2. Historia
Clínica y
Receta Médica
Enfermedad actual: Palabras del paciente describiendo
por que vino, y enfermedad que padece.
Signos y síntomas principales: Manifestaciones evidente
de una enfermedad o manifestación clara mediante la
observación del médico.
Antecedentes: Personales (Fisiológicos, Hábitos o
Patológicos) o Familiares
Examen ectoscópico: Observación por parte del médico.
Formato de la historia clínica
¿Como realizar una buena
historia clínica?
• Examinar al paciente.
• Buen manejo del lenguaje y de la redacción.
• Tener buenos conocimientos clínicos.
• Entrevistar al paciente.
Fecha y hora: Ejemplo: Lima;18 de Mayo de 2023.
6:36 p. m.
Funciones Vitales: PA: 138/89 mmHg
Temperatura: 36,7 ºC
Examen general: Peso: 53 kg.
Altura: 1,70 m
Examen regional: Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación.
Examen Clínico
¿Que es una historia clínica?
Es un documento legal médico. Este muestra los datos de
la atención del paciente. Se escribe de manera secuencial
a la atención. Tiene la firma del médico.
¿Que es una receta médica?
La receta médica es un documento formal de un
médico el cual señala el tratamiento de un paciente.
Este muestra los medicamentos, las medidas e
instrucciones para poder aliviar, controlar y finalmente
curar la enfermedad.
Cuerpo: Datos del médico, la receta, el nombre e imagen
del establecimiento de salud. Ejemplo: Dr. Juan Montoya
Hospital Rebagliati.
Indicaciones: Lo que el médico recomienda.
Ejemplo: Paracetamol 25mg 10 tabletas. 1 tableta diaria
por vía oral 10 a. m. Por 10 días
Partes de la receta médica
¿Que es recetar y prescribir?
Recetar: Se le denomina recetar cuando el médico
prescribe un medicamento colocando la preparación,
uso y su dosis.
Prescribir: Prescribir es recetar u ordentar un
medicamento.
3. Recordemos que este tema es uno
de los más importantes en este ciclo,
pues nos va a acompañar a lo largo de
la carrera. Por ello, concluimos lo siguiente:
Aprender correctamente la elaboración de la historia clínica nos permite tener una visión más
amplia y precisa, características que nos permitirán ofrecer una mejor atención y disponer de
un mejor tratamiento.
Reconocer los formatos y las recomendaciones que figuran dentro de la sesión y el
mapa presentado, nos permite asegurar una correcta elaboración de la historia clínica,
para establecer las bases de como vamos a estructurarlas dentro de la práctica.
En resumen el aprender a elaborar correctamente una historia clínica nos
permitirá tener una mayor comprensión del paciente, incrementar la efectividad
en el tratamiento y fortalecer la comunicación efectiva pues permitirá que el
paciente pueda informarse y conocer los médicamentos que se le receta.
Características esenciales dentro de la realización del tratamiento y el trato
médico-paciente.
4. • ¿Qué es una receta médica? | FUDE.
[citado el 20 de mayo de 2023]; Disponible en:
https://www.educativo.net/articulos/que-es-una-receta-
medica-1076.html
• Historia clínica [Internet]. Gob.ar. [citado el 20 de mayo de
2023]. Disponible en:
https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica
