Cours DES MU d'Ile de France - antalgie non médicamenteuse dont hypnose

1. Thérapeutiques antalgiques
non médicamenteuses
Enseignement DES de médecine d’urgence
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon

2. Au commencement
était le placebo....
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3. Effet placebo (Shapiro 1959)
• « l'effet psychologique, physiologique
ou psychophysiologique de toute
médication ou procédé donné avec une
intention thérapeutique qui est
indépendante, ou très faiblement reliée
aux effets pharmacologiques de la
médication ou des effets spécifiques
du procédé, et qui opère au travers
d'un mécanisme psychologique »
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4. Quelles pathologies?
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless?: An Analysis of Clinical
Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine
2001;344:1594–602. doi:10.1056/NEJM200105243442106
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6. Effet(s) placebo(s)
Effet
spécifique
• Attentes du sujet
• Positif : attente de
bénéfice ; effet placebo
• Négatif : craintes ; effet
nocebo
Effet non
spécifique
• Effet contextuel
• Conversationnel
• Hospitalisation
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7. Quelle part?
• Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35%
Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009)
• Lié à la voie d’administration
Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) :
• Voie orale: 26 %
• Voie sous-cutanée 32 %
• Important dans des pathologies graves (traitement palliatif)
Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet
analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de
40% (Bourreau et al, 1988)
• Existe aussi en chirurgie
• Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine
• Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre
de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960)
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8. Placebo un médicament comme les autres?
• Naloxone diminue « l’efficacité »
du placebo
• Libération d’opioïdes endogènes
• Majoration des opioïdes
endogènes dans le LCR
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9. Bases neuro-biologiques
Stimulation
cortex cingulaire
antérieur
Libération
d’endorphine
Récepteur
opiacés µ
• Cortex
cingulaire
• Amygdale
• Thalamus
Dopamine
Cholecystokinine
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10. Le placebo antalgique
• Une efficacité réelle
• Pas d’intérêt pour valider la réalité
de la douleur
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11. Le meilleur placebo…
• Ecoute medicale
• Communication positive
• Verbale
• Non verbale

12. Tout peut fonctionner…
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13. Antalgie non
médicamenteuse?

14. Pourquoi faire de l’antalgie
non médicamenteuse?
• Diminution des effets secondaires
• Diminution des interactions médicamenteuses
• Analgésie multi-modale
• Efficace

15. Techniques utilisables aux
urgences

16. Immobilisations
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17. Immobilisation antalgique
• Axiome
• Peu d’études
• Faible échantillon
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18. Fracture du fémur
• Supériorité de la traction sur
l’immobilisation
• Moins vrai chez l’enfant?
• Ne dispense pas du bloc…
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19. Matelas ou plan dur?
• Plus confortable?
• Mais test sur volontaires sains
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Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with
different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care
2001;5:270–4.

20. Cryothérapie
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21. Cryothérapie
Action anti-
inflammatoire
•action directe sur les
nocicepteurs
Action
vasomotrice
•diminution œdème post
traumatique
Action
antalgique
•Diminution de la
conduction motrice et
sensitive des fibres
nerveuses
•Mise en jeu des contrôles
inhibiteurs diffus
Action
myorelaxante
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22. Indications & contre-indications
Contre
indications
Hypersensibilité
au froid
Artérite
Syndrome
de
Raynaud
Indications
Douleurs
traumatiques
Douleurs
rhumatismales
Douleurs
neuropathiques
Céphalées
et douleur
dentaires
Prévention
des douleurs
liées aux
soins
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23. Neurocryostimulation
• Pulvérisation d’un jet de dioxyde
de carbone à–78 °C
• Haute pression (50 bars)
• Largement utilisé en médecine
du sport et rhumatologie
Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la
neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur
post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises
de médecine d’urgence 2014
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24. Thermothérapie
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25. Indications & contre-indications
Contre
indications
Douleurs
inflammatoires
et
traumatiques
Certaines
affections
cutanées
Phlébite
active
Patient
fébrile
Plaie
Indications
Contractures
musculaires
Ankylose
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26. Communication
positive

27. Communication positive
Verbale
Non verbale

28. Outils de communication
• Empathie
• Se mettre à la place
• Synchronisation
• Reprendre le rythme de la
personne
• Son type de langage, ses
expressions,
• Postures corporelles proches
• Distance relationnelle
• Variabilité individuelle
• Toucher
• Variabilité individuelle
• Alliance thérapeutique
• Objectif commun

