Presentazione a cura del Dottor Bellotti Carlo - "Incontri endocrinologici AME LAzio - L'endocrinologia nel SSN: prospettive e nuove problematiche" - Roma 17/12/2018

1.  Prof. Carlo Bellotti
 Responsabile UOS Chirugia della Tiroide e delle Paratiroidi
 Azienda Ospedaliera Sant’Andrea
 Facoltà di Medicina e Psicologia
 La Sapienza di Roma
La Sapienza di Roma
di Roma
Prof. Carlo Bellotti
Responsabile UOS Chirugia della Tiroide e delle
Paratiroidi

2. QUALE INTERVENTO
ATTEGGIAMENTO MENO AGGRESSIVO
FUNZIONALE
MAGGIOR RISPETTO
PER LA TIROIDE
PSICOLOGICO
RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI COMPLICANZE

3. Obiettivi del trattamento chirugico di DTC
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
• To remove the primary tumor
• To minimize treatment-related morbidity
• To permit accurate staging of the disease
• To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where
appropriate.
• To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence
• To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread

4. Indicazioni chirurgiche precedenti
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer
Published in Volume: 19 Issue 11: November 4, 2009
RECOMMENDATION 26
For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial surgical procedure should be a near-total or
total thyroidectomy unless there are contraindications to this surgery. Thyroid lobectomy alone
may be sufficient treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal, intrathyroidal papillary
carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or clinically
involved cervical nodal metastases.
Recommendation rating: A
RECOMMENDATION 25
Patients with indeterminate nodules who have bilateral nodular disease, or those who prefer to
undergo bilateral thyroidectomy to avoid the possibility of requiring a future surgery on the
contralateral lobe, should also undergo total or near-total thyroidectomy. Recommendation
rating: C

5. RECOMMENDATION 35
(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
(B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension,
and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical
procedure can be either a bilateral procedure (neartotal or total thyroidectomy) or a
unilateral procedure.
Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low-risk papillary and
follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to
enable RAI therapy or to enhance followup based upon disease features and/or patient
preferences.
If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal
extension and cN0, the initial
surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to
remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small,
unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck radiation,
familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases.
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for
Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

6. Tiroidectomia vs lobectomia

7. stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of
extranodal extension.
Randolph GW1, et al, Tuttle RM; American Thyroid Association Surgical Affairs Committee’s
Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery
Thyroid. 2012 Nov;22(11):1144-52

8. Perchè fare una tiroidectomia?
TIROIDECTOMIA
VANTAGGI SVANTAGGI
Possibilita di focolai controlaterali (7%) < incidenza dicomplicanze
Riduzione dei reinterventi Aumento dei tempi operatori
TG come marker di malattia terapia sostitutiva a vita
Possibilità di trattamento nucleare
Prevenzione di sdifferenziazione di eventuale residuo

9. Perchè fare una emitiroidectomia?
EMITIROIDECTOMIA
VANTAGGI SVANTAGGI
Minor incidenza di complicanze Possibilità di persistenza della
malattia
Riduzione tempi operatori No terapia radiometabolica
Non indispensabile terapia levotiroxinica Stadiazione!
Attento Follow Up
Monitoraggio Tgb?

10. World J Surg. 2007 May;31(5):879-87.

11. Fattori prognostici del cancro differenziato della tiroide
2015 American Thyroid Association management Guidelines for adult patients whith thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer

12. Comparison of the American Joint Committee on Cancer Seventh and Eighth Edition Staging System
Differentiated and anaplastic thyroid carcinoma: Major changes in the American Joint Committee on Cancer
eighth edition cancer staging manual.
Perrier ND1, Brierley JD2, Tuttle RM3.

13. Major Changes to the American Joint Committee on Cancer TNM Staging of Differentiated Thyroid
Cancers in the Eighth Edition
Il termine “limited to the thyroid” include anche la minima estensione nel
connettivo peritiroideo e la microscopica infiltrazione dei muscoli peritiroidei.
La minima estensione extratiroidea (ovvero la minima estensione attraverso la
capsula visibile solo all’esame istologico) non viene più considerata come pT3, e
non influenza né il T nè lo stadio. Pertanto, la mini-invasione del tessuto adiposo o
dei muscoli, nervi o vasi non fa più parte della categoria T3b.!
La macroscopica invasione extratiroidea individuata con l’ecografia o durante
l’intervento può rientrare nel T3b (muscoli peritiroidei), nel T4a (laringe, trachea,
muscoli del collo, esofago, ricorrente), nel T4b (fascia prevertebrale, carotide, vasi
mediastinici).
Il cut-off anagrafico usato per la stadiazione del carcinoma differenziato nella VII
edizione è stato portato da 45 a 55 anni.
Per l’assenza di metastasi non serve più la conferma cito-istologica ma basta la
negatività radiologica, clinica preoperatoria e clinica intraoperatoria

14. In caso di CDT ad alto
rischio e/o tumori
localmente avanzati (T3,
T4):
Linfadenectomia
del compartimento centrale
SEMPRE
?
Ispezione accurata del compartimento
centrale ed eventuale rimozione
di linfoadenopatie sospette
per esame istologico estemporaneo
In caso di positivita’
LINFOADENECTOMIA TERAPEUTICA
In caso di CDT ad basso
rischio:
Linfectomia del compartimento centrale
Strategia chirurgica

15. Ruolo dell’ecografia

16. decision making consenso informato
livello di conoscenza
Chi riceve l’informazione
Chi da l’informazione

17. 2015
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for
Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
RECOMMENDATION 35
(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
(B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal
extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the
initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (neartotal or total
thyroidectomy) or a unilateral procedure.
Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low-risk papillary
and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total
thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance followup based upon disease
features and/or patient preferences.
If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal
extension and cN0, the initial
surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to
remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for
small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck
radiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal
metastases.

22. CHI DA L’INFORMAZIONE
 NON INGENERARE INCERTEZZA
 NON TRASMETTERE CARATTERE D’URGENZA
 FORNIRE DATI CONFORTANTI SULLA PROGNOSI
 ESSERE COLLEGATI CON CENTRI DI RIFERIMENTO
 Informazione sulle complicanze

23. CONDIVISIONE DELLE PROBLEMATICHE CHIRURGICHE
Coplicanze
radicalità
Risultati

24. Strategia chirurgica con le nuove tecnologie
continuous
neuromonitoring

25. Lobectomia Vs. Tirodectomia
 La maggior parte dei nostri pz arriva alla nostra osservazione con PTC di dimensioni
comprese tra 0,5 e 1,5cm
 E’ il miglioramento della sopravvivenza a distanza il nostro obiettivo piuttosto che la
diminuzione di incidenza di ricomparsa di malattia
 Quali sono i fattori prognostici validi per la definizione del pz a basso o alto rischio
(Braf, Galectina3, multifocalità, dimensioni del tumore, infiltrazione capsulare)
 Siamo in grado di abbassare l’incidenza di complicanze

26. conclusioni
• Considerare con attenzione la reale possibilità di eseguire la sola
lobectomia per il trattamento del cancro della tiroide a basso rischio
(secondo le ultime definizioni)
• Istruire il paziente sulla strategia chirurgica al fine di limitare il
ricorso ad un eventuale reintervento solo nei casi strettamente
necessari
• Condividere la decision making
ritagliata sul caso clinico
con un team multidisciplinare
Endocrinologi
Patologi
Medici nucleari
Chirurghi