เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ภาคการศึกษาปลาย ปีการศึกษา 2559 สำหรับ นักศึกษาพยาบาลตำรวจ ชั้นปีที่ 2 รุ่นที่ 43 วิทยาลัยพยาบาลตำรวจ

1. การพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ติดเชื้อ
Nursing Care for patients with
Non-Infectious Orthopaedic problem
ร.ต.อ. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์
อาจารย์ (สบ 2) กลุ่มงานอาจารย์ วิทยาลัยพยาบาลตารวจ
28/02/60 1

2. วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ
1. อธิบายความหมาย พยาธิสรีรวิทยา สาเหตุหรือปัจจัยที่
เกี่ยวข้องและผลกระทบ การรักษาและกระบวนการพยาบาล
แบบองค์รวมพยาบาลของผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่
ติดเชื้อ (LO ข้อ 1.2, 2.1, และ 2.4)
2. บอกปัญหาและแผนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับ
กระดูกไม่ติดเชื้อได้ (LO ข้อ 1.4, 3.3, 3.5, และ 5.3)
28/02/60 2

3. Outline
 Osteoporosis
 Fracture
 Traction
 Fixation
 Joint replacement
 Amputation
28/02/60 3
Noninfectious Orthopedics Diseases

4. นิยาม
• มีมวลกระดูกต่าผิดปกติ (low bone mass)
• มีความเสื่อมของโครงสร้างภายในเนื้อกระดูก
ระดับจุลภาค (micro architectural
deterioration)
• มีความเปราะของกระดูก (bone fragility)
28/02/60 4
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

5. • มักพบในเพศหญิงอายุระหว่าง 40 – 80 ปี
มากกว่าเพศชาย
• ความชุกของโรค ส่วนใหญ่เกิดที่
• กระดูกสันหลัง
• กระดูกสะโพก
28/02/60 5
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

6. โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
แบ่งออกเป็น
• โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิ เกิดจากการสูญเสียมวล
กระดูกเกิดจากอายุที่เพิ่มมากขึ้น หรือไม่ทราบ
สาเหตุ
• โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ เกิดจากการสูญเสีย
มวลกระดูกจากพฤติกรรม, การใช้ยา,
Hyperthyroidism, Vitamin D deficiency,
Hyperparathyroidism
28/02/60 6

7. 28/02/60 7
Eastell (2013)

8. พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระดูกพรุน
เกิดจากความผิดปกติของ Osteocyte หรือเกิด
จากความไม่สมดุลของ osteoblasts และ osteoclasts
ซึ่งส่งผลต่อกระบวนการ bone remodeling ทาให้
ความแข็งแรงของ cortical bone และ trabecular
bone ลดลง หรือเกิดจาก Loss of bone mass ทาให้
คุณภาพกระดูกและความหนาแน่นของกระดูกลดลง
ส่งผลให้กระดูกพรุนและขาดความแข็งแรงในที่สุด ทั้งนี้
หากมีการสลายของแคลเซียมของกระดูกเพิ่มขึ้น ยิ่งเพิ่ม
โอกาสในการเกิดกระดูกพรุนมากยิ่งขึ้น
28/02/60 8

9. 28/02/60 9

10. Normal bone has the appearance of a honeycomb matrix (left).
Under a microscope, osteoporotic bone (right) looks more porous.
28/02/60 10

11. • Old age
• Low BMI
• Interleukin
• Low calcium diet
• Postmenopausal หรือ Decrease estrogen
• HIV
• Heparin
• Drugs
• Glucocorticoid
• Primary Hyperparathyroidism (PHPT)
28/02/60 11
สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน

12. สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน
28/02/60 12

13. 28/02/60 13
Eastell (2013)

14. 28/02/60 14

15. HIV related Osteoporosis
28/02/60 15Finnerty, Walker-Bone, & Tariq (2017)

16. 28/02/60 16

17. 28/02/60 17

18. 28/02/60 18

19. 28/02/60 19

20. 28/02/60 20

21. 28/02/60 21

22. การรักษาโรคกระดูกพรุน
1. ยากลุ่มที่ยับยั้งการสลายของกระดูก
 Estrogen, Calcitonin, Bisphosphonate,
และ Selective Estrogen Receptor
Modulators (SERMs)
2. ยากลุ่มที่กระตุ้นการสร้างกระดูก
 Sodium fluoride, Parathyroid
Hormone (PTH), Vitamin D, Calcium,
และ Strontium ranelate
28/02/60 22

