Evaluación Del Nódulo Tiroideo y Cáncer De Tiroides

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE 71
TORREÓN, COAHUILA
EVALUACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
CÁNCER DE TIROIDES
Edwin Daniel Maldonado Domínguez R2 Medicina Interna
Asesor: Joaquín Sánchez Sánchez R3 Medicina Interna

o Problema clínico frecuente
o Prevalencia de 5% en mujeres y 1% en hombres
o Por imagen (ultrasonido) hasta en 19-68% de la población
o 7-15% de los pacientes van a desarrollar cáncer
Haugen, B. Alexander, E. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 26(1), 1-133.

Aparecen en
personas
eutiroideas
Síntomas
compresivos o
problemas
cosméticos
El mayor reto
es descartar
malignidad
Siempre realizar
US
Gharib, H. American Association Of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical
Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update. , Endocr Pract. 2016;22 (Suppl 1)

Condiciones asociadas con incremento en el riesgo
de que el nódulo tiroideo sea maligno
Historia de CA de tiroides en familiar de primer grado
Historia de exposición a radiación en la infancia o adolescencia
Diagnóstico previo de CA de tiroides
Sexo masculino
Historia personal o familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Niveles de calcitonina mayor a 50 – 100 pg/ml
Vivir cerca de zonas con alta radiación
Burman, K, Wartofsky, L. Thyroid Nodules. N Engl J Med 2015;373:2347-56.

Asintomáticos
Masa o cuerpo
extraño en
faringe
Disfagia y
odinofagia
Disfonía Disnea Dolor
Durante, C. Grani, G. Lamartina, L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. A Review. JAMA.
2018; 319(9); 914-924.

Lossíntomasdependendela
localización
Nódulos mayores a 3 cm: masa o tumoración
Disfagia por compresión extrínseca
2018; 319(9); 914-924.

Crecimiento rápido
sugiere cáncer
(o sangrado)
Ronquera por invasión
del nervio laríngeo
recurrente
Historia familiar de
cáncer de tiroides,
mama y colon
(síndrome de Cowden)
Historia de familiar con
cáncer papilar de
tiroides

o Inspección
o Palpación
o Frecuentemente normal
2018; 319(9); 914-924.

Buscar
adenopatías
Supraclaviculares
Submandibulares
Si la
adenopatía es
ipsilateral al
nódulo puede
indicar
metástasis

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Condiciones congénitas (higroma quístico, quiste del
conducto tirogloso)
Infección / Inflamación (linfadenopatías, sialoadenitis,
abscesos, tuberculosis)
Trauma
Nódulo tiroideo
Malignidad
2018; 319(9); 914-924.

Niveles de TSH y
hormonas
tiroideas
En todos los
pacientes primer
estudio solicitado
Descarta nódulos
hiper funcionantes
(5%)
Tiroxina libre y
anticuerpos anti
peroxidasa son
útiles
2018; 319(9); 914-924.

Tiroglobulina
• No se recomienda de rutina para la evaluación
de nódulo tiroideo
• Puede elevarse en procesos benignos como
tiroiditis
• Poca especificidad para diagnóstico de cáncer
de tiroides
2018; 319(9); 914-924.

Calcitonina
• Producido por células parafoliculares C
• Marcador de cáncer medular de tiroides
• No se recomienda de rutina para
abordaje de nódulo tiroideo
2018; 319(9); 914-924.

Primera
herramienta que
debemos utilizar
Se solicita cuando la
tiroides se palpa
anormal o hay un
hallazgo de un nódulo
Nos indica cuando
solicitar biopsia por
aspiración con aguja
fina
El US debe describir el parénquima, localización y
características del nódulo y ganglios cervicales
2018; 319(9); 914-924.

 Composición sólida
 Hipoecogenicidad (nódulo más oscuro que parénquima)
 Márgenes irregulares
 Microcalcificaciones
 Nódulo rodeado por calcificaciones
2018; 319(9); 914-924.

2018; 319(9); 914-924.
 Nódulos quísticos
 Espongiformes (más de la mitad del nódulo formado por
pequeños quistes)
 Nódulos sólidos no calcificados
 Nódulos isoecoicos o hiperecoicos
Menos del 2%
riesgo de
malignidad
Menos del 5-
10% riesgo de
malignidad

Bajo riesgo
Quístico
Halo regular
Isoecoico
Riesgo
moderado
Hipoecoico
Vascularización
intranodular
Macro
calcificacipnes
Riesgo elevado
Hipoecogenicidad marcada
Márgenes microlobulados
Microcalcificaciones
Más altos de anchos
Adenopatías extra tiroideas

 Biopsia por aspiración con aguja fina
 Simple, seguro, confiable
 Si el nódulo no es palpable puede ser
guiada por US
2018; 319(9); 914-924.

Nódulos con
diámetro <5 deben
ser monitorizados
Nódulos de 5-10
mm con datos
sugestivos de
malignidad por US
Lesiones
subcapsulares y
paratraqueales
Nódulos linfáticos
sospechosos
Cáncer de tiroides
en la familia
Clínica sospechosa
como disfonía
Lesiones de alto
riesgo mayores de
10 mm
Lesiones de
moderado riesgo
mayores de 20 mm

CATEGORÍA RIESGO DE
MALIGNIDAD %
TRATAMIENTO HABITUAL
CATEGORIA 1: No diagnóstico
Fluidos de quistes, acelular, sangre
0-5 Repetir biopsia guiada por
ultrasonido
CATEGORÍA 2: Benigno
Nódulo folicular, tiroiditis crónica linfocítica, granulomatosis
0-3 Seguimiento clínico y por imagen
CATEGORÍA 3: Atipia
Atipia focal nuclear, patrón microfolicular en un espécimen
hipocelular
10-30 Repetir biopsia, test molecular o
lobectomía
CATEGORÍA 4: Neoplasia folicular o sospecha
Células foliculares superpuestas
25-40 Test molecular, lobectomía
CATEGORÍA 5: Sospecha de malignidad
Sospecha de cáncer de tiroides papilar, medular, metastásico
50-75 Tiroidectomía o lobectomía
CATEGORÍA 6: Malignidad
Cáncer de tiroides papilar, carcinoma pobremente diferenciado,
cáncer medular de tiroides, carcinoma indiferenciado
97-99 Tiroidectomía total
El sistema de BETHESDA para reportar la citología de tiroides

Burman, K,
Wartofsky, L. Thyroid
Nodules. N Engl J
Med 2015;373:2347-
56.
Carcinoma papilar
Carcinoma papilar
Adenoma
HiperplasiaBenigno

Categorías 3-4
representan el 20-
30% de las biopsias
Se trata de evitar
cirugía
La mayoría de los
nódulos son
benignos
Cuando se
identifica cáncer es
en etapas
tempranas
2018; 319(9); 914-924.

Se utilizan para nódulos tiroideos con resultados de citología
indeterminados
Mutaciones ocurren principalmente en genes que codifican para
proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK)
Vía que regula proliferación celular y diferenciación
2018; 319(9); 914-924.

Gen BRAF
Ca papilar (40%)
Pobremente
diferenciados (33%)
Ca anaplásico (45%)
Gen RAS
Ca papilar (13%)
Ca folicular (40-
50%)
TERT
Ca papilar (10%)
TP53
Ca papilar (1%)
Algunas mutaciones son:
2018; 319(9); 914-924.

1er
Método:
Análisis de
mutaciones y
genes de
expresión
Material
obtenido por
la BAAF
Se aísla el DNA
de células
foliculares y se
buscan las
posibles
mutaciones
2018; 319(9); 914-924.

2do
Método:
Análisis de
expresión de
genes
Analiza la
expresión de
genes
específicos en
un panel con
142 genes
Los nódulos
se clasifican
como
benignos o
sospechosos
de malignidad
2018; 319(9); 914-924.

o ULTRASONIDO
o SI SON MAYORES DE 1 CM BIOPSIA POR ASPIRADO CON
AGUJA FINA SI TIENEN DATOS DE POSIBLE MALIGNIDAD
o SI MIDEN MÁS DE 1.5 CM BIOPSIA POR ASPIRADO CON AGUJA
FINA CON POCA SOSPECHA DE MALIGNIDAD
o NÓDULOS MAYORES DE 2 CM SIEMPRE BAAF
De acuerdo a las guías de la asociación Americana de tiroides:

o ADENOPATÍAS CERVICALES SOSPECHOSAS DEBEN SER
BIOPSIADAS
o SI ES UNA TIROIDES MULTINÓDULAR CADA NÓDULO MAYOR
DE 1CM TIENE RIESGO DE MALIGNIDAD
o SI DUDA PRUEBAS GENÉTICAS
o SI HAY BAJO RIESGO DE MALIGNIDAD, SEGUIMIENTO
De acuerdo a las guías de la asociación Americana de tiroides:

Nódulo tiroideo encontrado clínicamente o por imagen
Historia, examen físico, medir TSH, ultrasonido
Niveles elevados o normales de TSH
Niveles disminuidos de TSH
BAAF en nódulos mayores de 1 cm
No diagnóstico
Sospechoso de malignidad
Maligno
Benigno
Atipia o indeterminado
Repetir US con BAAF
Tiroidectomía
Repetir US en 1-2 años
En 6 meses si factores de riesgo
Si aumenta más de 50% de volumen, más de 20% un nódulo
o tiene características sospechosas por US repetir BAAF
Sospecha baja: perfil de expresión genética
Sospecha alta: buscar anormalidades moleculares
Gammagrama tiroideo
Nódulo
funcional
Nódulo no
funcional
Tratar
hipertiroidismo
Burman,K,Wartofsky,L.
ThyroidNodules.NEnglJ
Med2015;373:2347-56.

Repetir ultrasonido
Cuando los reportes citológicos son repetidamente negativos
se recomienda biopsia guiada por US
Cirugía para nódulos sólidos hipoecogénicos
BAAF no
diagnóstica
Gharib, H. American Association Of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology and Associazione Medici
Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update.
, Endocr Pract. 2016;22 (Suppl 1)

Repetir ultrasonido y TSH en 12 meses si no hay
nuevos síntomas
Si el primer US es normal se puede repetir en 24 meses
Si el nódulo es benigno por citología pero sospechoso por US se recomienda
repetir la BAAF
Nódulos
benignos
por BAAF

TRATAMIENTO MÉDICO
• Pacientes jóvenes con nódulos pequeños y THS elevada
valorar suplemento con Yodo
• No se recomienda terapia supresora con LT4 (Levotiroxina)
• Después de lobectomía no se recomienda terapia con LT4 si
niveles de TSH de mantienen dentro del rango normal

INDICACIONES QUIRÚRGICAS PARA
NÓDULOS BENIGNOS
Síntomas compresivos
No compatibles con benignidad por US a pesar de BAAF
Tratamiento óptimo: lobectomía con resección de istmo si es 1
nódulo o tiroidectomía total si multinodular

Inyección
percutánea de
etanol
Nódulos benignos
con gran contenido
líquido o quistes
Asegurarse que el
contenido no es
maligno
Última opción en
nódulos compresivos
si no hay otra terapia

Ablación térmica guiada por imagen de
nódulos benignos
Considerar ablación láser o por radiofrecuencia para el
tratamiento de nódulos tiroideos sólidos complejos
asintomáticos o por fines estéticos
Repetir BAAR antes de procedimiento

Para nódulos
hiperfuncionantes
Sobretodo cuando
no se puede
realizar cirugía
Se recomienda
BAAF previamente
TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO

Lesiones indeterminadas
Manejo
conservador si
no hay factores
de riesgo
Si hay factores
de riesgo
resección
Tiroidectomía,
resección de
istmo,
lobectomía

Nódulos
malignos
Carcinoma bien
diferenciado se
recomienda resección
quirúrgica
Carcinoma anaplásico,
metástasis, linfoma:
complementar, buscar
tumor primario Realizar US, BAAF y
laringoscopía
peviamente

o Neoplasia endocrinológica más frecuente
o Cáncer papilar de tiroides representa el 85%
o De 1975 a 2009 se triplicó la incidencia de ca de
tiroides en USA debido a la detección temprana
o Ca folicular del 2-5%
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-
67.

Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-
67.

Factores de riesgo
• Factores genéticos (mutación protooncogén RET en carcinomas
medulares)
• Radiación externa
• Exposición a algunos productos químicos como hexaclorobenceno y
dioxinas
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-40.

Proteín kinasas y
tirosín kinasas (uno
de sus subgrupos)
Enzimas que
controlan la
proliferación y la
diferenciación celular
Su activación en los
tumores inhibe la
apoptosis y estimula
la angiogénesis
Aparición de nueva
clase de fármacos,
inhibidores de tirosín
kinasa
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-
40.

