hombro doloroso: exploración y cuadros clínicos con propuestas de tratamiento inicial

1. 1. Objetivos de la sesión
Aproximación al manejo en atención primaria
2. Particularidades fisiológicas
5. Orientación diagnóstica
Andreu estela mantolan, médico de família. Menorca. Febrero 2015
4. Exploración
3. Aproximación clínica
HOMBRO DOLOROSO
6. Principios del tratamiento
bibliografia

2. 1. Objetivos de la sesión
1. Mejorar la valoración del paciente
con dolor en el hombro.
2. Obtener el máximo rendimiento de
la exploración física.
3. Ser capaz de orientar e iniciar
tratamiento adecuado.

3. 2. Particularidades anatomofisiológicas
En el hombro entran en acción 4 articulaciones
Es la articulación con mayor amplitud de movimientos
Articulación gleno-humeral con mínima superficie
articular de contacto, aumentada por el ‘labrum’
1er grupo muscular estabiliza la articulación
glenohumeral: Manguito rotadores:
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor
2º grupo muscular estabiliza la escápula: elevador de la
escápula, trapecio, romboide, serrato anterior
3ª capa, de los grandes músculos: pectoral mayor, redondo mayor,
dorsal ancho, deltoides …
Encrucijada con espacio reducido subacromial

4. 4 articulaciones

19. Amplitud de movimientos
a.- flexión
b.- extensión
c.- abducción
d.- adducción
e.- rotación interna
f.- rotación externa

22. 3. Aproximación clínica
Generalidades:
Edad, tipo de actividad física, trabajo, traumatismos, enfermedades sistémicas
(Diabetes mellitus, hipertiroidismo)
Patrón del dolor
Cara anterolateral del hombro, que se agrava al elevar el brazo (abd) por encima de la cabeza,
Cara posterior: localizado (raro) en la afectación del infraespinoso o redondo menor. Si es difuso
o en la región del trapecio pensar en cervicopatia.
Dolor mal localizado, difuso, suele ser extrínseco, o referido, sobre todo si la exploración del
hombro es normal
Debilidad muscular
activa Contra resistencia
Pérdida mobilidad - rigidez
Activa pasiva

23. Aproximación clínica
Una sistemática en la investigación clínica puede facilitar la evaluación dada la complejidad para
llegar a una diagnóstico. Nos interesa distinguir entre:
Paso 1 Traumático & no traumático
Reciente !! : fractura clavícula, húmero, luxación cabeza humeral, esguince acromio-clavicular
Antiguo (>1m) con rx normal y sin mejora, puede haber una lesión partes blandas (paso 3)
Si no hay antecedente traumático: paso 2
Paso 2 extrínseco & intrínseco
¿el dolor es un síntoma referido de una patología externa al hombro o del propio hombro?
Si la causa es extrínseca, el paciente suele tener dificultades en localizar el dolor y la exploración
física suele mostrar rangos de movimiento simétricos , sin debilidad muscular.
Paso 3 articular (glenohumeral) & periarticular
Extraarticular: el paciente suele ser capaz de localizar el dolor en un punto específico y el rango
de movimiento pasivo está conservado. (ojo a la inestabilidad escapular)
Articular: suele presentar dolor, debilidad muscular i o movimientos alterados
Paso 4 distinguir entre las patologías articulares

24. etiologia
• Glenohumeral:
– Capsulitis adhesiva
– Inestabilidad glenohumeral
– Artritis glenohumeral
– Patología del labrum
Algunos autores los
incluyen como patología
glenohumeral, por la
íntima proximidad
• Extra glenohumeral:
– Tendinopatia bicipital
– Rotura tendón biceps
– Debilidad escapular
– Artritis acromioclavicular
– Bursitis subescapular
– Osteolisis clavicular
Tendinopatia manguito
rotadores
Rotura manguito rotadores
Pinzamiento manguito

