150 mg/dl,
cHDL < 40 mg/dl en varón, < 50
mg/dl en la mujer.
¿Se alcanzan los objetivos?
Si No
Mantener el plan establecido
Díaz Rodríguez, A. Manejo de la dislipemia aterogénica.Casos clinicos en hipercolesterolemia. Madrid. Euromedice 2011.

25. Guías ESC/EAS 2011:
Objetivos en el paciente de alto riesgo CV
 Una reducción del c-LDL a un nivel cLDL
< 70 mg/dL o de al menos un 50%
proporciona los mejores
beneficios en reducción de
eventos cardiovasculares
 Para los pacientes de muy alto
riesgo el objetivo de c-LDL es < 70
mg/dL o una reducción ≥ 50%
desde el valor basal. 50%
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

26. Potencia de reducción del cLDL de las distintas
estatinas
E 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60%
Pravastatina* 10 mg 2 40 mg
Fluvastatina 20 mg 40 mg 8

27. Comparativa “SUPERESTATINAS” (I)
PITAVASTATINA Rosuvastatina Atorvastatina
c-LDL (> 40%)
Sin cambios (> 10%) c-HDL
MANTENIDO
TG (> 15%)
Apo B (> 35%)

28. Comparativa “SUPERESTATINAS” (II)
PITAVASTATINA Rosuvastatina Atorvastatina
Regresión /
SÍ Sí Sí
No-progresión placa
Estudios con
NO (en marcha) Sí Sí
end-points clínicos
CYP 3A4
NO No Sí
(Interacciones)
Seguridad SÍ Sí Sí
Metabolismo
+ - -
glucídico
Efecto
+ + +
antiinflamatorio

29. Necesidad de tratamientos eficaces y bien
tolerados en los pacientes de alto riesgo CV
 Algunos pacientes no toleran las dosis máximas de estatinas requeridas para
alcanzar objetivos
 En un estudio de pacientes con SCA dados de alta hospitalaria con una estatina a
dosis máxima (Atorvastatina 80 mg), el 42% de los pacientes fueron cambiados a
otra terapia con estatinas en los 12 meses siguientes:
• 59% a simvastatina
• 16% a pravastatina
• 7% a fluvastatina
• 18% a dosis menor de atorvastatina
 El motivo de cambio de tratamiento fue debido a EAs en el 56% o a otros motivos
de seguridad en el 44%*.
 El cambio de tratamiento se asoció en este estudio con un aumento de la
incidencia de eventos clínicos adversos (muerte, nuevo infarto agudo de
miocardio o ictus): HR=2,7; IC 95% 1,7-5,1; p=0,004.
*En concreto por considerar la dosis de atorvastatina demasiado alta para las necesidades
del paciente o por preocupación respecto a potenciales problemas hepáticos o musculares.
EA: Efecto adverso; SCA: Síndrome coronario agudo Colivicchi F, et al. Int J Cardiol. 2010 Jul 30. Epub ahead of print

30. Tratamiento integral de la dislipemia en pacientes
con dislipemia aterogénica
Cifra de partículas de LDL (niveles de cLDL)
ESTATINAS +++
EZETIMIBA +++
FIBRATOS +--
NIACINA ++-
Bajo Riesgo de arteriopatía coronaria Alto
Tamaño y densidad de las LDL (LDL pequeña, densa)
FIBRATOS +++
NIACINA ++ LDL pequeña y densa
cLDL grande ESTATINAS +-- cHDL, TG
EZETIMIBE +/- 30

31. Guías ESC/EAS 2011:
Estrategias de intervención en función del RCV total y niveles
Se propone el siguiente plan: de cLDL
•Evaluar el riesgo CV total del sujeto: SCORE
•Involucrar al paciente en decisiones sobre el manejo del RCV.
•Establecer los objetivos cLDL para ese nivel de riesgo.
•Identificar el cLDL de partida.
•Calcular el porcentaje de reducción de cLDL requerido para alcanzar
ese objetivo.
•Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa
reducción.
•Tener en cuenta la suscpetibilidad indivual a las estatinas.
•Ya que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, es
obligatorio titular para alcanzar el objetivo.
•Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar
combinaciones.
•Conocer los efectos secundarios e identificarlos con controles
periódicos.
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Díaz Rodríguez, A. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009