Úlcera péptica perforada Cátedra de Cirugía

1. Úlcera Péptica Perforada
Por: Anna Taylor
X Semestre
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía General

2. OBJETIVOS
Comprender el concepto de úlcera péptica perforada
Saber brindar el tratamiento adecuado
Reconocer los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas para un rápido
y correcto diagnóstico02
03
01
2

3. INTRODUCCIÓN 3
● La enfermedad úlcero péptica resulta de un desequilibrio entre la pepsina ácida del
estómago y la defensa de la barrera mucosa.
● La presencia de H. pylori se asocia en un 92% a la úlcera duodenal y en un 70% a la úlcera
gástrica.
● En países en vías de desarrollo, los pacientes tienden a ser jóvenes varones fumadores;
mientras que en los países desarrollados son ancianos con múltiples comorbilidades y uso
asociado de AINEs o esteroides.
● Una de las principales complicaciones de la enfermedad úlcero péptica es la perforación.
● Una úlcera péptica perforada produce un cuadro de abdomen agudo que debe ser
tratado con prontitud, la mayoría de las ocasiones quirúrgicamente.

4. ENFERMEDAD
ÚLCERO PÉPTICA
4
Es una erosión de un segmento de la mucosa
digestiva, en general del estómago (úlcera
gástrica) o de los primeros centímetros del
duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta
la muscular de la mucosa.

5. EPIDEMIOLOGÍA
Sólo el 2%14% de
las úlceras se
perforará
5
➔ Afecta anualmente a 4 millones de personas en todo el mundo.
➔ La incidencia de enfermedad úlcero péptica se ha estimado en alrededor del 1,5%
al 3%.
➔ 10% al 20% de los pacientes tendrán complicaciones
de esos➔ La úlcera perforada conlleva una
mortalidad que oscila entre el 1,3% y el
20%.

6. ÚLCERA
PÉPTICA
PERFORADA
6
➔ La perforación es una complicación
grave de la Enfermedad úlcero péptica.
➔ Los pacientes con úlcera péptica
perforada (PPU a menudo se presentan
con abdomen agudo que conlleva un alto
riesgo de morbilidad y mortalidad.
➔ Las úlceras que se perforan hacia la
cavidad peritoneal no contenidas por
adherencias suelen localizarse en la
pared anterior del duodeno o, con menor
frecuencia, en el estómago.
Úlcera gástrica perforada, crónica y delimitada,
a través de la cual se observa el hígado.
Si las adherencias impiden la filtración hacia la cavidad peritoneal, se evita la
perforación libre y se produce una perforación limitada.

7. 7
AINEs
Aproximadamente 1/4 de los usuarios crónicos de AINEs desarrollarán úlceras
pépticas y un 2%  4% sangrarán o se perforarán.
La interacción farmacológica con esteroides y los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina también aumentan los riesgos de úlceras pépticas.
ETIOPATOGENIA
H. pylori
Produce sustancias que dañan la capa de moco que protege la mucosa gástrica.
Estudios recientes que utilizan métodos histopatológicos de detección de H.
pylori han demostrado que la prevalencia de H. pylori en pacientes con úlceras
duodenales perforadas varía de un 50%  80%.

8. 8
Tabaquismo
Se cree que el tabaco inhibe la secreción de bicarbonato pancreático, que
conduce a un aumento de la acidez en el duodeno. También inhibe la
cicatrización de las úlceras duodenales.
ETIOPATOGENIA
Otros
Estrés fisiológico y antecedentes de Enfermedad úlcero péptica son otros
factores de riesgo para úlcera péptica perforada.
En presencia de factores de riesgo, la recurrencia de la úlcera es común a pesar del
éxito del tratamiento inicial.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9
El paciente presenta un abdomen agudo
Los síntomas de una úlcera péptica incluyen dolor abdominal, malestar abdominal superior, hinchazón y
sensación de plenitud.
● La aparición repentina de dolor abdominal o el deterioro agudo del dolor
abdominal continuo son típicos de la de la úlcera péptica perforada.
● El jugo y el gas gástrico ingresan a la cavidad peritoneal y provocan una
peritonitis química que junto al dolor intenso provocan taquicardia.
● Por lo general, el dolor nunca desaparece por completo a pesar de los
remedios pre-médicos habituales y obliga al paciente a buscar atención
médica.
Cuando la úlcera se perfora
dolor abdominal, taquicardia y
rigidez abdominal
Tríada clásica

10. 1
0
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas se puede dividir en tres etapas
2 Hrs de inicio
Dolor epigástrico, taquicardia y extremidades
frías.
2-12 hrs
El dolor se generaliza y empeora con el
movimiento.
Signos típicos como rigidez abdominal y
dolor a la palpación en el cuadrante inferior
derecho.
01
02
03 Más de 12 hrs
Puede evidenciarse distensión abdominal,
pirexia e hipotensión con colapso
circulatorio agudo.