26. 4. Exploración física
Tópicos previos
Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste
Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)
Comparar ambos hombros
Realizar exploración hombros de forma sistemática, filtrada por la clínica.
No olvidar explorar estabilidad escapular y recordar dolor referido (cervical, visceral , cp)
a.- evaluación neurovascular
b.- inspección
c.- palpación
d.- arcos de movimiento
f.- evaluar fuerza y mobilidad escapular
e.- explorar el manguito de rotadores, pinzamiento
g.- test especiales: inestabilidad glenoidea, tendón bicipital, art ac y ec

27. Exploración física
a.- evaluación neurovascular
Patología del plexo braquial
Lesión nervio axilar (trauma, luxación anterior hombro): parestesias cara lateral deltoides
Patología cervical con afectación radicular:
Maniobra de spurling:
La inclinación de la cabeza y el cuello hacia el lado
doloroso puede ser suficiente para reproducir el
dolor característico de la lesión radicular.
Una presión sobre la parte superior de la cabeza
intensifica los síntomas. La inclinación al lado
contrario los alivia

28. Exploración física
b.- inspección
Observar la postura del
paciente, como se mueve y
desviste
Buscar asimetrias, atrofias
Buscar alteración en los
movimientos escapulo
humerales
 Hombros adelantados y
ligeramente rotados puede
responder a una
inestabilidad escapular

29. Exploración física
c.- palpación
Sistemática y comparativa bilateral:
1. Columna cervical
2. Espina escapular
3. Acromion y espacio subacromial
4. Corredera bicipital, troquíter y troquín
5. Clavícula, con articulación acromio clavicular y esternoclavicular
6. no olvidar explorar epicóndilo en busca de una epicondilitis (dolor irradiado)

30. Exploración física
d.- arcos de movimiento
Podemos empezar por los movimientos activos a no ser que el dolor sea intenso y dificulte estos
movimientos, entonces podemos empezar evaluando los movimientos pasivos si conseguimos
que el paciente esté relajado. Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste
MOVIMIENTOS ACTIVOS
Podemos iniciar invitando al paciente a realizar máxima flexión, extensión, abd, add, rotación
interna y externa con los codos pegados al cuerpo, rotación interna y externa con el hombro en
90º abd (aísla la art glenohumeral de la escápula); repetir abd y elevación mirando como se
comporta la escápula. Si hay limitación o asimetria repetir el movimiento de forma
pasiva.Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)
Podemos simplificar con el test de APPLEY, Comparar ambos hombros

32. Exploración física
d.- arcos de movimiento
MOVIMIENTOS PASIVOS
Si los movimientos activos están limitados, podemos explorar los arcos de movimiento pasivos,
por lo que hay que conseguir que el paciente esté relajado. Sirven para poder distinguir una
limitación por DOLOR o por ALTERACIÓN ESTRUCTURAL (p.e. capsulitis adesiva, o artritis
glenohumeral).
Una limitación en el arco de movimiento puede deberse a una combinación de varias
alteraciones:
-Traumatismo agudo
- desgarro significativo del manguito rotadores o del labrum
- tendinopatia rotadores
- Capsulitis adesiva
- Artritis glenohumeral
En muchos pacientes la severidad de la limitación se correlaciona con la gravedad del proceso

33. Exploración física
e.- exploración manguito de rotadores
e1.- ABDUCCIÓN Y EL SUPRAESPINOSO
El supraespinoso juega un papel importante en el inicio y los primeros 30 grados. Deltoides y
trapecio también intervienen en la abducción del hombro, mucho más. Test para aislar el
supraespinoso:
Resistencia isométrica (poco específico)
Test del Arco doloroso

34. e.- exploración manguito de rotadores
e1.- abducción y el supraespinoso
Test Jobe: brazo en flexión 30º, abd 90º y rotación interna, el explorador empuja hacia abajo
mientras el paciente intenta mantener la posición. Si no hay fuerza puede ser por rotura tendón
Con estabilización de la escápula

35. e.- exploración manguito de rotadores
e1.- abducción y el supraespinoso
Drop arm: levantar brazo en abd 160 de forma pasiva, soltarlo y pedir que el paciente lo vaya
bajando poco a poco. Si hay lesión – rotura del supraespinoso, en un momento se pierde el
control de la bajada y el brazo cae.

