manejo de diarreas agudas en infantes.

1. ESTUDIANTESMEDICINAINTERNA
2014- B
ENFERMEDA
D
DIARREICA

2. DEFINICIÓN
Expulsiondehecesnoformadasoanormalmentelíquidas
Mayor 3vecesenlafrecuenciadedefecación.
Cantidaddehecessuperior a200g/día.

3. • Comoladuración del evento
diarreicoesde gran
importancia, decimos que es
• AGUDA duramenos de2
semanas,
• PERSISTENTE de 2a
4 semanas ydiarrea
• CRÓNICAdura más de4
semanas.
ENFERMEDADDIARREICA

4. DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES
PSEUDODIARREA:
• Eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces.
• Suelen acompañarse de tenesmo rectal.
• En Sx de Colon irritable, trastornos anorrectales (proctitis).
INCONTINENCIAFECAL:
• Evacuación involuntaria del contenido del recto.
• Causada por trastornos neuromusculares, problemas
estructurales de la región anorrectal.

5. DIARREAAGUDAETIOLOGIA
 Lascausas pueden ser diversas.
 procesoinfeccioso.
 Es por ello por lo que, en la práctica
habitual, el enfoque clínico de un
paciente con diarrea aguda se orienta
fundamentalmente ental dirección.

6. Enf.
Diarreica
Tiempo
Aguda
<28dias
Cronica
>28dias
Localización
Intestino
delgado
Cronica
Aspecto:
Esteatorrea
Alta
EnSxmalaabsorcion
Baja
Intestino
grueso
Aguda
Pujoy
tenesmo
Intensidad Mediana (
3-6/dia)
Procesosinfecciosos agudos
einflamatorios intestinales.
Severa (8-
12/dia)
Intensa (20-
30/dia)

7. DIARREA
OSMOTICA
DIARREA
SECRETORA
DIARREAALTERACION
ENELTRANSITO
GASTROINTESTINAL
DIARREA
EXUDATIVA
DIARREA
MALABSORTIVA
DIARREA
INFLAMATORIA
 componenteno
absorbibleenel tubo
digestivo, aumentando
laconcentración
osmolar yarrastra
aguadel E.E.C.
Desaparececonel
ayunooal interrumpir
laingestióndel
productonocivo.
Causas: Ingesta
excesivodeaguas
carbonatadas,de
solutosnoabsorbible.
Deficit dedisacáridos.
Malabsorcionde
glucosa-galactosa
Losenterocitos la
secreciónde
electrolitosal lumen
intestinal arrastrando
agua.
Alteracionesenel
electrolitosatravésde
lamucosaintestinal.
indolorasy
persistentesapesar
del ayuno.
Causas:T
oxinas
Ac. Biliaresy
neurotransmisores.
Hipermotilidaddelos
segmentosdel
intestino.
Enfermedades
sistémicasmodifican
el transitointestinal,
transportedelíquidosy ↓ o↑ odetención,
consobrecimiento
bacteriano.
Voluminosas,acuosas, Causas: DM,
Hipertiroidismo,
esclerodermia,
gastrectomíaparcial,
Sxdeintestino
bacterianas, hormonas, irritable.
Lesionesen
lamucosa
intestinallo
queproduce
componente
mucosoy
sanguinolent
o.
Alteraciónenel
procesode
transporte.
Anemia,
hipoalbuminemia
ehipocalcemia.
Resultandel
dañodel epitelio
absortivoode
Marcada↓pesoy laliberaciónde
exudaciónde déficitnutricional. citocinascomo
los
Leucotrienos,
PGyla
histamina.
Acompañada
defiebre,dolor
yhemorragia
digestiva
Enfermedadde
Crohnycolitis
ulcerativa.

8. ENFERMEDADDIARREICAAGUDA

9. QUEES?
• Cambio repentino en el número de veces de
evacuaciónintestinal del individuo
• (+de3vecesen24horas) .
• Este cambio se identifica por aumento de la
frecuencia y disminución de la consistencia de las
deposiciones.

