20181110 - Ferrero - Adenoidite ipertrofica e il bambino allergico

ADENOIDITE IPERTROFICA E
BAMBINO ALLERGICO
Vittorio Ferrero
Nertila Naqe
SC Otorinolaringoiatria
Ospedale Mauriziano

GRADO 1: vegetazioni adenoidee occupanti il
cavo rinofaringeo per circa il 25%
GRADO 4: vegetazioni adenoidee ostruenti in
toto il lume rinofaringeo

CONDIZIONI PREDISPONENTI
•Obesità (Prader-Willi)
•Prematurità
•Sindromi malformative cranio-facciali (Down, Couzon,
Apert)
•Ipoplasia mandibolare (Pierre-Robin, Treacher-Collins)
•Stenosi coanale
•Sindrome di Down
•Ipotiroidismo
•Paralisi cerebrale
•Malattie neuromuscolari
•Masse faringee
Ipertrofia adenoidea

Fibroscopia gold standard, non utile rx cranio!

• Respirazione prevalentemente orale
•Roncopatia notturna
•Apnee morfeiche con risvegli frequenti
•Sonno disturbato con ipercinesia notturna
•Difficolta’ alimentazione
•Problematiche ortodontiche
•Scialorrea
•Iperproduzione muco nasale

•Difficolta’ di apprendimento
•Disattenzione
•Pigrizia
•Enuresi di recente insorgenza
•Problemi di comportamento
•Scarso rendimento a scuola
•Ritardo di crescita

IL NASO PROVVEDE A SATURARE D’H2O
L’ARIA INSPIRATA MEDIANTE:
trasudazione
secrezione
EFFICIENTE CONTROLLO DELLA TEMPERATURA
DA PARTE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
(Variazioni fino a 25°C della Temperatura dell’aria
inspirata causano variazioni di 1° a livello
sottoglottico)
REGOLAZIONE UMIDITA’ E
TEMPERATURA

Ruolo chiave del muco,
la cui tensione elastica superficiale
limita le possibilità di penetrazione
di particelle estranee
La funzione ciliare convoglia il muco e le particelle
da esso trattenute vs la rinofaringe.
In caso di infiammazione interviene il chorion con
il NALT e gli elementi dell’infiammazione
DETERSIONE E PROTEZIONE

Il naso controlla l’effettiva necessita’
di aria da inspirare mediante
le variazioni di resistenza
FUNZIONE RESPIRATORIA

Affezioni rino-sinusali
• Rinosinusite
• Pediatria: patologia alte-basse vie: 53-65%

Rinosinusite
• Infiammazione del naso e dei seni paranasali con 2 o +
sintomi:
• Congestione nasale
• Secrezione nasale anteriore/posteriore
• Dolore faciale/cefalea
• Riduzione o perdita dell’olfatto
Associati con:
• Segni endoscopici
• Polipi
• Secrezione purulenta dal meato medio
• Edema/ostruzione mucosa del meato medio
e/o
• Modificazioni CT:
• Alterazioni della mucosa a livello del complesso osteo/meatale
e/o dei seni

Rinosinusite
0 5 10 15
Giorni
Sintomi
Rinosinusite virale/raffreddore comune
Rinosinusite acuta/peggioramento dopo 5 giorni
Rinosinusite acuta/persistenza dopo 10 giorni

Patologia della mucosa nasale indotta da una
infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.
E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
Rinite allergica

 Correlazione diretta o inversa?
 Alcuni autori (Evcimik et al., Cho et al., Dogru et al., Lou,
Modrzyski et al…) hanno osservato correlazione diretta tra
rinite allergica/allergia e HA
 Esistono evidenze contrarie: relazione inversamente
proporzionale tra HA e RA (Ameli et al. e Eren et al., Karaca et
al.)
 Quindi assenza di consensus di RA come possibile causa di HA
Rinite allergica e HA:
Quale correlazione?