11. 1
1
CLASIFICACIÓN SEGÚN JHONNSON

12. DIAGNÓSTICO
Laboratorios
● No son específicos
● Sirven para descartar el diagnóstico diferencial (pancreatitis, esofagitis,
etc.) y para comprender el insulto a varios órganos
● Amilasa y Lipasa séricas (Amilasa puede estar elevada)
● Recuento de glóbulos blancos y Proteína C reactiva (ambos elevados)
● Creatinina, urea y acidosis metabólica (indican SIRS y lesión prerrenal)
● Niveles de gastrina sérica (solo en pacientes con APP de úlceras
recurrentes o úlcera péptica recalcitrante)
Historia clínica y examen físico
● Antecedentes de uso de AINEs, infección por H. pylori, etc.
● Rigidez abdominal, dolor, etc.

13. DIAGNÓSTICO
● Serie de abdomen agudo
○ Una radiografía de tórax de pie que
revela aire libre subdiafragmático en
el 75% de los casos
○ Una radiografía de abdomen de pie
que puede mostrar aire libre
○ Una radiografía de abdomen
decúbito lateral izquierdo y decúbito
supino
Imagenología
Signo de Popper o de alas de gaviota
Aire libre subdiafragmático Aire en ambos lados de la pared intestinal
Signo de Rigler

14. DIAGNÓSTICO
● Puede utilizarse CAT con o sin
contraste
○ Tiene una precisión de
diagnóstico de hasta 98%
○ El contraste soluble en agua
que se filtra hacia la cavidad
peritoneal ayuda al diagnóstico
Imagenología
Aire libre en la parte anterior
Cuando hay aire a ambos lados se ve el
ligamento falciforme
CAT sin contrasteCAT con contraste
Aire libre en la parte anterior y líquido libre
perihepático

15. MANEJO
Básicamente el manejo se divide en:
➔ Manejo operatorio (quirúrgico)
➔ Tratamiento farmacológico
➔ Manejo no operatorio
(conservador)
La úlcera péptica perforada es una urgencia quirúrgica
asociada con una alta mortalidad si no se trata.
En general, todos los pacientes con UPP requieren
reanimación inmediata, antibióticos intravenosos, analgesia,
medicamentos inhibidores de la bomba de protones, sonda
nasogástrica, catéter urinario y control de la fuente
quirúrgica.

16. MANEJO OPERATORIO
El manejo de la UPP es principalmente quirúrgico
Técnicas más comunes
a. Cierre primario mediante suturas interrumpidas.
b. Cierre primario mediante suturas interrumpidas con
epiplón.
c. Reparación de Cellan-Jones: cierre mediante
suturas interrumpidas cubiertas con un epiplón
pediculado en la parte superior de la reparación.
d. Parche de graham: el taponamiento de la
perforación con un tapón omental libre.
Otras técnicas
- Gastrectomía (se reserva para una úlcera gigante o una
sospecha de malignidad cuando no es seguro realizar el parche
omental reparar)
- Vagotomía (para evitar recurrencias)
- Stent
Cirugía abierta o por laparoscopía

17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Se prescribe por vía intravenosa el inhibidor de la bomba
de protones durante 7296 hrs y se inicia la triple terapia
oral inmediatamente después.
- Se realiza una prueba de urea en el aliento para establecer
la erradicación de H. pylori después de completar el
tratamiento médico.
Además de la cirugía, debe ser erradicada la Helicobacter
pylori, porque su presencia se asocia en un 92% a la
úlcera duodenal y en un 70% a la úlcera gástrica.

18. MANEJO NO OPERATORIO
➔ Los estudios han demostrado que alrededor del 40%  80%
de la UPP se sellará espontáneamente con un tratamiento
conservador.
Consiste en:
aspiración nasogástrica, goteo
intravenoso, antibióticos,
analgesia y evaluación clínica
repetida.
En pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, clínicamente
estables y perforación sellada, puede intentarse tratamiento
conservador (“Método de Taylor”)

19. CONCLUSIONES
1
9
● Una de las principales complicaciones de la Enfermedad úlcero péptica es la perforación y
conlleva un alto riesgo de mortalidad.
● La tríada clásica de aparición repentina de dolor abdominal, taquicardia y rigidez abdominal es
el sello distintivo de la úlcera péptica perforada.
● Es posible que la radiografía de tórax de pie no establezca el diagnóstico y un índice de
sospecha es esencial.
● El diagnóstico precoz, la reanimación inmediata y la intervención quirúrgica urgente son
fundamentales para mejorar los resultados.
● La laparotomía exploratoria y la reparación con parche omental siguen siendo el estándar de
oro y se debe considerar la cirugía laparoscópica cuando se dispone de experiencia.
● Se recomienda la gastrectomía en pacientes con úlcera grande o maligna para mejorar los
resultados.

20. REFERENCIAS 20
● Tong Chung, K., & G Shelat, V. 2017. Perforated peptic ulcer - an update. World Journal Of
Gastrointestinal Surgery, 9, 19. Obtenido de: https://www.wjgnet.com/19489366/full/v9/i1/1.htm
● Enfermedad ulcerosa péptica. 2020. Obtenido de:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/gastritis-y-enfermedad-ulc
erosa-p%C3%A9ptica/enfermedad-ulcerosa-p%C3%A9ptica#v892425_es
● Aguila Gómez, D., & Nava Cordero, D. 2015. ÚLCERA GÁSTRICA PERFORADA ¿QUÉ CAMINO A
SEGUIR? PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. Revista Scielo - Revista
Médica La Paz, 212, 55. Obtenido de:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172689582015000200009