10. EPIDEMIOLOGIA
Lanotificaciónirregular delaEnfermedadDiarreicaAguda,no
permiteobtener una tasa nacional ni realizar una comparación
entrelos diferentes Servicios de Salud.
El mayor númerode diarreas se notificó durante el mesde marzo
(datode 1997)
Incidencia : Decada 80 mil millones de casos en el mundo, hay
una mortalidad de 5 millones.
Decada de los 90 de incidencia, pero con la mortalidad del 3.3
millones.

11. EPIDEMIOLOGIA
A. Viajeros: 40%Turistasque van a regiones endémicas. Sonprincipalmente debidas a
E. coli enterooxígena, y también Campylobacter, Shiguella y Salmonella.
•
•
•
•
•
B. ConsumidoresdeciertosAlimentos:Diarreaqueaparecetrasla ingestade
alimentosenunafiesta, banqueteorestaurante.
Salmonella, Shiquella, Campylobacter: Pollos
E. coli enterohemorrágica: CarnedeHamburguesas
Bacillus aureus: Firturas deArroz
Staphylococcus aureus; Salmonella: Mayonesa, crema de Pastelería
Salmonella: Huevos
• C. Personas Inmunodeficientes: Infecciones oportunistas
• D. Personal de las Gaurderías y sus Familiares

12. LAMORBILIDADAUMENT
APOR:
 Lasmalascondicionessanitaria
 Elaguanopotable.
 Posossépticos.
 Hacinamientos
 Lavadosdemanos

13. • Laprincipal causadetransmisión esla oro-
fecal
• Laingestadeaguaeslademenos
frecuencia.

15. Mecanismos dedefensa
• Acidez gástrica  Ph
• Motilidad intestinal
• Flora intestinal normal  Mecanismo de
protección (competencia por el sustrato,
elaboración de bactericidas y ocupación
deRc)
• Inmunidad (Diarrea del viajero)

16. La diarrea es una consecuencia
disfunción en el transporte de
de la
agua y
electrolitosa nivel del intestino.
Como resultado de esta alteración se
produce
unaumentodelafrecuencia,
cantidady volumendelasheces,
así́ como un cambio en su consistencia por
el incremento de agua y electrolitos
contenidosenellas.
esto condiciona un riesgo, la deshidratación
y los trastornos del equilibrio
hidroelecttrolitico
En la actualidad se describen varios
mecanismos:

19. DIARREAOSMÓTICA
• Aumentoenla osmolaridadintraluminal intestinal
• ceda con el ayuno y que la osmolaridad fecal determinada(OSMd) sea inferior
a la calculada (OSMc) a partir de los electrolitos fecales.
OSMc= (Na+ K) X2 Diarreaosmótica: OSMd> OSMc
• Cuandola diarrea osmóticaes la consecuencia deun déficit de disacaridasas,
es característico:
• el pH ácido de las heces, debidoa la hiperproducción deácido láctico y ácidos
grasos de cadena corta, lo que justifica el olor penetrante de las heces.

20. CAUSASDEDIARREAOSMOTICA
Exógenas
• Utilización de laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol)
• Fármacos (antiácidos que contienen magnesio, colchicina, colestiramina...)
•Alimentos y productos que contienen sorbitol, manitolo xilitol
Endógenas
• Déficit de disacaridasas
- Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa,trehalasa)
- Secundario (déficit de disacaridasas post-gastroenteritis)
• Síndromes de malabsorción intestinal (enfermedadcelíaca, abetalipoproteinemia,
linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis...)
• Síndromes de maldigestión intraluminal (insuficiencia pancreáticaexocrina...)
• Mezclainadecuadadenutrientes(vaciamientorápido posgastrectomía)
• Superficie de absorción reducida (resección o bypass intestinal)

21. DIARREASECRETORA
• Disminucióndelaabsorciónoaumentoenla secreción.
• Lossíntomassuelenprolongarse, al menos48h-72 h, despuésde
suprimir ladietaoral.
• nocedeinmediatamenteconel ayuno.