 L’ipertrofia adenoidea dipende da uno stimolo allergico
connesso con processo infiammatorio severo e cronico
 Fattore predisponente la rinite allergica.
 Periodi di riacutizzazione se stagionale o perenne
 Nelle forme stagionali l’HA rientra dopo 2 mesi dalla fine dello stimolo
antigenico
 Presente infiltrato eosinofilo con aumento attività macrofagica e antigen
presenting cells in HA nei RA
 Il trattamento antiallergico riduce l’HA
Rinite allergica e HA

 HA in bimbi RA ca 20%
 HA aumenta la gravità e la durata della RA
 RA fattore di rischio per HA
 Il prurito è meno frequente mentre la congestione nasale più
frequente nei soggetti RA con HA
 Correlazione diretta tra HA e bambini allergici alla muffa.
 Quindi, i bambini con RA devono essere valutati per presenza
di HA specie se allergici alle muffe
 Sembra essere inversamente proporzionale la presenza di asma
e HA nei bambini allergici (Asma meno frequente in RA con HA
rispetto a RA sola)

Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274:209–213
Does adenoid hypertrophy affect disease severity in children with allergic rhinitis?
Mahmut Dogru • Muhammed Fatih Evcimik • Omer Faruk Calim
RA+HA RA-HA

 L’HA sembrerebbe facilitare l’accumulo di allergeni per
inibizione dell’attività ciliare, aggravando la sintomatologia e la
durata della RA
 Adenoidectomia non migliora significativamente i sintomi della
RA

 Relazione inversa tra presenza di allergia e HA
 Il volume dell’HA inversamente correlato al grado
dell’ostruzione nasale anteriore (ipertrofia dei turbinati)
 Possibile interpretazione: grave ipertrofia turbinati inibisce il passaggio di
allergeni in grado di determinare HA
 L’ipertrofia gr. IV più frequente nei non allergici
 Lo studio di Ameli et al. sembrerebbe evidenziare come
l’ostruzione nasale anteriore nell’allergico sarebbe in grado di
proteggere da un’HA severa
Rinite allergica e HA (2)

• Th17: regolano la difesa contro le infezioni, l’autoimmunità,
le malattie infiammatorie croniche e allergiche.
• Treg: inducono e mantengono la tolleranza immunologica
verso antigeni self e non self
Canessa C, Vierucci A, Azzari A. Cellula Th17: un nuovo attore sulla scena della risposta immunitaria. RIAP, 3: 4-11, 2009

 RA Overespressione di Th17
Downespressione Treg
• HA correlata a funzionalità difettosa di Th17 e/o Treg
Sade K, Fishman G, Kivity S, et al. Expression of Th17 and Treg lynphocyte subsets in hypertrophied
adenoids of children and its clinical significance. Immunol Invest 40: 657-666, 2016.

 Risposta allergica locale nella mucosa nasale e assenza di
risposta sistemica
 IgE specifiche (sIgE) prodotte localmente
 70.6% di HA sensibile a più antigeni
 Bambini con HA hanno allergie concomitanti più
frequentemente rispetto a popolazione generale
Allergia locale e HA
Altintoprak N, Kar M, Bayar Muluk N, et al. Update on local allergic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2016;87:105–109.
Shin SY, Ye YM, Eun YG, et al. Local IgE-mediated hypersensitivity to Alternaria in pediatric adenoid tissue.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:1423–1428.
Kyu-Sup Cho, Seong Heon Kim, Sung-Lyong Hong, Jaeyoung Lee, Sue Jean Mun, Young Eun Roh, Young Mi Kim, and Hye-Young Kim
Local Atopy in Childhood Adenotonsillar Hypertrophy Am J Rhinol Allergy. 2018 May; 32(3): 160-166.

 Allergia locale correla positivamente (severità dei sintomi) con:
 Asma
 Rinite allergica e gravità dei sintomi
 Nella RA, i soggetti sintomatici presentano IgE sieriche
negative e sIgE positive
 Contrariamente negli allergici asintomatici, IgE sieriche
positive e sIgE sono negative
Allergia e HA
Fuiano N, Fusilli S, Passalacqua G, et al. Allergen-specific immunoglobulin E in the skin and nasal mucosa of symptomatic
and asymptomatic children sensitized to aeroallergens J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20:425–430.

 Allergeni inalanti (sIgE) Adenoidi
 Allergeni alimentari (sIgE) Tonsille
Allergia locale e HA

 In età pediatrica PLR è pari a 37% e 48.6% in HA
 PLR concausa di RA+HA?
 PLR possibile fattore aggravante associazione RA-HA
 Valutare sempre PLR in RA
RA, HA e PLR

 Incidenza e correlazione?
 Correlazione diretta o inversa?
 sIgE su RA-HA?
RA e HA (THM)

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