36. e.- exploración manguito de rotadores
e2.- rotación externa: infraespinoso
Maniobra de Patte

37. e.- exploración manguito de rotadores
e3- rotación interna: subescapular
Test de Gerber

38. e.- test para explorar el pinzamiento del hombro
e4.- Compresión de estructuras alrededor de la articulación glenohumeral en la elevación del
brazo
Arco pasivo doloroso (test de neer)

39. Flexión con rotación interna ( test de hawkins-Kennedy) (pasivo)

40. f.- test para explorar el movimiento y fuerza escapular
Coordinación movimiento escapular y glenohumeral: a partir de una abd de 20º por cada 2º de
abd glenohumeral, la escápula rota 1º
Una disfunción escapular se asocia a dolor glenohumeral
1.- observación en la abd + flexión con 1k.
2.- test con fijación escapular
3.- test de reposición escapular

41. g.- test para explorar la inestabilidad del hombro
Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.
Sulcus sign

42. g.- test para explorar la inestabilidad del hombro
Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.

43. g.- test para patologia tendón bicipital

44. g.- test para patologia acromioclavicular

47. Paciente con dolor de hombro
Historia clínicaExploración física
Inspección
Palpación
Maniobra de spurling
Appley ampliado
Ampliar exploración dirigida según hallazgos:
- Arcos de movimiento pasivo - Supraespinoso
- Infraespinoso - Subescapular
- Pellizco subacromial - Biceps braquial
Pruebas complementarias
de imagen
Dolor referido
Dolor originado en hombro
Anamnesis:
trauma reciente, semiología
del dolor, actividad física
Clínica patología para dolor
referido

48. Aproximación diagnóstica
La terminología de los patrones clínicos es controvertida, pero puede servir
distinguir:
.
Patrón articular
Dolor difuso.
Movimientos limitados dolorosos tanto
activos como pasivos.
Los test contra resisitencia no duelen (no
mov articular).
Patrón periarticular
Dolor más localizado.
Movimientos activos y contra resistencia
dolorosos.
Movimientos pasivos indoloros.
Puede asociarse debilidad muscular.
Traumatismo agudo
No es tanto un patrón clínico, que
dependerá de las estructuras afectadas ,
sino un protocolo de actuación. Suele
predominar el dolor global en cualquier
tipo de movimiento.
Patrón referido
Dolor difuso difícil de localizar o
irradiación metamérica.
Exploración mobilidad normal, tanto
activos, pasivos y contra resistencia

49. ‘impingement’ pinzamiento subacromial
CLÍNICA
Dolor en cara lateral deltoides en los
movimientos que elevan el brazo por encima
de la cabeza. Dolor nocturno, sobretodo al
apoyarse sobre el lado afectado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• de rotura tendón (*)
• de capsulitis adhesiva (**)
• ECO
• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M
FISIOPATOLOGIA
Puede afectar bolsa subacromial, tendón
supraespinoso , labrum y tendón biceps
1º edema, hemorragia. 2º fibrosis y tendinitis.
3º rotura (+ de 40 años evolución)
EXPLORACIÓN
Dolor a la palpación espacio subacromial
Arco doloroso, neer +, hawkins +
Fuerza mas o menos normal (*)
Amplitud movimientos no alterada (**)
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Actividad repetida con brazo elevado:
natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de
pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...
Inestabilidad gleno humeral
Inestabilidad escápulo humeral
TRATAMIENTO
• mejorar arcos de movimiento
• estabilizar movimiento glenohumeral
• reforzar estabilizadores escápula
• adaptación a cada tipo de deporte

50. Tendinitis de los rotadores (supraespinoso)
CLÍNICA
Dolor en cara lateral deltoides en los movimientos
que elevan el brazo por encima de la cabeza en
actividades diarias como vestirse, peinarse. Dolor
nocturno, sobretodo al apoyarse sobre el lado
afectado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• de rotura tendón (*)
• ECO
• Rx no de rutina. Solo si sospecha
afectación articular, si no mejora en 3m, o
episodios de repetición
• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M
FISIOPATOLOGIA
¿?, componente vascular, compromiso espacio.
EXPLORACIÓN
Arco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.
Jobe +, drop arm + si asocia rotura tendón
Fuerza mas o menos normal (*)
Amplitud movimientos pasivos no alterada
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Actividad repetida con brazo elevado:
natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de
pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...
Inestabilidad gleno humeral
Inestabilidad escápulo humeral
TRATAMIENTO
• mejorar arcos de movimiento
• estabilizar movimiento glenohumeral
• reforzar estabilizadores escápula
•EJERCICIOS EXCÉNTRICOS
• FITNES AERÓBICO

