2. Antecedentes del Caso
Adulto Mayor de 87 años , originario de la ciudad de Temuco, X
región.
En la actualidad vive en la localidad de Quepe, en casa propia.
Es cuidada por su hijo de 54 años, separado, taxista, bebedor
problema en abstinencia desde hace mas o menos 6 años.
La vivienda es de material sólido en buenas condiciones cuenta con
2 dormitorios, 3 camas, living comedor, cocina y baño, un patio
ordenado y limpio, piso flexi, mobiliario adecuado para el numero de
integrantes de la familia, cuentan con tv, radio. Buena ventilación e
iluminación. Posee saneamiento básico completo, calefaccionadas
con combustión lenta.
El ingreso económico de la familia alcanza los $350.000 en
promedio.-
$100.000 que recibe el adulto mayor,
$250.000 que aporta el hijo por concepto de remuneraciones como
taxista.-
3. Antecedentes del Caso
El hijo refiere que desde hace mas o menos 1 año es
diagnosticada con enfermedad de Alzheimer pero que desde 6
meses esta patología ha ido progresando rápidamente, y que
este último mes ha empezado a dejar de comer, no se moviliza
sola solo con ayuda, aun controla esfínter no usa pañales solo
apositos como prevención. Duerme bastante especialmente
durante el día y esta mas activa desde las 21 horas tanto para
comer como para “conversar” y ver Tv.
Se debe mencionar que la Sra. Rosalba no tiene cuidadora y
cuando su hijo sale a trabajar ella queda sola en la casa
acostada.
Ella no es agresiva, no se levanta sola hay que ayudarla lo cual
le da la “tranquilidda “ al hijo que ella no se caerá ni se levantara
cuando el no esta.
El que no camine se debe a que ella a dejado de caminar y solo
lo hace dentro de su casa y al baño.
4. Respecto a las redes de apoyo con las que
cuenta el AM se encuentra el Cesfam, grupo
de alcohólicos anónimo, iglesia evangélica, y
dos vecinas.
5. Nombre (sólo iniciales): R.S.C
Sexo: Femenino
Edad: 87
Escolaridad: Básica incompleta
Ingreso: $100.000
Previsión: Fonasa B
Vive con: Hijo
Estado civil: Soltera
Ocupación anterior: Modista
Ocupación actual:
Propiedad de vivienda: Propia
7. Integración familiar
Participación en decisiones familiares: ninguna
Participación en tareas familiares: ninguna
Participación en celebraciones familiares: en cumpleaños de
ella: si (porque esta presente)
Otros: no
Amigos y vecinos
Existencia de amigos: Si
Contacto con amigos: Esporádico solo si se encuentra el hijo
presente
Contacto con vecinos: Ocasional
Otros : No
8. Acceso a vivienda: bueno, fácil expedito
Percepción del nivel de seguridad del barrio:
relativa. (debido a ola de robos en Quepe)
Estado de veredas: Regulares
Iluminación: existente
Transporte: bueno, 2 líneas de micros
Acceso a ferias, negocios, supermercados,
centros comerciales: el barrio cuenta con
almacenes pequeños en su entorno,
9. Consultorio
Traslado al consultorio: en locomoción particular
Asiste a controles regulares: no
Historia de relación con el consultorio: ella llega
hace aproximadamente cinco años al CESFAM
para la extracción de puntos de una
colecistectomia, luego ,solo ha ido por consultas por
cuadros de resfrios.
No ha ingresado al programa del Adulto mayor
porque el hijo no lo considera necesario.
10. Presentación e higiene personal: buena, uñas
largas de manos
Actitud general: ida, sociable.
Sensopercepción (visión, audición): audición
limitada, visión aparentemente buena
Lenguaje: incoherente
Estado Funcional ((observación espontánea):
limitado
Grado de Independencia (observación
espontánea): dependencia total
Grado de Autonomía (observación espontánea):
ninguna
11. Evaluación Odontológica
Era usuario de prótesis dental completa, pero
actualmente no las utiliza por quedarle suelta y
por seguridad dice el hijo
12. Anamnesis remota
2004 Operada de colicectomia
Familiares: no aporta mayores datos
Personales: relativamente sana solo resfrios
a repetición este año
13. Hábitos
Alimentarios: desayuno, almuerzo, cena
Ingesta de líquidos: poca 2 a 3 vasos al día
Micción: 3 veces al día +_
Evacuación: 1 cada 3 días
Ritmo vigilia – sueño: 10 horas en el día
Noche 2 a 3 horas en la noche
Otros (tabaquismo, alcohol, etc.): no
14. Inmunizaciones: Vacuna Antinfluenza 2010
Autopercepción de salud: No se obtiene la
informacion
Capacidad de autocuidado: Dependiente
15. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Órganos de los sentidos:
Nariz: permeable limpia, sana
Gusto: ageusia.