23. กระดูกหัก (Fracture)
• ชนิดที่ไม่มีบาดแผลปรากฏเรียกว่า closed หรือ simple
fracture
• การหักของกระดูกชนิดที่กระดูกแทงทะลุผิวหนังออกมา
ภายนอกเรียกว่า open หรือ compound fracture
• กระดูกหักตามแนวยาวเรียกว่า longitudinal fracture
• กระดูกหักตามแนวขวางเรียกว่า transverse fracture
28/02/60 23

24. กระดูกหัก (Fracture)
• กระดูกหักตามแนวเฉียงเรียกว่า oblique fracture
• กระดูกหักแบบบันไดเวียนเรียกว่า spiral fracture
• กระดูกหักแยกจากกันเป็นชิ้นเล็กๆเรียกว่า
comminuted fracture
• กระดูกหักที่ชิ้นกระดูกอัดเข้าหากันเรียกว่า
compression หรือ impacted fracture
• กระดูกหักแยกจากชิ้นกระดูกใหญ่เรียกว่า avulsion
28/02/60 24

25. สาเหตุของกระดูกหัก
1. การได้รับแรงกระแทกโดย
ทางตรงหรือทางอ้อม
2. อุบัติเหตุจากการจราจร
3. การหกล้มหรือตกจากที่สูง
4. การเล่นกีฬาที่ใช้กาลังมาก
5. โรคกระดูก
6. อาชีพที่เสียงต่อการเกิด
กระดูกหัก
7. การหักที่เกิดจากการหดตัว
ของเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon)
หรือแรงกระชากของเอ็นยึด
ข้อ (ligament)
8. ความบกพร่องในการมองเห็น
9. การสูบบุหรี่
10. ดัชนีมวลกายต่า
28/02/60 25

26. ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญเมื่อเกิดกระดูกหัก
• Deep vein thrombosis (DVT)/
Venous thrombosis (VTE)
• Pulmonary embolism (PE)
• Delirium
28/02/60 26

27. ผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักและผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระดูก
สะโพกมีโอกาสเกิด DVT ได้อย่างไร
Immobilization --> Blood flow ลดลง
--> venous stasis
vascular endothelial injury
--> hypercoagulability
DVT
28/02/60 27

28. การเกิด PE
Blood clot หรือ Fat emboli ลอยเข้าไปใน
inferior หรือ superior vena cava ไหลผ่านสู่
Rt. Atrium จึงทาให้เกิด Atrial Fibrillation และหาก
หลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือด pulmonary ในปอด จะทา
ให้เกิดภาวะ hypoxia และ pulmonary vascular
resistance ทาให้ LV preload ลดลง เกิดภาวะ low
cardiac output และเสียชีวิตได้ในที่สุด
28/02/60 28

29. Dahl, et al. (2003)
• The incidence of PE was highest in the
hip fracture group (1.5%), as compared
to patients undergoing hip replacement
(1.1%)
• Only 6 of the 50 patients with confirmed
PE had clinically suspected and
radiologically-confirmed DVT.
28/02/60 29

30. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
(2012)
•Blood clots in deep or large veins (DVTs) can
limit blood flow in your legs and cause pain
and swelling.
•Blood clots in the lungs (PEs) can cause pain or
make breathing difficult. They can occasionally
lead to heart problems or death.
•DVTs can slow the recovery from your surgery.
•DVTs can lead to leg swelling even after you
have recovered from surgery.
28/02/60 30

31. Complication with hip fracture
• Pain
• Delirium
• Pressure Ulcers
• Fluid Balance
• Nutrition
• Constipation
• Urinary Tract
Infection (UTI)
Maher, et al. (2013)
28/02/60 31

32. The Braden Scale
1. Sensory Perception
2. Moisture
3. Activity
4. Mobility
5. Nutrition
6. Friction/ shear
28/02/60 32

33. The Braden Scale
แต่ละข้อ มี 1 - 4 คะแนน
1 หมายถึง low level of function
4 หมายถึง highest level หรือ
no impairment
คะแนนรวมมีตั้งแค่ 6-23 คะแนน
≥ 18 คะแนน หมายถึง เสี่ยงต่อการเกิด
Pressure Ulcer
28/02/60 33

34. The Modified Norton Scale (MNS)
1. Mental condition
2. Physical activity
3. Mobility
4. Food intake
5. Fluid intake
6. Incontinence
7. General physical condition
(Ek, et al., 1987; Ba°a°th, Hall-Lord, & Larsson, 2007)28/02/60 34

35. Modified Norton Scale (MNS)
• Subscales scores from 1 to 4
• MNS total score 7–28
• Low score ≤ 20 means high risk for
pressure ulcers
• High MNS score > 21
(High score range 21–28)
28/02/60 35

36. การรักษากระดูกหัก
1. Conservative methods
การดึงถ่วงน้าหนัก (traction)
การใส่เผือก (cast)
2. Operational methods
การผ่าตัดยึดตึง (fixation)
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (joint replacement)
3. Rehabilitation
28/02/60 36

37. Osteoporosis
Screening, Prevention, and Management
• Bone mineral density (BMD) testing should be
offered to all women age 65 and older and many
younger postmenopausal women with elevated risk.
•The BMD rescreening interval for healthy
nonosteoporotic women should take into account the
baseline T-score.
•Patients with established osteoporosis or a 10-year
risk of any major fracture of 20% or hip fracture of
3% should be treated with an osteoporosis-specific
medication, lifestyle measures, and adequate calcium
and vitamin D intake.
28/02/60 37
Golob & Laya (2015)

38. Identification and management of osteoporosis
in older adults
Eastell (2016)
28/02/60 38

39. 28/02/60 39

40. กลยุทธ์ป้องกันกระดูกหัก
• stopping bone loss
• maintaining bone strength
• เลี่ยง ลด หรือ กาจัดปัจจัยที่ทาให้กระดูกหัก
28/02/60 40

41. Prevention of osteoporosis
Optimize peak bone mass
•Exercise must be regular and weight-bearing (e.g.
walking, aerobics); excessive exercise may lead to
bone loss
•Dietary calcium may be important, particularly during
growth
Reduce rate of bone loss
•Regular exercise
•Maintain calcium intake
•Moderate alcohol intake
•Stop smoking
28/02/60 41
Eastell (2013)

42. •There is good evidence that treatment
prevents fractures in women with vertebral
fractures or with BMD T-scores of < -2.5
•Hip fracture can be prevented in frail, elderly
patients by calcium and vitamin D
supplements
28/02/60 42
Prevention of osteoporosis
Eastell (2013)

43. ประเภทของอุปกรณ์ช่วยดึง (traction)
1. Skin traction
2. Skeletal traction
3. Cervical traction
4. Skull traction
5. Halo vest หรือ
Halo cast
6. Pelvic traction
7. Buck’s extension
traction
8. Russell’s traction
28/02/60 43

44. Skin traction
28/02/60 44

45. Forearm
Skin Traction
28/02/60 45

46. Skeletal traction
28/02/60 46
AO Foundation (2012)

47. 28/02/60 47
Skull traction

48. 28/02/60 48

49. Buck’s Traction or Extension
28/02/60 49

50. Russel’s Traction
28/02/60 50

51. หลักการดึงTraction (สุขใจ ศรีเพียรเอม, 2555)
• Correct body alignment
• Counter traction
• Prevent friction
• Continuous traction
• Line of pull
28/02/60 51

52. External fixation
28/02/60 52
AO Foundation (2012)

53. Internal fixation
28/02/60 53
AO Foundation (2012)
PFNA

54. Hip arthroplasty
28/02/60 54

55. Knee arthroplasty
28/02/60 55

56. เผือก (cast)
• เฝือกแขน : Short arm cast • เฝือกแขน : Long arm cast
28/02/60 56
วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

57. • เฝือกแขน : Arm cylinder cast • เฝือกขา : Short leg cast
28/02/60 57
วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

58. • เฝือกขา : Leg cylinder cast • เฝือกขา : long leg cast
28/02/60 58
วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

59. เฝือกลาตัวและขา
28/02/60 59วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

60. • Bilateral hip spica cast • Body cast
28/02/60 60
วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

61. หลักการในการเข้าเฝือก
• กระชับกับอวัยวะนั้นๆ มากที่สุด
• ไม่หลวม หรือ แน่นคับจนเกินไป
• มีความยาวเพียงพอ โดยครอบคลุมข้อ ที่อยู่
เหนือและต่าลงไปกว่าอวัยวะที่ต้องการ
• มีความแข็งแรงพอ ไม่บุบสลาย ไม่อ่อนนิ่ม
หรือไม่หักงอง่าย
28/02/60 61
วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

62. อุปกรณ์อื่นๆทางออร์โธปิดิกส์
• Arm Sling • M Sling
28/02/60 62

63. Orthopaedic Frame
28/02/60 63

64. Triangle Frame or Trapeze Bar
28/02/60 64

65. Bohler Braun
28/02/60 65

66. Amputation
เป็นการตัดหรือการตัดรยางค์ในผู้ป่วยที่
จาเป็นต้องผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะที่อยู่สูงขึ้นไป โดย
มักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ แผลเบาหวาน
เรื้อรัง gangrene necrosis หรือเพื่อการรักษา
อื่นๆ
28/02/60 66

67. ระดับของการ Amputation
• Foot amputation
• Transtibial amputation (Below the knee: BK)
• Knee disarticulation
• Transfemoral amputation (Above the Knee: AK)
• Hip disarticulation
• Hemipelvectomy
28/02/60 67

68. VDO การผ่าตัด Stump
28/02/60 68

69. Foot amputation
•
28/02/60 69
Ottoblock (2016)

70. Transtibial amputation
(Below the knee: BK)
28/02/60 70
Ottoblock (2016)

71. Knee disarticulation
28/02/60 71
Ottoblock (2016)

72. Transfemoral amputation
(Above the Knee: AK)
28/02/60 72
Ottoblock (2016)

73. Hip disarticulation
28/02/60 73
Ottoblock (2016)

74. Hemipelvectomy
28/02/60 74
Ottoblock (2016)

75. การใช้ผ้าพัน
•หมายถึง การใช้ผ้าพันแผลซึ่งทาจากผ้าชนิดต่างๆ เช่น ผ้า
ก๊อส ผ้าสักหลาด ผ้ายืด เพื่อยึดผ้าปิดแผลหรืออวัยวะส่วนใด
ส่วนหนึ่ง การพันผ้าจะใช้แรงกดลงเฉพาะบริเวณที่ต้องการ
เพื่อป้องกันการบวม บรรเทาอาการปวดและป้องกันการเสีย
เลือด ช่วยพยุงข้อต่างๆ เช่น ข้อมือ ข้อเท้า หัวเข่า ในผู้ที่
ได้รับบาดเจ็บ ข้อเคล็ด นอกจากนี้ยังใช้พยุงเฝือกอ่อนใน
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูก เป็นต้น
28/02/60 75

76. การพัน Stump
•การพันแบบทบกลับหรือพันกลับไปกลับมา
(recurrent pattern) เป็นการพันทบกลับไป
กลับมามักใช้กับอวัยวะที่อยู่ส่วนปลาย เช่น ศีรษะ
หรืออวัยวะที่อยู่ส่วนปลายที่เหลือจากการถูกตัด
ออก (stump)
28/02/60 76

77. Above knee amputation
28/02/60 77

78. Below knee
amputation
28/02/60 78

79. VDO สาธิตการพันผ่าที่ Stump
28/02/60 79

80. หลังผ่าตัด Stump จะเกิด Phantom Pain
28/02/60 80

81. กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก
1. การซักประวัติ ตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดง
การตรวจการวินิจฉัย ปัญหาเกี่ยวกับกระดูก
2. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก
- ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- ข้อมูลสนับสนุน
- เกณฑ์การประเมินผล
- กิจกรรมการพยาบาล
28/02/60 81

82. การซักประวัติ
1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง (finding risk factor)
2. ข้อมูลด้านประชากร (demographic data)
3. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness)
4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness)
5. ประวัติสุขภาพครอบครัว
6. ประวัติการใช้ชีวิต
7. การทบทวนประวัติตามระบบ
8. ประวัติการหกล้ม
28/02/60 82

83. การตรวจร่างกาย
• ลักษณะทั่วไป (General appearance)
• ระบบผิวหนัง (Integumentary system)
• แขนขา (Extremity)
• ตรวจวัดเส้นรอบวง (circumference)
• วัดความยาว (length)
• ตรวจความมั่นคงของข้อ (stability)
• ตรวจกาลังของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (motor power)
• ตรวจตาแหน่งที่ตั้งปกติของกระดูก (skeletal landmark)
28/02/60 83

84. ประเมิน 6P’s
• Pain
• Pallor
• Pollar หรือ Poikilothermia
• Paresthesia
• Paralysis
• Pulseless หรือ Pulselessness (คลาชีพจร
popliteal, posterior tibial, และ dorsalis pedis)
28/02/60 84

85. การสังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
Osteoporosis มีอาการและอาการแสดง ดังนี้
• ปวดตามกระดูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระดูก
ส่วนกลางที่รับน้าหนัก
• ปวดตามข้อ
• ปวดหลังแบบฉับพลัน หรือเป็นๆ หายๆ เรื้อรัง
• มักสัมพันธ์กับภาวะ compression fracture ของ
กระดูกสันหลัง
• ความสูงของลาตัวจะค่อยๆ ลดลง
• หลังโก่งค่อม
28/02/60 85
สมหญิง หาญธงชัย (2552)

86. กระดูกหัก (Fracture)
• Fracture sternoclavicular joint เวลาขยับหัวไหล่ข้างนั้นๆ
อาจมีอาการบวม ช้า ในกรณีที่เป็น anterior dislocation
อาจคลาได้กระดูกนูนกว่าอีกข้าง ส่วนในกรณี posterior
dislocation อาจคลาได้กระดูกยุบลง (กวี ภัทราดูลย์, 2559)
• Fracture scapula เวลาการกางแขน (abduction of
shoulder) จะปวดเฉพาะที่ พบร่วมกับกระดูกไหปลาร้าหัก
(association with fracture clavicle) (กวี ภัทราดูลย์,
2559)
28/02/60 86

87. กระดูกหัก (Fracture) (ต่อ)
•Fracture proximal humerus ปวดและบวมมากบริเวณ
หัวไหล่ อาจเห็นรอยห้อเลือด (ecchymosis) บริเวณหัวไหล่
และอาจลามมาตามแขน พิสัยการเคลื่อนไหวของหัวไหล่จะ
ถูกจากัดด้วยอาการปวด (กวี ภัทราดูลย์, 2559)
•Fracture hip มักพบว่าผู้ป่วยจะลุกขึ้นยืนหรือเดินไม่ได้
หากเดินได้เวลาเดินจะปวดบริเวณกระดูกสะโพก
28/02/60 87

88. การตรวจที่เกี่ยวข้อง
•การตรวจโดยภาพถ่ายรังสี
•X-ray : A-P direction, lateral direction
•CT SCAN
•MRI
28/02/60 88

89. การตรวจที่เกี่ยวข้อง (ต่อ)
•การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Osteoporosis
•ตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูกจากการตรวจ
ด้วย DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption)
พบค่า T-score น้อยกว่า -2.5 SD.
•Bone biopsy ทาในรายที่สงสัยภาวะโรคกระดูก
น่วม (osteomalacia) ในรายที่มีการสูญเสีย
กระดูกอย่างมาก และในรายที่ไม่น่าจะเกิดโรค
กระดูกพรุน
28/02/60 89

90. การวินิจฉัยผู้ป่วย
28/02/60 90

91. การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคกระดูกพรุน
•DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) การแปลผลค่า
ความหนาแน่นของกระดูก อ่านได้จากค่า T-score ซึ่งได้จากการ
เปรียบเทียบค่าความหนาแน่นของกระดูกในกลุ่มอายุ 20-30 ปี
(อารีรัตน์ สังวรวงษ์พนา และ ฉันทนา จันทวงศ์, 2544) ไว้ดังนี้
Normal = ค่า T-score มากกว่า -1 SD.
Osteopenia = ค่า T-score อยู่ระหว่างมากกว่า
-2.5 SD. ถึง -1 SD.
Osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD. ลงไป
Severe osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD.
ลงไป ร่วมกับกระดูกหัก
28/02/60 91

92. Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006)
Present Score
Lower limb trauma or surgery or immobilization in a plaster cast +1
Bedridden for more than three days or surgery within the last
four week
+1
Tenderness along line of femoral or popliteal veins (NOT just
calf tenderness)
+1
Entire limb swollen +1
Calf more than 3 cm bigger circumference,10cm below tibial
tuberosity
+1
Pitting edema +1
Dilated collateral superficial veins (non-varicose) +128/02/60 92

93. Present Score
Past Hx of confirmed DVT +1
Malignancy (including treatment up to six months previously) +1
Intravenous drug use +3
Alternative diagnosis as more likely than DVT -2
แปลผล
คะแนนรวม ≥ 3 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT สูง
1 – 2 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT ปานกลาง
≤ 0 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT ต่า
Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006)
28/02/60 93

94. Wells criteria / scoring for PE
ลักษณะอาการทางคลินิก Score
อาการเข้าได้กับ DVT (Clinical Signs and Symptoms of DVT?) +3
การวินิจฉัยอื่นๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยกว่า PE
(PE is No. 1 Dx or Equally likely Dx)
+3
อัตราการเต้นหัวใจ >100 ครั้ง/นาที (Heart Rate > 100 bpm) +1.5
ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
(Immobilization at least 3 days, or Surgery in the Previous 4 weeks)
+1.5
ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT (5 Previous, objectively diagnosed PE or DVT?) +1.5
มีอาการไอเป็นเลือด (Haemoptysis?) +1
โรคมะเร็ง (กาลังรักษาอยู่ หรือภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี้)
(Malignancy with treatment within 6 months, or palliative?)
+1
28/02/60 94

95. การแปลผล
Wells criteria / scoring for PE
> 6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE สูง
2-6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE ปานกลาง
< 2 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE น้อย
28/02/60 95

96. EKG in Pulmonary Embolism
28/02/60 96

97. 28/02/60 97

98. ตัวอย่างการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกหัก
1) ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ หรือ ปวดเนื่องจากกระดูกหัก
บริเวณ ...
ข้อมูลสนับสนุน
Subjective Data: ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ/ หกล้ม
กระดูกหักบริเวณ... ข้าง... หักแบบปิด
ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณ... pain score เท่ากับ ... คะแนน
ผู้ป่วยมีอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกบริเวณที่หักแบบ...
Objective Data: HR ... bpm. BP ... mmHg.
คิ้วขมวด
28/02/60 98

99. กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมิน V/S ทุก 4 ชม.
2. ประเมินระดับความปวดโดยใช้ pain scale และระบุระดับความปวดตาม pain score ที่ได้จาก
การประเมินความปวด
3. พักบนเตียง (อาจจะ bed rest หรือ absolute bed rest แล้วแต่กรณี)
4. จัดท่านอนให้บริเวณที่หักหรือได้รับบาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบาย และวางสูงกว่าระดับหัวใจเพื่อลด
อาการบวมและช่วยในการไหลเวียน
5. สัมผัสบริเวณที่ปวดอย่างนุ่มนวล
6. ดูแลให้บริเวณอวัยวะที่หักอยู่ในแนวปกติ (Alignment) ของอวัยวะนั้นๆ เพื่อป้องกันการผิดรูป
หรือการหลุดจากตาแหน่ง
7. ใช้ fracture bedpan แทน bedpan ปกติ ในรายที่มีการหักบริเวณขา เพราะ fracture
bedpan มีลักษณะแบนราบมากกว่าจึงกระทบกระเทือนต่อการเคลื่อนไหวและ position ของขาที่
บาดเจ็บน้อยกว่า
28/02/60 99

100. Pain Assessment
28/02/60 100

101. 28/02/60 101

102. The Checklist of Nonverbal Pain Indicators
(CNPI)
Feldt (2000)
28/02/60 102

103. 8. ให้การพยาบาลเทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจหรือเทคนิคที่ช่วยบรรเทาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา
9. วางกระเป๋าน้าแข็ง (Cold pack) บริเวณที่มีอาการปวด
10. ลดสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดความปวดเพิ่มขึ้น โดยการจัดบรรยากาศให้เงียบสงบ
11. หากมียึดตรึงกระดูกด้วย skin traction ต้องดูแลให้เชือกที่ตรึงนั้นมีแรงดึงอยู่ในแนว
alignment
12. หาก on skeletal traction ต้องดูแล skeletal traction ให้มีประสิทธิภาพ
13. ดูแลให้ยาบรรเทาปวด เมื่อปวดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน (ปวดระดับปานกลางขึ้น
ไป) หรือตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ต้องไม่ขัดแย้งกับแผนการรักษา พร้อมทั้งอธิบาย
ผลข้างเคียงของยาบรรเทาอาการปวด
14. ประเมิน sedation score ภายหลังให้ยา
15. ติดตามประเมินความปวดซ้าหลังให้การพยาบาล
28/02/60 103

104. การจัดการความปวดโดยใช้ยาในผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์
• Morphine*
• Pethidine*
• Dynastat*
• Tramol
Hold if
1) BP drop*
2) RR < 8 bpm*
3) urine output
< 0.5 ml/kg/hr. **
28/02/60 104

105. ในปัจจุบันหลายโรงพยาบาลมีบรรเทาปวดด้วย
• 50% Marcaine 20 ml + Ketolorac
1 amp via hip catheter/ knee
catheter
ถ้า VAS < 3 off hip catheter
28/02/60 105

106. ยาที่ใส่ใน catheter เพื่อบรรเทาอาการปวด
• Marcaine หรือ bupivacaine จัดอยู่ในกลุ่มของยา
ชาที่มีฤทธิ์นาน (long-acting) มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
ทาให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง หัวใจเต้นช้า ความ
ดันโลหิตต่า และอาจเกิดภาวะหัวใจวาย และมีผลต่อไต
• Ketorolac Tromethamine จัดอยู่ในกลุ่ม NSAIDs
ยาจะเริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาที มีฤทธิ์สูงสุดที่เวลา
1-2 ชั่วโมง และออกฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง หลังให้ยา
อาการข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เป็นแผล
ในกระเพาะอาหาร และไตวาย เป็นต้น
28/02/60 106

107. ตัวอย่างข้อวินิจฉัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
•ตกเลือด (bleeding) เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรือ ตก
เลือด (bleeding) เนื่องจากมีกระดูกหักบริเวณ ....
•เสี่ยงต่อการเกิด compartment syndrome (CPS)
เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณ … ได้รับบาดเจ็บ
•ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดเนื่องจากขาด/พร่องความรู้
เกี่ยวกับการผ่าตัด...
•ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเนื่องจาก
ได้รับการดมยาสลบด้วยวิธี general anesthesia/ spinal
block/ epidural block/...
28/02/60 107

108. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มอุดกั้นในปอด
(Pulmonary embolism) เนื่องจากกระดูกสะโพกหัก
หรือหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
ข้อมูลสนับสนุน
• มีประวัติ AF
• หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน
• แน่นหน้าอก (Pleuritic pain)
• ระดับออกซิเจนในเลือดต่า (Hypoxemia)
• ขาหรือน่องข้างที่กระดูกสะโพกหักบวมหรือปวด
28/02/60 108

109. เสี่ยงต่อการเกิด Deep vein Thrombosis (DVT) เนื่องจาก
ถูกจากัดการเคลื่อนไหว
ข้อมูลสนับสนุน
• ผู้ป่วยบอกมีปวดน่อง
• ทดสอบ Homans’ sign positive (ให้ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าขึ้นจะ
ปวดแปลบในน่อง)
• ต้องถูกยึดตรึงด้วย Traction
• ถูกห้าม flexion, adduction, หรือ internal rotation หรือ
ถูกห้าม flexion, abduction, หรือ external rotation
28/02/60 109

110. • ติดตามผล D-dimer
• ถ้าคลาชีพจรไม่ได้ควรใช้ Doppler
Ultrasound ช่วยในการตรวจสอบ
การไหลเวียนของเลือด
28/02/60 110

111. VenaFlow
28/02/60 111

112. 28/02/60 112
จบแล้วครับ ว่างๆแวะไปกัน
แต่ตอนนี้ไป Posttest ที่
Kahoot กันครับ