51. Rotura parcial o total t. supraespinoso
CLÍNICA
Sospechar rotura si historia de tendinitis y dolor
nocturno intenso, junto a debilidad y limitación de
los arcos de movimiento
DIAGNÓSTICO
• ECO
• Rx no aporta información útil
• DERIVAR SI se sospecha rotura
EXPLORACIÓN
Arco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.
Jobe +, con debilidad
Drop arm +
Amplitud movimientos pasivos no alterada
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Evolución de tendinitis crónica, o sd
pinzamiento.
•Trauma, caida con hombro en extensión,
•Luxación glenohumeral en ancianos

52. Bursitis subacromial
Inflamación de la bursa subacromial que produce dolor en cualquier movimiento con brazo en alto
y mejora con brazo pegado al cuerpo. Signos inflamatorios en piel subacromial y dolor a la
palpación de la zona subacromial
Tendinitis calcificante
Igual a tendinitis supraespinoso pero puede tener un inicio más intenso, curso insidioso y en la rx se
ve calcificación de la parte más distal del tendón del supraespinoso
Tendinitis bicipital
Tendinitis de la porción larga del biceps, puede ser secundaria al pinzamiento subacromial. El dolor
se localiza en cara anterior del hombro y se provoca al forzar contracción contra resistencia del
bícepsy al presionar sobre la corredera bicipital.
La rotura se manifesta con dolor agudo y deformidad del brazo al desplazarse la masa muscular
distalmente.

53. Capsulitis adhesiva
tratamiento
1.- aliviar el dolor. Es posible infiltración.
2.- reposo + ejercicios de mejora arcos de movimiento (pendulares de Codman)
3.- si mejora: ejercicios más agresivos
4.- reevaluar cada 2-3 meses los arcos de movimiento
5.- puede ser efectivo tanda corta de corticoides orales
fisiopatologia
Retracción fibrosa capsular con componente
inflamatorio inicial, postrior retracción y recuperación
en 2-3 años
CLINICA
1ª fase. Dolor difuso, severo , peor durante la noche, que limita los movimientos 2-9 m
2ª fase. Pérdida de movilidad de predominio abd y rot ext, mientras que mejora el dolor 4-12 m
3ª fase. Recuperación movilidad 5-24m
PREDISPONEN
Diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo,
Periodo inmovilización largo por trauma
exploración
Difícil por el dolor a mínimos movimientos pasivos. Reducción mov activos y pasivos, los test isométricos son
menos dolorosos

54. Artritis glenohumeral
CLINICA
Rara. Sospechar si hay antecedentes de trauma o artritis reumatoide
Dolor a mínimos movimientos articulares, no dolor en test contra resistencia
Movimientos anormales
Inestabilidad glenohumeral
Poca congruencia articular por hiperlaxitud sintomática: dolor difuso, crugidos articulares,
inseguridad en los movimientos
Antecedentes de caidas en ABD y rotación externa, subluxaciones
Movimientos anormales
Caso especial: rotura del labrum superior anterior o posterior . Asociado a caida con mano
agarrada a sitio fijo, o atrapar con los brazos un peso importante que cae (sobreesfuerzo
excéntrico brusco

55. 6. Principios del tratamiento
tratamiento escalonado
1. Disminuir el dolor y la inflamación.
2. Recuperar los rangos de movimiento
normales.
3. Mejorar la función muscular individual.
4. Restaurar la capacidad funcional global.
5. Reeducar para prevenir nuevas lesiones

