3. Marco conceptual de Determinantes
Sociales de la Salud
MERCADO
LABORAL
SISTEMA DE
EDUCACIÓN
ESTADO DE
BIENESTAR
ESTRUCTURA
SOCIAL
Posición
Socioeconómi
ca
Género
Etnicidad
ESTATUS SOCIAL
DEL INDIVIDUO
FACTORES
INTERMEDIARIOS
Condiciones de
Vida
Condiciones de
Trabajo
Conductas
Servicios de Salud
y Sociales
Salud y
bienestar
EQUIDAD
EN SALUD
Ref: Modified of Briefing Paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy
Authors: H. Graham, M P. Kelly 2004, NHS
Determinantes IntermediariosDeterminantes Estructurales
POLITICO-
INSTITUCIONAL
GLOBALIZACIÓN
Ambiente
COHESIÓN SOCIAL
4. De la seguridad social a la
protección social
Chile: todos los modelos
Hubo Seguridad Social clásica ´40-50:
Salud: SNS, solidario en financiamiento y riesgos, de
cobertura creciente tratando de llegar a lo universal
Pensiones: sistema de reparto
Reforma del 80:
Pensiones: cambio a sistema de capitalización
individual
Salud: creación de aseguradoras privadas para
contratación y riesgo individual: Isapre
Salud pública: minimiza, une seguro obrero/empleado
5. 1990-2000
Recuperación y Fortalecimiento del Sector Público
Mayor Inversión, dotaciones y remuneraciones
Direccionamiento centrado en usuario
Desarrollo red asistencial y modelo de atención
Búsqueda de equidad y participación
Efectividad y eficiencia
Leyes RRHH: Agrupación, Incentivos,
Estatuto Atención Primaria: marco común APS
Nueva ley médica: común con posibilidades de gestión local
Mayor regulación y transparencia de seguros privados,
término subsidios directos desde Estado a Isapre
6. Sistema Dual
Hasta hoy se mantiene la segmentación
Estado responsable de las políticas sociales
Sistema Público de Salud:
Responsable de las intervenciones promocionales y
preventivas para toda la población
Organización de sistema con cobertura nacional, estructurado
en redes y basado en Atención Primaria
Financiamiento Público: cotizantes 7% sueldo, solidario +
Aporte Fiscal para indigentes o sin previsión
Sistema privado:
Isapre: 7% + adicional, individual: contratos
Provisión privada de gran desarrollo, alto costo
7. Nuevas reformas 2000 en adelante:
Hacia la protección social
Desde 2005:
Programas Sociales intersectoriales inicialmente más
vulnerables (Chile solidario)
Noción de Derechos exigibles
Salud: herramienta común ambos sistemas:
Garantías explícitas en salud o acceso universal con
Garantías explícitas (AUGE)
2008. Pensiones: Inclusión de Pilar Solidario, mínimo
social para 60% población
Derechos crecientes en Salud
8. El sistema de protección social establece derechos y garantías
sociales para las condiciones básicas esenciales para el
desarrollo humano
Mejoras laborales:
subsidios para
jóvenes,
subcontratos
Vivienda
Social
Educación
Chile
Solidario
Seguridad
Social
Acceso universal
a la salud:
Profundizar la
Reforma
Código Trabajo
Salud de
los Trabajadores
Reforma
sistema
previsional
Subsidios
sociales
Protección del
Adulto Mayor
Chile Crece Contigo
200 Barrios:
Política de Vivienda
y Urbanismo
Abordaje integral de determinantes socialesAbordaje integral de determinantes sociales
en el sistema de protección socialen el sistema de protección social
10. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD
1990-2006 (%)
68,2
63,4 64,2
60,0
62,2
65,8
72,5
77,9
12,3 12,5
8,1
11,2 11,1 9,7
7,4
5,2
13,7
16,8
20,9
23,425,124,0
20,4
15,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006
Público ISAPRE Otros Sin sistema
Fuente: MIDEPLAN, Encuestas CASEN 1990-2006.
11.
12. Problemas:
Dualidad: Descreme riesgos, sueldos
Privado: Incremento costos por medicina
curativa, cada vez menores cotizantes
Público: Mayores riesgos: niños, viejos,
enfermos// encarecimiento y aportes
contributivos con riesgo de ser menores
Provisión de servicios públicos:
Problema reclutamiento médicos: APS especialistas
financiamiento insuficiente
Satisfacción usuaria: derechos de las personas en
salud
13. La gran herramienta:
REFORMA PARA
UN CHILE MÁS SALUDABLE
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos
InequidadInequidad
Insatisfacción
Usuaria
Insatisfacción
Usuaria
Principios
de la
Reforma
Principios
de la
Reforma
Objetivos
de la
Reforma
Objetivos
de la
Reforma
R
E
F
O
R
M
A
R
E
F
O
R
M
A
Objetivos
Sanitarios
Modelo •Énfasis en Promoción y
Prevención
•Integración de la red
asistencial
•Fortalecimiento Atención
Primaria en Salud
•Mejorar logros sanitarios
alcanzados
•Enfrentar los desafíos del
envejecimiento
•Disminuir desigualdades
•Satisfacer necesidades y
expectativas de la
población
2000-2004: diseño y aplicación parcial
2005 en adelante implementación y crecimiento
14. Centros
de Referencia
Nacional
Públicos y/o
privadosBARRIO, COMUNA
SALUDABLE
Fomento y
Prevención
Dispositivos
Comunitarios
Hogares protegidos
Centros de
Salud
Municipales (CESFAM-CECOF),
Integralidad
alta resolutividad
ambulatoria
urgencia local
Hospitales
de la red
Urgencia por
derivaciónAtención prehospitalaria
(rescate)
Modelo de Atención Integral de SaludModelo de Atención Integral de Salud
15. Atención Primaria
Centros de Salud Familiar
Centros de Salud FamiliarCentros Comunitarios de Salud Familiar
Centros Salud Familiar
Serv. AP Urgencia
Centros comunitarios
Postas Rurales
Administración Municipal
Financiamiento Percápita y programas
Supervisión y metasAumento dotación
1800 establecimientos
APS
16. Público: Redes asistenciales
basado en APS
29 territorios: Gestores
de cada red asistencial
Población a cargo
Coordinación Atención
Primaria municipal
Derivaciones entre
niveles
Administración o
coordinación hospitales
Comunidad
Rural: Postas
Urbano Centros
Salud Familiar,
Comunitarios
Hospital mediano o
Complejo
Hospital de
derivación nacional
17. Población Adulto Mayor en
control APS
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
PBC Cobertura %
18. Garantías Explícitas en Salud
Acceso Universal con garantías explícitas
Conjunto de problemas de salud priorizados:
importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto
financiero sobre las familias y expectativas de las personas
Garantías de
Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad
adecuado
Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera
máximos
Calidad: Prestadores acreditados
Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos
mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de
pago
Examen de medicina preventiva
Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas de
19. Desafíos: el acceso de la teoría
a la práctica
Priorización explícita
Dilemas de la priorización
Problemas no priorizados.
Garantías de oportunidad
Esfuerzo de gestión en red
Garantías de calidad
Proceso de acreditación de mediano plazo,
Implica estandarizar prestadores públicos y
privados
Fondo de Compensación entre privados,
buscando solidaridad
20. PRIORIZACIÓN
Problemas
Prioritarios
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Lo que daña más la
calidad de vida
Factibilidad
Capacidad de
oferta país
Recursos
disponibles
Intervenciones
Efectivas
Promoción
Prevención
Curación
Rehabilitación
Común Público y Privado:
Acceso Universal con garantías explícitas: AUGE / GES
¿Participación de la Comunidad en las decisiones?
21. Priorización de necesidades
CARGA 1993 Y 2007
Causa Específica AVISA Causa Específica AVISA
Anomalías Congénitas 103.654 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 257.814
Infecciones respiratorias agudas 73.234 Trastornos depresivos unipolares 169.769
Enf. Isquémica del corazón 67.534 Trastornos de las vías biliares y vesícula 157.087
Enf.Hipertensiva 60.172 Dependencia al alcohol 124.312
Enf. Cerebrovascular 57.700 Cirrosis Hepática 122.088
Asma 55.118 Accidentes de Tránsito 121.643
Accidentes de Tráfico 53.692 Agresiones 101.675
Dependencia de Alcohol 53.498 Ulcera péptica 91.744
Trastornos vía Biliar 53.361 Trastornos audición de aparición en adultez 76.406
Trastornos depresivos MAD 53.279 Diabetes tipo II 72.230
Artrosis y afines 48.452 Enfermedades Cerebrovasculares 70.811
Alheimer y tipo Alheimer 42.889 Enfermedad Isquémica del Corazón 65.220
Afecciones perinatales 41.710 Trastornos ansiosos 62.693
Psicosis 32.474 Cataratas 60.590
Cirrosis 32.172 Caídas 57.673
AVISApor causas específicas, Chile 2007AVISA por causas específicas, Chile 1993
23. CASOS GES I.A.M. AÑO
2007
IAM - TOTAL 112.530
Sospecha IAM 52.714
Diagnóstico y Trombolisis del IAM 4.426
Tratamiento Médico del IAM 5.764
Prevención secundaria del IAM 49.626
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM: Diagnóstico y tratamiento
en APS : Telemedicina
25. ESTABLECE EL LUGAR Y EL RESPONSABLE DE LAS PRESTACIONES
ATENCION CENTRADA EN EL USUARIO Y SU TRANSITO POR LA RED DE
ATENCION
ESTABLECIMIENTO DE FLUJOS DE ATENCIÓN Y
SEGUIMIENTO DE PERSONAS:
Tratamiento
R:
L:
No Si
Consulta médica general
R:
L:
Consulta Especialista
R:
L:
Sospecha
Confirma
No
SI
SIGGES
Sigges AP
Sigges AP
planilla
SIGGES
Tratamiento especialidad
R:
L:
IC
IC
SIGGES
SIGGES
26. Guías Clínicas
Problemas de salud cuentan
con guías clínicas, que
incluyen:
Población objetivo
Criterios diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
MBE en su elaboración
Evaluaciones de
seguimiento aún pendientes
27. Chile: SS a protección Social
Reforma de reformas:
Salud: instrumento común (AUGE-GES) y
correcciones pero mantiene dualidad, hoy
nueva Comisión de Gobierno
Pensiones: inclusión solidaridad
indispensable
Desarrollo Concepto de Protección
basado en Derechos de las Personas
28. Protección Social Salud Hoy
No basta pensar en la protección de los afiliados
a determinado sistema sino todo habitante de un
territorio tiene Derecho a la protección social
para hacer efectivo el Derecho a la salud
Protección Social de Salud debe abarcar
La acción sobre los determinantes sociales y por tanto
avanzar hacia la igualdad en Salud con políticas
públicas integrales
Acceso oportuno y de calidad con servicios integrales
Puesta en común de riesgos = Solidaridad en el
financiamiento
29. Desafíos protección social
Fortalecimiento de la salud pública: Acciones colectivas
que impacten en factores de riesgo para controlar el
incremento de la demanda futura
El acceso dependerá de la arquitectura del Sistema,
forma de organizar intervenciones, distribución geográfica
Fortalecimiento de las redes de atención, especialmente
las públicas, basada en atención primaria de capacidad
resolutiva creciente
Preocupación por la eficiencia de recursos debe poner
énfasis en la efectividad de las intervenciones
Integralidad con Priorización explícita y definición de
garantías de carácter legal, crecientes.
30. Desafíos protección social
Derechos efectivos requiere de
participación de la comunidad
Concepto de Salud comunitaria y énfasis en
promoción y prevención = APS
En un Pacto Social: qué Derechos serán exigibles,
qué se prioriza?
Cómo se toman las decisiones?
Derechos Sociales requiere de más y
mejor Democracia
Notas do Editor
Este es un esquema simplificado del marco conceptual que ha desarrollado OMS para la acción sobre determinantes sociales, que sintetiza las teorías de Diderich, Wilkenson y otros en este campo.
Viendo de izquierda a derecha, la estructura social (instituciones políticas, sistema de salud, mercado laboral) estratifica a los individuos de acuerdo a niveles de ingreso, educacion, género y etnicidad, ente otros, que impacta sobre la posición social de los individuos. Esta columna ubica los mecanismos subyacentes de estratificación social y la creación de inequidades sociales.
Las columnas de estructura social y posición social son los determinantes estructurales de salud o las determinantes sociales de las inequidades en salud. Estos mecanismos configuran las oportunidades para la salud de los grupos sociales de acuerdo a su ubicación en las jerarquías de poder, pretigio y acceso a recursos.
La tercera columna, representa los factores intermediarios o los determinantes sociales de la salud más inmediatas. Son los puntos de entrada de muchas acciones del sector salud, pero también de otros sectores sociales.