Caso clinico enfermeria comunitaria

1. Enfermería Atención
Comunitaria IV
Caso Clínico

2. 1. Presentación de paciente
2. Antecedentes primera consulta
3. Anamnesis de Paciente
4. Examen Físico General
5. Examen Físico Segmentario
6. Instrumentos de Valoración
7. Necesidades Alteradas
8. Proceso de Atención Enfermero
Contenido

3. Valoración Inicial de enfermería
Fecha de Valoración:
27 de Octubre del 2009.
Consultorio Barroso de Padre Las Casas

4. Presentación de Paciente
Nombre: D. A.U
Edad: 10 meses
Sexo: Masculino
Grupo Familiar: Padre, Madre, 3
hermanos 21(bebedor
problema), 10, 7 años,
1 sobrina
Nacionalidad: Chilena

5. Antecedentes de la vivienda:
 Saneamiento básico completo, en malas
condiciones de mantenimiento, de
material solido, húmeda, patio sucio,
casa propia

6. Antecedentes de Primera
Consulta
Antecedentes del Embarazo y del Parto
El embarazo fue controlado
desde la 4º mes en
Consultorio.
Nació de 39 semanas en
H.H.H.A parto Normal.

7. Antecedentes de Primera
Consulta
Antecedentes del Recién Nacido
 Fecha de Nacimiento : 15/01/2009
 Apgar : 09 / 10
 Peso al Nacer : 2.930 Kg
 Talla al Nacer : 50.0 Cm
 CC al Nacer : 34 Cm
 BCG : 16/01/2009

8. Antecedentes de Primera
Consulta
Primera consulta 09 de Febrero 2009
 Con Lactancia Materna Exclusiva
 Sin Antecedentes Mórbidos del bebe.
 La madre hipertensa, depresiva con intento de
suicidio.
Peso: 3.120 Kg
Talla: 51 Cm
CC: 34.5 Cm

9. Control de Niño Sano
Anamnesis de Paciente
Examen Físico General
Examen Físico Segmentario
Instrumentos de Valoración

10. Anamnesis de Paciente
 Lactante Mayor de 10 meses.
 acompañado en brazos de su madre.
 Refiere: “… hace más o menos 2 semana estuvo
resfriado, lo he traído varias veces al SAPU y ahora esta
mejor, pero no lo he traído a control porque no tengo
animo, mi rodilla me duele y ahora tengo mas
problemas con mi hija mayor…”

11. Anamnesis Dietética
Refiere:
 Come según lo indicado en el consultorio, 3 a 4
mamaderas de 220 cc. de leche, más 1 comida, frutas y
verduras, toma jugos también y yogurt, sin golosinas

12. Examen Físico General
 Paciente vigil, aspecto fisonómico rosado e hidratado
 Activo, pero retraído al contacto con quien lo revisa
 Relativamente cooperador, no quiere que lo toque la alumna durante el
examen
Piel y mucosas:
- Tonalidad: Rosada.
- Turgor: (+)
- Elasticidad: (+)
- Textura: aspera
- Mucosas hidratadas
- No presenta lesiones cutáneas
Reflejos: Arcaicos Ausentes
Peso: 10.580 Kg.
Talla : 56 cm.
PC: 40 cm. (p50)
Diagnostico Nutricional
Normal

13. Cabeza
Examen Físico Segmentario
 Normo cráneo.
 Cuero cabelludo limpio, sin lesiones
 PC: 40 cm. (P50)
 Fontanela Bregmatica de 1x1 , blanda y
depresible.
 .

14. Ojos
Examen Físico Segmentario
 Parpados simétricos y apertura (+)
 Escleras Blancas, conjuntiva palpebral
rosada
 Test Luminoso Corneal ( Nomal)
 Pupilas Reactivas a la luz

15. Examen de Cara: Orejas
Examen Físico Segmentario
 Pabellón Auricular, con pliegues normales
 Implantación Normal
 Higiene regular

16. Examen de Cara: Nariz
Examen Físico Segmentario
 Implantación normal
 Presencia de coriza

17. Examen Físico Segmentario
Examen de Cara: Boca y Orofaringe
 Labios normales, simétricos y móviles
 Mucosa oral hidratada
 Paladar y lengua normales
 Dentadura 4/4

18. Examen Físico Segmentario
Examen de Cuello
 Limpio.
Flexión (+)
Extensión (+)
Rotación (+)
Flexión lateral
 Móvil
 Sin adenopatías

19. Examen Físico Segmentario
Examen de Tórax
 Simétrico
 Blando, Indoloro y Depresible (BID)
 Ombligo sucio
Examen de Abdomen

20. Examen Físico Segmentario
Examen de Genitales
 Sucio, sin presencia de fimosis
 Testículos descendidos en escroto

21. Examen Físico Segmentario
Examen de zona Ano rectal
 Pliegues simétricos
 Orificio anal presente, sin fisuras.
 Fosita pilonidal