56. Disminuir el dolor y la inflamación
EN CASO DE TRAUMA AGUDO
REPOSO, y si hay que inmovilizar, durante el mínimo de dias posible (3 – 5)
HIELO 15’ 3 veces al dia
AINES durante la primera semana, p.e. Ibuprofeno 600/8h
Movilizar de forma pasiva lo más pronto posible: pendulares de Codman
EN LOS DOLORES CRÓNICOS
REPOSO, evitando los movimientos que desencadenan el dolor
HIELO 15’ 3 veces al dia
AINES durante los primeros dias
Movilizar de forma pasiva: pendulares de Codman, rotación externa, interna , flexión en los
rangos que permita la aparición de dolor

57. Recuperar los rangos de movimiento
Movimientos pendulares de codman
Aumentar el rango a medida que lo permita la clínica
Se puede añadir una carga pequeña 0,5 a 1 kg (lata de bebida, p.e.)
3-5 veces al dia durante 2 -5 minutos cada sesión
Estiramientos autopasivos y asistidos
Rotación externa, rotación interna, flexión, adducción cruzada, abducción
3 – 5 veces al dia, 2-5 series de 5 – 10 repeticiones manteniendo cada estiramiento unos
segundos 5 – 10. Siempre según tolerancia al dolor

58. Mejorar la función de cada músculo
fortalecimiento
Ejercicios activos con banda elástica
Ejercicios activos contra resistencia (si hay dolor a la movilización, afectación articular)
Si hay tendinitis, insistir mucho en los ejercicios excéntricos
Equilibrio y estabilizadores
Compensar si detectamos predominio de algún grupo muscular para conseguir un equilibrio en las
fuerzas y realización de los movimientos (p.e. Pectoral muy potente fente a debilidad de rotadores
externos)
Trabajar estabilizadores de la escápula
Trabajar estabilizadores articulación gleno humeral (manguito rotadores en conjunto)
Restaurar la capacidad funcional global

59. Fuentes de información para ejercicios
1. http://www.sermef-ejercicios.org
Excelente página para obtener los ejercicios escogidos impresos.
2. www.fisioterapiatualcance.es
Videos muy útiles para enseñar cómo hacer los ejercicios
3. Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y
traumatología en atención primaria (II). FMC 2005.
DVD con videos para enseñar cómo hacer los ejercicios
4. Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso
2009;16 (Supl. 1):1

60. Ejemplo ejercicio extraído del Curso de fisioterapia y rehabilitación.
FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1

64. El mismo ejercicio anterior pero de la página www.sermef-ejercicios.org
Esta página permite escoger los ejercicios, personalizarlos e imprimirlos en formato pdf

68. Un ejemplo de hoja
personalizada.

69. Cuando derivar a segundo nivel
1. Sospecha clínica de rotura manguito
2. Imposibilidad de llegar a un diagnóstico
específico
3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:
bursitis crónica sintomática. Limitación persistente de la
movilidad activa, pérdida de fuerza progresiva, tendinitis
calcificada con mala evolución
4. Capsulitis adhesiva
5. Inestabilidad glenohumeral

70. Lo que no debemos hacer
• Derivar al paciente sin una valoración clínica y
manejo inicial
• Comenzar el tratamiento con técnicas agresivas
• Aplicar calor local en fases agudas
• Prolongar el reposo funcional mas de 49 – 72h
• Demorar la cinesiterapia pasiva y favorecer la rigidez
• Recomendar ejercicios y no supervisar el resultado
de su realización y correcta ejecución y progresion

71. bibliografia
Dolor de hombro en la consulta de atención primaria. C. Alba romero. FMC. 2014;21(7):404-10
Miembro superior: hombro: síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252
Hombro doloroso. A tejedor. AMF 2005;1(2):63-74
Evaluation of the patient with shoulder complaints. Bruce C Anderson, MD. UpToDate. Topic 238 v 23 Feb 2015
Chronic shoulder pain. Kelton M et all. Am Fam Physician, 2008 Fef 15;77(4):453-460 ; 493-497
Páginas web :
www.fisioterapiatualcance.es
www.fisioterapia-online.com https://www.youtube.com/playlist?list=PLD6F68CD00B05065F
www.sermef-ejercicios.org
Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005