Generalmente se manifiesta como nódulo tiroideo en cuello
y/o crecimiento ganglionar cervical
Adenopatías duras, fijas, de bordes mal definidos y de
crecimiento lento
Disnea, dolor, disfonía
GPC: Diagnóstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides. Disponible en:
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/166_GPC_TUMOR_MALIGNO_TIROIDEO/
Grr_tumor_tiroideo.pdf

Suele manifestarse
como masa tiroidea o
cervical
Crecimiento rápido,
disfagia, disnea,
disfonía, síndrome de
vena cava superior
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid
Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-40.

ESTADIFICACIÓN
o Importante estadificación por imagen para pronóstico
y tratamiento
o 50% de los pacientes con ca diferenciado de tiroides
tendrán involucro de nódulos cervicales
o Se recomienda ultrasonido cervical contralateral en
todos los pacientes para identificar metástasis
40.

Se clasifica en 4 estadios (I a IV)
Se basa en el tipo de tumor
40.

Cáncer papilar y folicular en pacientes menores de 45 años
Estadio l: Ca papilar se localiza en la glándula tiroides
Estadio ll: Ca papilar que se disemina a distancia
Cáncer papilar y folicular en pacientes mayores de 45 años
Estadio l: Ca papilar que se localiza en la glándula tiroides
Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menos de 4 cm y se limita a la glándula
tiroides
Estadio lll: Tumor que mide más de 4 cm y que está limitado a la tiroides o con mínima
extensión extra tiroidea o nódulos linfáticos positivos pretraqueales o paratraqueales
Estadio lV: Extensión más allá de la cápsula de la tiroides hacia tejidos blandos del
cuello, nódulos cervicales con metástasis o metástasis a distancia como pulmón o hueso
40.

Cáncer medular de tiroides
Estadio 0: Enfermedad clínicamente oculta detectada por escrutinio bioquímico
Estadio l: Tumor menor de 2 cm
Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menor de 4 cm sin metástasis o más de 4 cm con mínima
afectación extra tiroidea
Estadio lll: Tumor de cualquier extensión con metástasis pre traqueales o paratraqueales
Estadio lV:
IVA: Enfermedad moderadamente avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos sin metástasis a
distancia
IVB: Enfermedad muy avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos pero sin metástasis a distancia
IVC: Metástasis a distancia
Cáncer anaplásico de tiroides
Todos los pacientes se consideran en estadio IV
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-40.

• Además de ser diagnósticos, los marcadores moleculares
pueden llevar a decisiones en base a la terapia
• Se emplean para cáncer avanzado
Pacientes con
mutación BRAF
V600E
Inhibidores de
BRAF como
Vemurafenib y
Dabrafenib
Robert I. Haddad, et. al. Thyroid Carcinoma. JNCCN—Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2018. 16(12); 1429-
1440.

La mayoría son indolentes
clínicamente
Genoma simple, poco
número de alteraciones
Múltiples tipos de tumores
con mutaciones diferentes
de genes
Estos son genes efectores
codificadores que señalizan
a través de la vía de la
proteína quinasa activada
por mitógeno (MAPK)
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

Mutación BRAF
• Metástasis a nódulos
linfáticos
• Recurrencia posterior a
tiroidectomía
• Pobre respuesta a terapia
con yodo radioactivo
Mutación RAS
• Se asocia con la variante
folicular del carcinoma
papilar de tiroides
• Invasión vascular
• Rara vez afectan ganglios
linfáticos
• Buena respuesta a terapia
con yodo radioactivo

Representa del 2 al
5% del cáncer de
tiroides
Se asocian con
mutaciones de RAS o
del oncogen de fusión
PAX8-PPARG
El pronóstico depende
del tamaño del tumor,
edad, y grado de
invasión vascular
Carcinoma de células
de Hürthle: metastasis
a pulmón y hueso
FACTOR DE
RIESGO:
Exposición a
radiación
ionizante

IDENTIFICA
LESIONES DE
ALTO RIESGO
CARCINOMA
PAPILAR DE
TIROIDES
MENOR DE 1
CM
PRIMERA
EVALUACIÓN
ANTE
NÓDULO
TIROIDEO
PUEDE ESTAR
PRESENTE
HASTA EN EL
30% DE LA
POBLACIÓN
ULTRASONIDO
Fagin, J. Wells, S. Biologic and
Clinical Perspectives on Thyroid
Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-
67.

No
progresan
No se requiere
tratamiento
Micro
carcinomas
papilares:
Tiroidectomía
o lobectomía
Si hay afección linfática
o mayores de 4 cm
resección de ganglios
Tumores de 1 a
4 cm

Tiroidectomía sin resección
de ganglios cervicales
centrales:
Ca no invasivo
Estadio T1 (menos de 2 cm)
Estadio T2 (más de 2 cm pero menos
de 4cm)
La mayoría de los CA foliculares
Tiroidectomía total con
resección de ganglios
cervicales
Tumores mayores de 4 cm

Emplea la propiedad de las células foliculares de transportar e incorporar yodo dentro
de la Tiroglobulina, propiedad que conservan algunos tipos de neoplasias tiroideas
No se recomienda para neoplasias de bajo riesgo debido a que la mortalidad es baja y
no mejora el pronóstico del paciente
Se emplea en pacientes con niveles elevados de Tiroglobulina
después de cirugía y que persiste la enfermedad estructural
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer.
N Engl J Med 2016;375:1054-67.

Cáncer con
mutación del gen
BRAF es
refractario a
terapia con yodo
radioactivo
La expresión de
genes requeridos
para trasporte de
yodo y
metabolismo es
bajo en pacientes
con mutaciones
del gen BRAF
A diferencia de el
cáncer con
mutación del gen
RAS de ca papilar
de tiroides donde
están
preservados
estos genes

Seguimiento con US
Medición de niveles de tiroglobulina
10% de los pacientes presentan
recurrencias

o El CA de tiroides es usualmente indolente aunque presente
metástasis
o Terapia sistémica como radioterapia o quimioterapia se
reserva para pacientes con enfermedad metastásica,
progresiva, sintomática o que pone en riesgo estructuras
vitales y que no es candidato a terapia local como resección

La FDA aprobó 2
inhibidores
multicinasa para
pacientes con
enfermedad
refractaria a yodo
radioactivo
Sorafenib y
Lenvatinib
Se cree que actúan
inhibiendo
angiogénesis debido
a que inhiben al
receptor del factor
de crecimiento
vascular endotelial

Carcinomas pobremente
diferenciados representan el 6% de
los cánceres de tiroides con media
de supervivencia de 3.2 años
Histologicamente:
Alto rango de mitosis y presencia de
necrosis. Tratamiento con radio y
quimioterapia
Carcinoma anaplásico representa el
1% de los cánceres de tiroides con
media de supervivencia de 6 meses
Refractarios a terapia con yodo
radioactivo, quimioterapia y
radioterapia con beneficio limitado
Carcinoma anaplásico y pobremente diferenciados

Tratamiento del carcinoma
anaplásico de tiroides
•Cuando es posible debe ser resecado
•Tratamiento con radiación locoregional
•Quimioterapia con taxanes, solos o en combinación
con carboplatino o doxorrubicina
•Tratamiento paliativo para mantener vía aérea libre

3-5% de los cánceres
de tiroides
75% de los pacientes
es esporádico
Aparece en la 4ta a la
6ta década de la vida
Puede ser parte del
síndrome de
neoplasia endocrina
múltiple (MEN) tipo 2
Mutación en el gen
RET que codifica un
receptor tirosin
quinasa

Las células secretan calcitonina y ACE. Sirve como escrutinio para
pacientes que tienen riesgo para ca medular de tiroides así como
enfermedad recurrente o persistente
Ultrasonido e histopatología de nódulos tiroideos a través de BAAF
Si el reporte histopatológico es inconcluso test de inmunohistoquímica para calcitonina en
células del aspirado o medición de calcitonina en el fluido de la BAAF puede ser diagnóstico

Tratamiento
quirúrgico
Primera elección tanto en
enfermedad esporádica como
hereditaria
Lobectomía, tiroidectomía total
con o sin resección de ganglios
Seguimiento
Cada 6 meses o anualmente
Niveles de calcitonina sérica nos
hablan de persistencia de enfermedad
Si persiste más de 5 años con niveles de
calcitonina indetectables se dice que el
paciente está libre de enfermedad

TERAPIA SISTÉMICA
•Para pacientes con enfermedad
progresiva o sintomática
•Inhibidores multicinasa Vandetanib y
Cabozantinib

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