22. CAUSASDEDIARREASECRETORA
Exógenas
• Utilizacióndelaxantes(fenolftaleína, aceitede ricino, antraquinonas...)
• Fármacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas...)
• Enterotoxinas bacterianasy víricas
Endógenas
• Malabsorcióndeácidos grasos
- Sobrecrecimientobacteriano
- Síndromes de malabsorción y maldigestión en general
• Malabsorcióndesales biliares
• Tumoressecretores de hormonas (vipoma, gastrinoma, síndrome carcinoide, carcinoma
medular de tiroides, feocromocitoma,ganglioneuroma...)
• Neuropatíaautónoma (diabetes mellitus, amiloidosis)
• Pólipos adenovellosos
• Clorhidrorreacongénita

23. DISENTERIA
• Presencia de sangre visible en las evacuaciones,
acompañadas ono de moco y/o pus.
• Compromiso progresivo del estado general,
estado febril, diferentes grados de toxicidad.
• Se pueden presentar convulsiones y complicarse
con el síndrome hemolítico urémico.
• EJEMPLO: La Shighellosis (disentería bacilar) es
la causante de la mayoría de las diarreas con
sangre en niños.
• En adultos jóvenes la causa más frecuente de
disentería es la amebiasis.
• Laantibióticoterapia oportunadisminuyesu
gravedad y acorta la posibilidad de epidemias.

24. PORCENTAJE AGENTE MECANISMO DE
TRANSMISION
12-20 Rotavirus Contacto directo
y, posiblemente
aérea
10-22 Escherichia coli Agua y
alimentos
contaminados
12-15 Campylobac
ter jejuni
Leche y otros alimentos,
agua
8-12 Shigella sp. Contacto directo y
alimentos
contaminados
2-5 Salmonella sp. Agua y
alimentos
Contaminados
2-6 Giardia lamblia Agua y
alimentos
contaminados
% AGENTE MECANISMO
D
E TRANSMISION
1-3 Yersinia
Enterocoliti
ca
Agua y
alimentos
contaminados

26. COPROLOGICO: Aunque no es necesario hacerlo a todos los
pacientes, la
mayoría de veces se inicia tratamiento empírico.
EXAMEN
MICROSCOPIC
O DE LAS
HECES
enloscasosgravesestáindicadoelparadetectar
glóbulos rojos y leucocitos.
Supresenciaconfirmalaexistenciadeunadiarreade
origeninflamatorio (exudativa) mientras quesuausencia
sugierela presencia deunadiarrea secretora, osmóticao
motora.
El examen es igualmente útil para la detección
de parásitos, parael cultivo ypara detectar
enteropatógenos.
ESTUDIOP
ARACLÍNICO

27. CuadroHemático: esútilparavalorarlaevolucióndeuncuadroinfeccioso,olaexistenciade
anemiacomopartedeunapatologíacrónicadebase.Anteunaneutropenia,
debeconsiderarselaenteropatíaneutropénica,unaentidadgravequese
caracterizaporinflamaciónsegmentaria,úlcerasyhemorragiasdelapared
intestinal.
Elestudioquímicodelas
heces
esútil, puestoquesi haydeficiencia dedisacaridasas, el pHesinferior a5,5
yaparecen azúcares reductores por encimade0,5 g/dl.
Enla investigación delas diarreas por virusseusanla inmunolectrofóresis,
laspruebasdefijacióndelcomplemento,radioinmunoanálisis(RIA),
inmunofluorescencia yElisa.
Lasigmoidoscopia: seconsideraútilenaquellospacientes con signos ysíntomas de proctitisy
esabsolutamente necesaria cuandoexiste evidenciaclínica opor laboratorio
desangrado, yaqueposibilita visualizar la mucosayporlo tanto, confirmao
descartalacolitis ulcerativa yla colitisamebiana.