29. Quelques outils clés
• Ne pas banaliser les symptômes
• Compassion (même bidon…)
• Utiliser la force de l’adversaire,
déstabilisez le…
• Attitude posée
• Ne pas mentir pas mais
enjoliver…

30. Les bons maux
mots…
• Bannisez les termes négatifs :
• Piqûre, incision, drainage…
• Ne vous inquiétez pas, ça ne va pas faire mal
• Il n’y a pas de risques
• Optimisez votre discours :
• Je vais faire le soin (expliqué au préalable)
• Ca peut ne pas être très agréable
• Ca va bien se passer

31. Distraction
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32. Distraction
• Multiples techniques
• Phénomène hypnotique
• Moins efficace
• Mise en œuvre simple
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Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of
watching TV during venipuncture. Archives of Disease in
Childhood 2006;91:1015–7.

33. Distraction
• Variabilité individuelle
• Laisser le patient choisir
• Smartphone
• Musique
• Vidéo
• Réseau social
• Proposer une « mission »
• Pédiatrie :
• Jeu
• Bulles de savon

34. Hypnose
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35. Hypnose
extemporanée
• Créer une dissociation chez le patient
• État de conscience rêveuse
• Pas de grande transe spectaculaire
• Rôle de guide vers la rêverie
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36. Pour quelles indications?
• Ponction artérielle
• Ponction lombaire
• Drainage thoracique
• Réduction de luxation
• Réduction de fracture
• Suture de la face
• Pré-induction
• Infarctus
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37. Les fausses
croyances
• Perte de conscience
• Prise de contrôle
• Amnésie
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38. Et la science?
• Neuro-imagerie (TEP)
• Module l’activation cérébrale
• Au niveau du cingulum antérieur
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39. Au
commencement
était le verbe…
• Parler d’une manière adaptée
• Eviter les termes négatifs
• Rester vague
• Education de l équipe
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40. Parler d’hypnose
• Règle n°1 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°2 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°3 : Obtenir l’adhesion du patient les
3 oui
• Règle n°4 : Si le patient refuse, l’hypno-
analgesie s’arrete
• Règle n°5 : Utiliser des phrases de transition
et des attitudes
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41. Techniques
• Catalepsie des paupières
• Vous allez faire comme si vos paupières étaient collées
et vous allez tester leur fermeture
• Plus elles sont collées et plus la protection est forte
• Imagination
• Pensez à un endroit que vous aimez
• Plus vous êtes dans cet endroit et plus la protection
est forte
• Respiration
• Sentez l’air entrer et sortir de vos narines
• Sentez votre diaphragme s’abaisser
• Ou un mix

42. Pédiatrie : Solutions sucrées
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43. Solution sucrées
• Naissance à 4 mois
• 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né
à terme
• 1 à 2 mL de G30%
• Suction associée
• Délai d’action : 2 min
• Durée : 5 à 7 min
• Autant que nécessaire
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Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and
meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in
neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61

44. Le bizarre…
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45. Techniques exotiques
• Jurer
• Auriculothérapie
• Prière
• Guérisseurs
• Coupeurs de feu…
• Stephens, R., and Umland, C. (2011). Swearing as a response
to pain-effect of daily swearing frequency. J Pain 12, 1274–
1281.
• Goertz, C.M.H., Niemtzow, R., Burns, S.M., Fritts, M.J.,
Crawford, C.C., and Jonas, W.B. (2006). Auricular acupuncture
in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil
Med 171, 1010–1014.
• Jegindø, E.-M.E., Vase, L., Skewes, J.C., Terkelsen, A.J.,
Hansen, J., Geertz, A.W., Roepstorff, A., and Jensen, T.S.
(2013). Expectations contribute to reduced pain levels during
prayer in highly religious participants. J Behav Med 36, 413–
426.
• Fazzino, D.L., Griffin, M.T.Q., McNulty, R.S., and Fitzpatrick, J.J.
(2010). Energy healing and pain: a review of the literature.
Holist Nurs Pract 24, 79–88.
• Tsubono, K., Thomlinson, P., and Shealy, C.N. (2009). The
effects of distant healing performed by a spiritual healer on
chronic pain: a randomized controlled trial. Altern Ther
Health Med 15, 30–34.
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46. Plus d’infos :
• www.sfmu.org/fr/formation/bus
• www.slideshare.net/ArnaudDepilDuval