Tacto: disestesia (-)
Oídos: Sin alteraciones.
Ojos: sin alteraciones
16. Presión arterial: 138/ 86
Peso: 58 kg. (consulta enero 2010)
Talla: 1.50
IMC: 22.6 (enflaquecido)
17. Condiciones de la piel
Piel fina delgada,
pálida con depósitos de pigmentos,
deshidratada (reseca) y con descamación,
presencia de púrpuras seniles,
Arrugada,
frialdad en extremidades,
reducción de vellos.
18. Palpación de las arterias temporales:
Lisas sin engrosamiento
Palpación de las carótidas:
Pulso fácilmente palpable, ritmo regular y
fuerte, sin presencia de injurgitaciòn
19. Inspección bucofaríngea:
Mucosas reseca,
perdida del sentido del gusto,
sin piezas dentales
lengua saburral, sucia,
sin lesiones en comisura labial,
disminución de la masticación,
perdida de apetito.
20. l.- Exploración de las áreas arteriales y
venosas periféricas
Pulsos pedíos presentes débiles
extremidades frías.
Pulsos radiales, arrítmicos, débiles.
21. Exploración osteoarticular
Reducción de movimientos voluntarios
rápidos, reducción en la amplitud de
movimientos, reducción de masa muscular
(sin perdida de fuerza) desmineralización de
los huesos.
22. Inspección de los pies:
hiperqueratidosis,
onicogrifosis,
uñas largas
23. Examen neurológico:
Postura: sentado
Motilidad: Disminuida
Movimientos: de extremidades supriores
lentos
Reflejos: disminuidos
Marcha y equilibrio: lenta, insegura, requiere
ayuda (no utiliza andador ni muletas)
24. Examen mental:
Estado de conciencia: ida
Orientación: negativa
Actitud: cooperador
Atención: ida
Lenguaje:
Memoria: remota
Animo: decaída
Capacidad de juicio: Nula
26. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
Orgánicos: dificil mencionarlos ya q no
hay ex. De lab. Ni controles recientes de
salud, solo se ve enflaquecida.
Mentales: Alzaheimer
Sociales: poca actividad social, sin visitas de
familia, y escaso contacto con vecinos.
Funcionales: dependencia en sus
actividades de la vida diaria
27. Necesidades alterada: beber y comer
De naturaleza física:
Dg: Desequilibrio nutricional por defecto r/c
baja ingesta de alimentos mx imc 19,55
(enflaquecido)
Obj: La sra Rosalba incrementara su peso en
1 kilo durante un mes con la ayuda de la I.E,
profesionales del Cesfam e hijo.
Intervenciones: Manejo de la alimnetación
(nic 1100)
28. Actividades:
Aumentar la frecuencia de alimentación,
Alimentación en papilla
Alimentacion rica en calorias proteinas, etc.
Educacion al hijo sobre alimentacion
Derivacion a nutricionista.
Prevenir atragantamientos
30. Necesidad de proteger los tegumentos
De naturaleza física
Dg. Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea r/c alteración en la nutrición y
encamamiento
Obj: la Sra. Rosalba no presentará alteracion
en la integridad cutanea con la ayuda de la
IE, profesionales del Cesfam e hijo
Intervenciones:
Prevención de ulceras por presion
31. Actividades.
Educar al hijo sobre cambios de posición
Mantener piel limpia y seca
Evitar materiales sinteticos en la ropa, pijama
No arrastrar a la sra.
No realizar masajes en prominencias oseas
enrojecidas.
etc
32. Indicadores
Integridad tisular
Presente 100%
Presente 70%
Presente 50%
Presente 30%
Ausente
33. Necesidad de evitar los peligros
De naturaleza física
Dg: Riesgo de caídas r/c alteración del
estado mental y dificultad en la marcha
Obj. La sra. Rosalba no presentara caídas con
la ayuda de IE, equipo de salud Cesfam, e
hijo.
Intervenciones:
Prevención de caídas