28. TRATAMIENTO
• Rehidratación (solución que contenga 3.5 g de cloruro sódico,
2.5 g de bicarbonato sódico, 1.5 g de cloruro potásico y 20 gde
glucosa ( o40 gde sacarosa) por litro de agua.)
• Unadulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml
cadahora,segúnelpeso,laedadylaseveridaddela
enfermedad.
• Máseficaz es la rehidratación oral que contiene arroz o algún
cereal comofuente de carbohidratos.
• Deshidratación grave: soluciones intravenosa como Lactato de
Ringer 10-20 ml/kg/hora, según la intensidad de las pérdidas.

29. • TRATAMIENTODELAEDA:
a) Disentería por Shigella. se trata con ampicilina (1 g cada 6 horasV.O eI.V 1-
12 g dia en 4-6 dosis durante 5 a 7 días) o trimetropin - sulfametoxasol (160
mgTMP+800 mgdeSMXpor vía oral cada 12 horas durante 5a 7días)
b) Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mgtres
veces al dia durante7 días)
c) Giardiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (250 mgtres veces
al díadurante7 días)
d) Escherichiacoli. Eltratamientoconantibióticossóloestáindicadosilos
síntomassonintensoseincapacitantes;elfármacodeelecciónesel
trimetropin-sulfametoxasol (160 mgTMP+ 800 mgde SMXpor vía oral cada
12horasdurante3 días).
e) Amebiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (500 mgtres veces
al díadurante7-10días)

30. SÍNDROMEDIARREICOCRONICO

31. DEFINICIÓN
• Aumentoenlafrecuenciayfluidez
delasheces.
• >30días.

34. La diarrea de intestino delgado
es consecuencia de enfermedades que
afectan el intestino delgado o estructuras
relacionadas como el páncreas exócrino.
Causas de la diarrea crónica de intestino
delgado:

35. Infecciosas Salmonella, Campylobacter, Giardias, FelV/FIV,Histoplasmosis,
Ficomicosis, algas
Metabólicas Hipertiroidismo hipoadrenocorticismo,enfermedad hepática,
enfermedad de riñón
Dietarias Intolerancia / alergia
Insuficiencia pancreática
exócrina
Primaria o secundaria
Enfermedades de intestino
delgado
Estructurales Obstrucciónparcial-intususcepción,cuerposextraños,neoplasia,
linfangiectasia, anomalías congénitas
Inflamatorias Eosinofílica, linfoplasmocítica, granulomatosa
Neoplásicas Linfosarcoma, adenocarcinoma, leiomioma, fibrosarcoma
Crecimiento Bacteriano Secundario, idiopático
Funcionales Desórdenes en la motilidad, idiopático

36. INTESTINODELGADOVSGRUESO

37. La diarrea de intestino
grueso está usualmente causada
por disfunciones colónicas.

38. EXAMENFÍSICO
• Los datos de mayor relevancia son: el estado de
hidratación, el cual determina el tiempo de evolución y
severidad del cuadro
• Abdomen: en lagran mayoría delos casos, el
abdomen es blando, puede estar distendido, con ruidos
intestinales aumentados.
• las pérdidas agudas en proporción menor o igual al
5% del peso corporal; moderada del 5al 10%y
grave mayor del 10%, asociada ono asignos de
shock hipovolémico.

39. DIARREA INFLAMATORIA
suelenacompañarse de
• Dolores
• Fiebre
• Hemorragias uotras
manifestaciones deinflamación

40. • Unhechocaracterísticodeestadiarreaesque
desaparececonel ayuno
• Pérdidadepeso
• Deficienciasnutricionales
• Hecesvoluminosas,
• grasientasy mal olientes.
• Anorexia
• artralgia
DIARREACRONICAOSMOTICA

41. • Secaracterizanpor HECESmuyvoluminosas,
acuosas, típicamente indoloras, y persistentes a
pesar del ayuno.
• Notienerelaciónconlaingestióndealimentoso
líquidos, esdiurna ynocturnay nocedeal ayuno.

