523846755-5-Pemilihan-Indikator-Mutu-RS.pptx

Dr. Luwiharsih,MSc
pemilihan indikator-luwi 27 Juli 2016 1

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
luwi 25 juli 2016 4

pemilihan indikator-luwi 27 Juli 2016
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat
digunakan untuk menilai mutu pada berbagai kondisi.
Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan RS
adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru
1.
2.
3.
5

INDIKATOR
MUTU
MENGUKUR
MUTU
6

DIGERAKAN
OLEH DATA
KEGIATAN
PMKP
7

Upaya
peningkatan
mutu
Design/
Rancangan
mutu
Implementasi
design mutu
Monitoring mutu
melalui indikator
mutu
Data
Data
• Dikumpulkan
• Dianalisa
• RTL

Sumber daya di RS terbatas
RS tidak dapat melakukan pengukuran
mutu untuk menilai semua hal yg
diinginkan
RS hrs memilih proses & hasil praktik klinis dan
manj yg paling penting diukur dng mengacu
kepada visi, misi RS dan kebutuhan pasien dan
pelayanan

Penilaian sering terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
membuat pilihan final kegiatan penilaian yang
ditargetkan
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah
ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan
analisis terhadap proses, prosedur atau hasil
(outcome).

 suatu cara utk mengukur
mutu dari suatu kegiatan
 merupakan variabel yg
digunakan utk menilai
perubahan

KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur
aspek yg akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan
hasil yg sama pada saat berulang kali, utk waktu
sekarang maupun yg akan datang
3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml
nya tidak perlu banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan
ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih

• Indikator mutu
• Indikator kinerja
• Standar Pelayanan Minimum
• Quality Obyective
• Sasaran Mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
14
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan
prioritas tersebut
PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

SAKIT edisi 1
15
No Elemen penilaian PMKP 5
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala
bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (Lihat
juga TKRS 5) (R) --> penetapan prioritas mutu klinis
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) --> Bukti
penetapan IAK
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W) --> Bukti
penetapan IAM

SAKIT edisi 1
16
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu dng menggunakan indikator SKP (D,W) -->
Bukti penetapan I SKP
5. Setiap indikator yg ditetapkan dilengkapi dng profil
indikator yg meliputi a) sp m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5) --> Semua indikator sudah
dilengkapi dng profil indikator
6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan & analisis data. (D,W) --
> Cek lis Laporan surpervisi atau notulen rapat

Standar TKRS 5.
Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.
6 September 2017

Elemen Penilaian TKRS.5
1. Rumah Sakit mempunyai program
peningkatan mutu prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP
4.2, 4.3, 4.4 dan PMKP 8) (R)
6 September 2017

2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan
para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu,
prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
6 September 2017

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan
profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)
6 September 2017

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
6 September 2017

SAKIT edisi 1
22
Indikator area
klinis
(IAK)
Indikator area
manajemen
(IAM)
5 Panduan Praktik
Klinis yang di
evaluasi
Indikator
penerapan SKP
(ISKP)
Pengukuran
mutu
PRIORITAS
DATA
ANALISIS
DATA
DAMPAK
TERHADAP
EFISIENSI
&
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
biaya)

bandung 30 november 2017 23
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

1. RS mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1; TKRS 11.2 EP 1)(R) --> Pedoman PMKP
2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1) (D,W) -->
Ada indikator mutu di setiap unit kerja
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a)
sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5
(D,W) -->Ada profil indikator di setiap indikator mutu

bandung 30 november 2017
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Pemilihan indikator adalah tanggung jawab
dari pimpinan. TKRS. 5 menjelaskan bagaimana
Pimpinan rumah sakit memutuskan prioritas
untuk pengukuran mutu di seluruh rumah sakit,
dan TKRS.11 menjelaskan proses pemilihan
indikator untuk setiap unit pelayanan/unit
kerja.
25
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Semua unit pelayanan – baik klinis dan
manajerial – memilih indikator yang terkait
dengan prioritas unit mereka dengan mengacu
prioritas rumah sakit
Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi
adanya kemungkinan indikator yang serupa
dipilih oleh beberapa unit pelayanan..
26
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan
untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja. Komite/Tim
PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi
pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga
indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive dan
spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan
dimensi mutu dari WHO yaitu: “ effective, efficient,
accessible, accepted (patient-centred), equity, safe.
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR
MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (,
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan
penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu
unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang
tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator
mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area
klinis, indikator mutu area manajemen dan indicator mutu
penerapan sasaran keselamatan pasien, dan iindikator mutu
unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area
manajemen
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR
MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (,
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit
pelayanan agar memperhatikan hal-hal sbb :
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah
sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.
29
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis,
bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis
dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan
indikator mutu unit 30
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian
infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing
memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan
penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-
standar PMKP ini mempunyai peran yang penting dalam
membantu ………. (halaman selanjutnya)
31
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

……. unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan
bersama terhadap pengukuran dan memudahkan
pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.
Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi
dengan profil indikator sebagaimana diatur di maksud
dan tujuan di PMKP 5
32
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar TKRS.11 (Program Mutu Unit
Pelayanan )
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.
6 September 2017

Elemen penilaian TKRS.11
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
6 September 2017

Maksud dan Tujuan TKRS.11
Kepala unit pelayanan melibatkan semua
stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas
Rumah Sakit secara menyeluruh (TKRS 5) dan
melakukan monitoring kegiatan klinis dan non
klinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut.
6 September 2017

Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi
dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk
memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga
memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses
internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien
dengan kondisi yang sama. Selain itu unit juga dapat
terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki
komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan
memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.
.
6 September 2017

Oleh karena itu kepala unit pelayanan menerapkan
pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik
terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai
berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas
yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka,
sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit
pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
6 September 2017

b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit
layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata
laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat,
maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A
tersebut.
6 September 2017

c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out,
berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian
mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi
adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator
mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting
disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
6 September 2017

Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan kegiatan dan
proses yang membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit
layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang
ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama
didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi
perbaikan telah dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit
layanan berharap dapat melihat adanya perbaikan menuju tercapainya
target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk
setidaknya empat periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk
unsur penilaian yang baru.
6 September 2017

Kepala dari departemen/unit layanan klinis bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat
memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun
proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu,
penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil
dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal
yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit
layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit
dan program keselamatan pasien. (Lihat juga PMKP.1, EP 3;
PMKP.4.1; dan PPI.10, EP 1)
6 September 2017

Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian
infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium
klinis, mempunyai program berkala untuk upaya
pengawasan dan pengendalian yang tercantum dalam
prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait
dengan pelayanan tersebut. (Lihat juga AP.5.9, ApP.6.7,
PpI.10, dan MFK .10)
6 September 2017

10 mei 2017
Prioritas
RS
Unit
Indikator
mutu

Indikator Mutu
Indikator mutu
Unit (PMKP 6 &
TKRS 11)
Indikator
Mutu prioritas
• Unit kerja di RS : IRJ,
IRI, dll
• IAK
• IAM
• ISKP
(PMKP 5 & TKRS 5)
Indikator
* Input
* Proses
* Output/
Outcome
44

• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):
– Memahami konteks/latar belakang penyusunan
indikator (apa yang ingin dikerjakan, mengapa,
bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang mungkin
dijumpai)
– Kejelasan tujuan penyusunan indikator
– Identifikasi pendukung dan penghambat dan
bagaimana mengatasi nya

• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):
– Membentuk tim penyusun
– Pelajari sistem mutu yang ada
– Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk
menyusun indikator
– Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak terkait

• Penyusunan indikator:
– Review indikator-indikator yang ada dari literatur
maupun dari DepKes
– Review indikator-indikator yang selama ini digunakan
– Identifikasi unit-unit terkait

– Identifikasi unit-unit terkait
– Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor
– Susun indikator dan buat kamus indikator nya
– Tetapkan metoda pengumpulan data dan sumber
informasi
– Tentukan metoda analisis
– Sosialisasi
– Tetapkan cara pelaporan indikator

• Penerapan indikator:
– Monitor proses pengumpulan data
– Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya
– Monitor penggunaan hasil analisis indikator
– Hitung biaya implementasi
• Review:
– Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan data,
analisis dan hasil analisis, pemanfaatan indikator untuk
perbaikan, tindak lanjut perbaikan
– Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator
• Evaluasi dan ongoing monitoring

• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator,
mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan
tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
• Kejelasan terminologi yang digunakan
• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan
harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
• Numerator dan denominator
• Threshold (target)
• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung
perolehan data)

• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious,
undesirable, target = 0, misalnya pembedahan pada sisi
yang salah
• Rate based indicator:
– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
– Hitung mean dan standard deviasi
– Tetapkan simpangan yang bisa diterima
– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional
atau konsensus profesi
• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan,
dapat ditetapkan threshold secara konsensus
pada tahun pertama.
• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan,
penilaian terhadap indikator berdasarkan trend
naik atau turun. pemilihan indikator-luwi 27 Juli 2016 53

1.Identifikasi
masalah di unit
kerja
2.Pilih masalah yg
ingin/dapat
diperbaiki
3.Lihat di std akred
& SPM apakah
masalah tsb ada
std mutu nya
4. Bila ada, pilih
indikator
berdasarkan std yg
dimint
5. Bila indikator
sdh dipilih, buat
profil indikatornya
6. Lakukan uji coba
pengumpulan
data.
7a. Uji coba ada
masalah  balik
ke no 2
7b. Uji coba tdk
ada masalah 
tetapkan indikator
tsb
8. Tetapkan PIC
data, latih, data
mulai
dikumpulkan

Contoh : Cek lis proses identifikasi
kebutuhan pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh
pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area
ini ?

Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan
performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau
sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

PEMILIHAN INDIKATOR
KLINIK
• Prioritas tinggi
• Sederhana
• Mulai dengan sedikit indikator
• Data tersedia
• Ditingkatkan secara bertahap
• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
• Mengukur berbagai dimensi mutu

• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
• Ketersediaan data
• High risk, high cost, high volume, problem prone
• Konsensus
• Dipersyaratkan oleh customer

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
HIGH RISK
• Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
• Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah
• Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yg
berisiko
HIGH VOLUME
• Yaitu pelayanan yg frekuensinya besar
• Demografis pasien berperan dalam hal ini
• Pasien apa yg paling sering dilayani di RS?
• Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apakah RS
memberikan spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn) ?

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
PROBLEM PRONE
• Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg
tidak diharapkan Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit
Alzheimer.
• Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak
berjalan baik atau outcome tidak konsisten

HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE POPULATIONS
AND PROCESSES
HIGH RISK HIGH VOLUME PROBLEM-PRONE
Pasien Acut Myocard Infarct Dementia Pasien Continuum of care planning
betwwen settings or
organization
Pasien Geriatri (risiko jatuh,
khususnya pasien dementia)
Emergency triage services Delays in physical therapy
Pasien obstetri risiko tinggi Endoscopy Penggunaan oxygen di
rumah
Pasien HIV/AIDS Heart failure patients Peresepan obat utk pasien
pediatrik
Neonatal, khususnya BBLR Obstetrical patients and
newborns
Posttransplant care
Pasien onkologi Pasien yg menerima nutrisi
parenteral
Infeksi daerah operasi dan
perawatan luka
Donasi organ & transplantasi Pasien dng kondisi kronik
(diabetes, asthma,
hypertension)
Timeliness if diagnostic
testing result
62

POPULATIONS AND PROCESSES
HIGH RISK HIGH VOLUME PROBLEM-PRONE
Substance abuse patients Patient with flu or
pnemonia
Treatment of bipolar or
attention –deficit disorder
Suicidal Patients Postsurgical rehabilitation
services
Use of high alert
medications
Surgery and other invasive
procedure
Substance abuse treatment Verbal and thelephone
disorder
Trauma care Wound care Wait times for home visit,
ambulatory carea, or ED
treatment.
Use of anti psychotic
medications
X-rays
Use of restrain on violent
individuals
63

1. Dampak pasien
2. Area yg memerlukan perbaikan performa
3. Level diperlukan perbaikan
4. Hubungan dng strategi plan RS
5. Frekunsi kejadian/isu
6. Peluang keberhasilan
7. Dampak keuangan
8. Fokus pimpinan
9. Dampak outcome pasien
10. Kepuasan karyawan/dokter
11. Statutory requirement pemilihan indikator-luwi 27 Juli 2016 64

No INDIKATOR AREA KLINIK BAB DI STD
AKREDITASI
1. asesmen pasien AP
2. pelayanan laboratorium AP
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP
4. prosedur bedah; PAB
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; PKPO, PPI
6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC PKPO
7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB
8 penggunaan darah dan produk darah; PAP
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MKE
10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI
11 riset klinis HPK

PPK
MPO
PAB
PP
AP
HPK
APK
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP PPI MFK KPS MKI
TKP

Standar
akreditasi
Imple
mentasi
Monitoring
Indikator
mutu

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome 68

Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
Metodologi pengumpulan
Data
 Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &
utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya
69

Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :
 Form pengumpulan data
70

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan
operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal
71

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan
data
concurrent
72

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
Rapat koordinasi
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list
73

1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci untuk
setiap area klinis
2. Minimal setiap area klinis ada 1 indikator sehingga
jumlah IAK minimal = 11 IAK
3. Untuk RS non pendidikan atau RS tidak sbg lahan
pendidikan mk IAK untuk riset klinis tdk diperlukan
sehingga jumlah IAK minimal menjadi = 10

4. Setidaknya 5 dari 11 indikator yang dipilih diambil dari
Indikator international Library
5. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan
indikator klinis dari international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator
klinis + 5 indikator international library

6. Dalam memilih indikator harus berdasarkan ilmiah dan
bukti
7. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome  agar
dijelaskan untuk setiap indikator
8. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus ada
untuk setiap indikator
9. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi efektifitas perbaikan.

INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1)
No INDIKATOR STANDAR
1. Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam
pada pasien RI
100 %
2. Asesmen awal keperawatan lengkap dalam
24 jam pada pasien RI
100 %
3. Asesmen medis pasien bedah sebelum
operasi
100 %
4. Asesmen medis anestesi sebelum operasi 100 %
5. Pelaksanaan skrining nutrisional 100 %

INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1)
6. Asesmen nyeri pada pasien rawat
inap
100 %
7. Asesmen risiko jatuh pada pasien
rawat inap
100 %
8. Pre visit anestesi
9. Pasien stroke yang dilakukan
assesmen rehabilitasi medis
(International Library)
10. Asesmen awal pasien emergency

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2)
1. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium.
≤ 140 menit
Kimia darah &
darah rutin.
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis
Patologi Klinik
3. Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium.
100 %
4. Waktu tunggu pem. lab cito

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2)
5. Angka keterlambatan penyerahan
hasil pemeriksaan
6. Angka kerusakan sampel darah
7. Angka kesalahan pengambilan
sampel
8. Angka kesalahan pasien
9. Pelaporan nilai kritis laboratorium

PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3)
No. INDIKATOR STANDAR
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto.
≤ 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi Dr Spes Ro
3. Kejadian kegagalan pelayanan
Rontgen
Kerusakan foto
≤ 2%
4. Waktu tunggu pemeriksaan
Radiologi cito
-
5. Angka pemeriksaan ulang
6. Angka penolakan expertise

PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3)
No. INDIKATOR STANDAR
7. Angka keterlambatan penyerahan hasil
8. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
9. Angka reaksi obat kontras
10. Penyampaian hasil radiologis kristis kepada
dokter pengirim
11. Respon time pem cito dari IGD
12. Respon time USG cito dari IGD non obsgyn
13. Respon time thorax konvensional

PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
No INDIKATOR STANDAE
1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤ 1 %
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
operasi
100 %
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
asing / lain pada tubuh pasien setelah
operasi.
100 %

PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
7. Angka penundaan operasi
8. Angka keterlambatan dimulainya operasi
9.. Angka infeksi luka/daerah operasi
10. Angka ketidak lengkapan informed concent
11 Angka ketidak lengkapan laporan operasi
12 Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
13 Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien
pre operasi
14 Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
15 Marking

International Library Measures-Measure Sets
Surgical Care Improvement Project (SCIP)
1. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical
incision for hip arthroplasty patients
2. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical
incision for knee arthroplasty patients
3. Surgical patients (hip arthroplasty) who received
prophylactic antibiotics consistent with current guidelines

4. Surgical patients (knee arthoplasty) who received
prophylactic antibiotics consistent with current guidelines
5. Surgical patients (hip arthroplasty) whose prophylactic
antibiotics were discontinued within 24 hours
after anesthesia end time
6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic
antibiotics were discontinued within 24 hours after
anesthesia end time

6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic
antibiotics were discontinued within 24 hours after
anesthesia end time
7. Surgical patients (hip/knee arthroplasty) with recommended
venous thromboembolism (VTE) prophylaxis ordered
anytime from hospital arrival to 24 hours after Anesthesia
End Time

8. Surgical patients who received appropriate venous
thromboembolism (VTE) prophylaxis within 24 hours
prior to anesthesia start time to 24 hours after
anesthesia end time

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA (IAK 5)
1. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik
2. Penulisan resep sesuai formularium
3. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil
resistensi test
4. Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)
5. Patients with ischemic stroke prescribed
antithrombotic therapy at discharge (IIL)
6. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving
anticoagulation therapy (IIL)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA (IAK 5)
7. Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalization
8. Patients who received VTE (Venous thrombo
embolism) prophylaxis (or reasons of why this was
not done) on the day of or day after hospital
admission or surgery
9 ICU patients who received VTE prophylaxis (or
reasons of why this was not done) on the day of or
day after hospital admission or surgery

KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC); (IAK 6)
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
2. Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik
pada pasien rawat inap.
3. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
4. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera
Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event

PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI; (IAK
7)
1. Kelengkapan asesmen pre anestesia
2. Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery
room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan
aldrette score
3. Efek samping anestesi pada pasien SC
4. Efek samping sedasi pada pasien endoscopy
5. Komplikasi anastesi karena overdosis,
6. Reaksi anastesi,
7. Salah penempatan endotracheal tube.

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH; (IAK
8)
1. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi
elektif
2. Angka kesalahan golongan darah
3. Angka kesalahan jenis darah
4. Angka reaksi transfusi darah
5. Angka perbedaan hasil skrining
6. Efektifitas penggunaan darah

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH; (IAK
8)
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
tranfusi
100 % terpenuhi
Kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01 %

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)
• Kelengkapan catatan laporan operasi
• Tingkat kelengkapan RM  pilih 1 form
yang dilakukan evaluasi  lihat form
telaah RM tertutup

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
100%
Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas.
100%
Waktu penyediaan dokomen rekam medik
pelayanan rawat jalan
≤ 10 menit
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
Inap
≤ 15 menit

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan; (IAK 10)
• Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
• Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
• Infeksi Luka Operasi (ILO)
• Infeksi Saluran Kemih (ISK)
• Angka Phlebitis
• HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
• IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan; (IAK 10)
• Patients that have hospital-acquired (nosocomial)
pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of
the prevalence study  Indikator International
Library

No
JENIS
PELAYANAN
INDIKATOR STANDAR
21 Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi ( PPI )
Adanya anggota tim PPI yang terlatih ≥ 75 %
Tersedia APD disetiap instalasi /
departement
≥ 60 %
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial / HAI (health care
associated infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)
≥ 75 %

11. Riset Klinis (IAK 11)
• Penelitian dengan ethical clearance
• Jumlah penelitian yang sudah selesai
• Penelitian klinis dng inform consent

a. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
(IAM 1)
• Ketersediaan obat & alkes emergensi
di ruang resusitasi IGD
• Ketersediaan obat di RS
• Ketersediaan obat kemoterapi di RS

b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan;
(IAM 2)
• Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai
Pedoman Akutansi RS (PARS)
• Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
• Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
• Ketepatan waktu laporan RS (RL)
• Kelengkapan laporan HIV
• Laporan KPRS paling lambat 2 X 14 jam

c. Manajemen risiko;
(IAM 3)
• Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
• Kejadian tertusuk jarum suntik
• Kejadian pasien pulang APS
• Dilakukan FMEA setahun sekali
• Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang
dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)

d. Manajemen penggunaan sumber daya;
(IAM 4)
• Utilisasi MRI
• Utilisasi spine endoskopi
• Utilitasi ruang VVIP
• Utilisasi peralatan kedokteran canggih
 Pilih alat yang bermasalah : over atau
under utilisasi. Formula: angka penggunaan
sebenarnya/ angka penggunaan seharusnya.

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
(IAM 5)
• Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI
• Survei kepuasan pasien menggunakan Index
Kepuasan Masyarakat (IKM)
• Prosentase pasien yang mengisi formulir
angket pasien
• Survei kepuasan pasien satu bulan sekali

f. Harapan dan kepuasan staf;
(IAM 6)
• Tingkat kepuasan karyawan
• Tingkat kepuasan dokter
• Tingkat kepuasan perawat

g. Demografi pasien dan diagnosis klinis;
(IAM 7)
• Laporan 10 besar penyakit (demografi
pasien)
• Demografi pasien dengan diagnosis
klinik DHF

h. Manajemen keuangan;
(IAM 8)
• Cost recovery rate
• Current Ratio
• Return of Invesment (ROI)

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.
(IAM 9)
• Edukasi hand hygiene
• Ketaatan cuci tangan pengunjung
• Ketaatan penggunaan Alat Pelindung
Diri

1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

SKP 1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien
SKP 2 Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi
verbal melalui telpun
SKP 3 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
SKP 4 Marking, surgical check list
SKP 5 Kepatuhan cuci tangan
SKP 6 Angka pasien jatuh di IGD/ruang perawataan

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
CONTOH-2 INDIKATOR
Ketepatan Identifikasi pasien • Jumlah pasien tanpa gelang identitas
• Specimen tidak diberi label dng 2 tanda
pengenal
Peningkatan Komunikasi yg
efektif
• Verbal order di tandatangani dokter dalam
24 jam
• Hasil lab per telp di read back
Peningkatan keamanan obat
yg perlu di waspadai
• % high alert medication yg masih
ditemukan di unit perawatan umum
• % high alert medication yg ditemukan
tanpa label high alert

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
CONTOH-2 INDIKATOR
Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien
operasi.
• Time out dilaksanakan dng
lengkap sebelum operasi
Pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
• Angka kepatuhan hand
hygiene
Pengurangan risiko jatuh • Jml pasien jatuh
• Pelaksanaan asesmen risiko
jatuh di IRI

• Kumpul kan
data IAK, IIL.
IAM ISKP
• Analisa data
indikator
mutu
• Pilih IAK,
IIL, IAM &
ISKP
• Rencana
tindak
lanjut
ACTION PLAN
DO
CHECK/
STUDI

523846755-5-Pemilihan-Indikator-Mutu-RS.pptx

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a 523846755-5-Pemilihan-Indikator-Mutu-RS.pptx

Semelhante a 523846755-5-Pemilihan-Indikator-Mutu-RS.pptx (20)

Último

Último (15)

523846755-5-Pemilihan-Indikator-Mutu-RS.pptx