22. Examen Físico Segmentario
Examen de MM SS y MM II
 MMSS: simétricos, alineados y móviles, vacuna
BCG, normal cicatriz sin alteración
 MMII: Simétricos en pliegues y longitud, Geno
Varo fisiológico.
 Caderas con amplitud de movimiento (abducción)

23. Examen Físico Segmentario
Examen de Columna
 Columna alineada.
 Escápulas y hombros alineados
 Pliegues simétricos
 Zona sacra, presenta mancha mongoliana 3x2 cm.
(fisiológica)

24. Proceso Atención Enfermero
27 – 10– 2009
Priorización de necesidades
Diagnósticos
Objetivos
Actividades
Indicadores

25. Necesidades Alteradas
Necesidad de evitar los peligros
Necesidad de estar limpio y aseado
y proteger los tegumentos

26. Estar limpio y aseado y proteger los
tegumentos
Necesidades Alteradas
Necesidad del organismo de mantener un estado de limpieza, higiene
e integridad de la piel y del conjunto del aparato tegumentario
(tejidos que cubren el cuerpo). La piel constituye la envoltura externa
del organismo. Se transforma en mucosa para tapizar los orificios de
los aparatos respiratorios, digestivo (boca, nariz) y urogenitales
.

27. Déficit de higiene corporal relacionado con falta de motivación de la madre por estado
depresivo manifestado por oídos, uñas y genitales sucios.
“
El menor presentara
buenas condiciones
higiénicas en el
próximo control, con
la ayuda de la madre
•Higiene apropiada en el próximo control
Evaluación

28. Necesidad de Evitar los Peligros
Necesidades Alteradas
Necesidad de la persona de protegerse contra las agresiones
internas y externas, con el fin de mantener su integridad física y
mental
A lo largo de la vida, numerosas agresiones amenazan la integridad
de la persona. Para satisfacer la necesidad de protegerse, es
necesario poder ejercer un cierto control sobre si mismo y sobre el
entorno a fin de prevenirse o defenderse de los peligros. En tal caso,
los mecanismos requeridos son varios pero en este caso destaca por
ejemplo, las fuerzas físicas y las medidas preventiva al igual que la
anterior es muy variada pero un ejemplo son los mecanismos de
adaptación y a la existencia de una red de parientes y amigos, que
son esenciales.

29. Protección inefectiva de la madre relacionado con estado depresivo manifestado por falta a
controles, IRA repetidas, no toma de exámenes, etc.
La madre será capaz
de proteger a su hijo
en los próximos 3
meses con ayuda de
la alumna de
enfermería y la familia
1. Educar a madre sobre la importancia de la asistencia a
controles de niño sano y seguir indicaciones entregadas
en este
2.- Educar en cuanto a prevención de IRA
3- Educar en cuanto a signos de alerta en el menor
(fiebre)
4.- Visita domiciliaria
•Protección : efectiva
• Inefectiva
Evaluación

30. Riesgo de alteración del desarrollo psicomotor
relacionado con cuidados inapropiados, ambiente
familiar disfuncional y ausencia de pauta breve de
los 8 meses
El menor no
presentará alteración
en su desarrollo
psicomotor en los
próximos 3 meses con
la ayuda de alumna y
familia
1. Educar sobre estimulación al menor, juegos, sonidos,
etc.
2. Educar a madre sobre la importancia de que cumpla su
tratamiento farmacológico para que ella este mas activa.
3. Educación sobre dejar que menor se desenvuelva solo
mas tiempo, empieza a dar pasos no en brazos todo el
tiempo.
4. Conversar con madre sobre medidas a seguir por hija
bebedor problema, e impacto de esta en los niños.
•Puntaje acorde a edad en pauta breve de 12 meses
Indicador

31. INDICACIONES AL FINALIZAR EL
CONTROL:
 Educación sobre alimentación, incluir pescado y huevo
 Educación sobre prevención enfermedades respiratorias.
 Educación sobre prevención accidentes en el hogar
 Educación sobre cuidados en el baño e higiene
 Visita domiciliaria
 Próximo control enero del 2010

32. Evolución
 Se realiza visita domiciliaria el día 03 de
noviembre, a las 10.00 hrs, la madre se
encuentra en cama resfriada, al igual que sus
tres hijos y nieta. Se observa la vivienda, las
relaciones de la familia, el ambiente que rodea
al menor. La madre del menor hace referencia
a los problemas que causa su hija mayor y
sus deseos de irse a vivir al campo y hacerse
cargo de su nieta.

33. GENOGRAMA
I. U
43
L.U
8º Básico.
PLC
alcoholica droga
ocacional
21
2 4
10

35. MATRIZ DE RIESGO