42. • Aumentodelamotilidadintestinal,
• Sobrecaimientobacteriano asociadoaalteración dela
motilidadintestinal • Lesionesdecoladecaballo
DIARREAMOTORA

43. • representa hasta 15%de los casos de diarrea
• algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes,
solosojuntoconotrosmedicamentos(p.ej., diuréticos),o
añadenaguauorinaalashecesqueenvíanaanalizar.
antecedentes psiquiátricos
• También suelen presentar hipotensión e hipocaliemia.
• Amenudo estos pacientes niegan el problema.
DIARREAFICTICIA(SIMULADA)

44. • Examen parasitologico: Determinamos el tipo de
parasito.
• Coproanalisis: Demostración deparásitos y huevos y
quistes en materia fecal.
• Determinaciónleleucocitosfecales:
Sensibilidad 73%y especificidad de 84%
• Coprocultivo

45. PRUEBASDELABORATORIO
Lactoferrina:
- Marcador leucocitario.
- Campylobacter, salmonella y shigella.
- Sensibilidad 92%y especificidad 79%.
ELISAparatoxinasAyBdeClostridiumdificile.
Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium,
Rotavirus).
Tinciones especiales (Crytosporidium, )

46. ESTIDIOSCOMPLEMENTARIOS

47. TRATAMIENTODIARREACRONICA
1.
• Establecerel mecanismoquedesencadenala
diarrea.
2.
• Corregir el trastornosubyacentedebase.
3.
• T
erapiaanti diarreicaespecifica: segúnla
molestiaointensidaddel síntoma.
4.
• Adecuadahidratación.

48. TRATAMIENTOSINTOMATICODELADIARREA
CRONICA
1.
• Cuandoapesar delasexploracionesrealizadas
nosehallegadoaundiagnosticoetiológico.
2.
• Cuandonoexistetratamientoespecificodela
causa
3.
• Cuandoapesar del tratamientoespecifico
existeunapobrerespuesta.

49. OBJETIVOSTRATAMIENTO
Aumentar la consistencia
de las heces.
Disminuir la frecuencia
de las
deposiciones.
Aliviar los síntomas
asociados.

50. OPCIONESTERAPÉUTICAS
TRATAMIENTONOFARMACOLOGICO
• Principalmente dieta astringente, sin lácteos.
• Noconsumodealimentosquecontienen
gluten.
• Ingestaabundantedelíquidos.

51. MICROORGANISMO INDICACION PRIMERA ELECCION ALTERNATIVO
Shiguella Moderados y graves TMP-SMZ 160-800/12h (5 dias) ) Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dias
Salmonella Casos graves, edades
extremas, protesis
valvulares, a. hemolitica
Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dias)
Cefixima 200-400mg/12h
(7d) TMP-SMZ 160-
800/12h (5 dias)
Ampicilina 1g/8h
Campylobacter
jejuni
Si la diarrea es prolongada Eritromicina 250mg/6h (5d) Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dias)
Yersinia
enterocolitica
Casos graves, adenitis o
manifestaciones
extraintesti.
TMP-SMZ 160-800/12h (5 dias) Tetraciclina 500 mg / 6h (7d)
E.coli
enteroinvasiva
Casos graves Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dias)
TMP-SMZ 160-800/12h (5
dias)
E.coli
enterohemorra
gica
Casos graves Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dias)
TMP-SMZ 160-800/12h (5
dias)
Vibrio cholera Siempre Tetraciclina 250-500 mg / 6h (3-
5d)
Ciprofloxacina 500 mg/12h (3-
5
dias)
E. Coli
enterotoxigen
ica
Casos graves Ciprofloxacina 500 mg/12h (5
dia)
-----------
Clostridium difficile Siempre Vancomicina oral 125mg/6h (7-
14 d)
Metronidazol 250mg/6h
oral 500mg/6 IV
TRATAMIENTOEDA