11. Fisiología
Recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo
gástrico
Tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática
Evacua los diferentes componentes de la comida
Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006
12. Fisiología
FUNCIÓN
SECRETORA
FUNCIÓN
MOTORA
AREA
OXÍNTICA O
PROXIMAL.
• Agua HCl Pepsina
Factor intrínseco
Moco
Bicarbonato
• Almacenamiento:
distensión por
entrada de alimento
• Mezcla: secreciones
gástricas en contacto
con los alimentos
almacenados.
Formación del quimo
• Vaciamiento gástrico:
paso del quimo al ID.
• CELULA PARIETAL:
Secrecion de HCL y
Factor intrínseco.
• CELULA
PRINCIPAL:
Secrecion de
pepsina
• CÉLULAS
MUCOSAS:
Secreción de moco
ÁREA DISTAL
(ANTRO
PILÓRICO)
• Células G:
Secreción de
gastrina.
Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006
13. Fisiología
FASE CEFÁLICA
Factores psicológicos
FASE GÁSTRICA
Alimentos en estómago
FASE INTESTINAL
Liberación de gastrina por parte del duodeno
Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006
16. Epidemiología
4to más prevalente
6ta y 7ma década de vida los + afectados
2da causa de muerte por Ca
Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
17. Epidemiología nacional
Se diagnosticaron 7.700
casos nuevos en el 2007.
1a causa de muerte por
tumores malignos en
ambos sexos, a pesar de
no ser la primera
neoplasia en frecuencia.
La Cruz, Nariño, una de
las mayores incidencias
del mundo.
Alta mortalidad: Nariño,
Boyacá, Cundinamarca,
Tolima, Bogotá y
Santander. Mortalidad
alta-moderada: Antioquia,
Valle y Norte de
Santander.
Más de la mitad de los
pacientes el diagnóstico
se hace en los estadios
avanzados de la
enfermedad.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
18. Epidemiología nacional
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
19. Factores de riesgo
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
21. Clasificación Ca Gástrico
Estirpe histológica
Apariencia macroscópica
Localización
TNM
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
22. LOCALIZACIÓN
CURVATURA MAYOR 3 5%
CURVATURA MENOR
20%
CARDIAS 25%
PÍLORO Y ANTRO 5060%
Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008;
23. CLASIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO
ESTIRPE
HISTOLÓGIC
A
APARIENCIA
MACROSCOP
ICA
TNM
Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008;
24. Estirpe Histológica
CA GÁSTRICO
Adenocarcinoma
(90-95%)
Linfoma (4%)
Tumor estromal
gastrointestinal
Tumores
carcinoides
Leiomiosarcomas
Gástrico –
intestinal
Difuso
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
25. Estirpe Histológica
CLASIFICACIÓN DE LAUREN
SUBTIPO INTESTINAL 53%
•Zonas de alta incidencia de Ca
Gástrico
•Estructura glandular
•Localización antro
•Asociado a gastritis atrófica y
Metaplasia intestinal frecuente
•Diseminación hematógena
•Predominio en hombres
•Incrementa la incidencia con la edad
SUBTIPO DIFUSO 33%
•Predominio en Mujeres
•Grupos etáreos mas jóvenes.
•Localización fondo
•Diseminación transmural, linfática.
•Mas disperso por toda la mucosa
•Pronostico mas desfavorable
•Inactivación de p53 y p16
•Frecuente en regiones de baja
incidencia
Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano
26. Estirpe Histológica
TUMORES EPITELIALES
OMS (1977)
Neoplasia intraepitelial: adenoma
Adenocarcinoma
•
•
•
•
•
•
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma adenoescamoso
Tumor carcinoide: neoplasma endocrino
bien diferenciado
Espejo, H., Navarrete, J. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 – 212.
27. TUMORES NO EPITELIALES
•
•
•
•
•
•
•
Leiomioma
Schawnnoma
Tumor de células granulares
Leiomiosarcoma
GIST (benigno, incierto, maligno)
Sarcoma de Kaposi
Otro
Linfomas malignos
•
•
•
•
Linfoma tipo MALT de células B de la zona marginal
Linfoma de las células del manto
Linfoma difuso de células B grandes
Otros
Tumores secundarios
28. Apariencia Macroscópica
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
29. Clasificación TNM (AJCC)
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
30.
31.
32. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
33. CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
SÍNTOMAS DE
TIPO
DISPÉPTICO
Dolor epigástrico
leve, recurrente
Pirosis
Distensión
abdominal
Náuseas
Vómitos
SÍNTOMAS DE
ALARMA
Dolor abdominal
recurrente
Anemia
Pérdida de peso
Vómitos y anorexia
Disfagia o síndrome
pilórico.
Signos indicativos de enfermedad
incurable:
Ganglio de
Virchow
Signo de
Blummer
Ganglio de
Irish
Ascitis
CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
Cuadro Clínico
Signo de la
hermana
Mary
Joseph
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
34. Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
Alteración de la función gástrica
Antecedentes familiares
Signos y síntomas
Endoscopia GI superior
Biopsia
Ultrasonografía endoscópica
TAC
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
35. DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
• Visualización del tumor
• Mejoría en el diagnóstico con las técnicas de
coloración
convencionales
y
con
las
herramientas de última tecnología
• Extracción de muestra para patología.
• Puede servir para tratamiento de pacientes con
obstrucción y sangrado.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
36. DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
Se
recomienda
practicar endoscopia
digestiva alta en todo
paciente de ≥40 años
con epigastralgia de
mas de 15 días,
asociada o no a:
•
•
•
•
Hemorragia digestiva
Anemia de causa desconocida
Disminución o perdida de peso no precisada
Sensación de plenitud gástrica, principalmente
despues de las comidas
• Compromiso del estado general (astenia, adinamia o
anorexia)
• Disfagia
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
37. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
Pacientes >40 años, si poseen
antecedentes de:
Gastrectomía hace mas de 15 años
Familiar directo con historia de Cáncer
digestivo
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
38. ESTADIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO
La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la
más utilizada en los países de occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el
cáncer gástrico
El japonés, basado en el compromiso AJCC y (UICC), que demuestra que
anatómico y en la estadificación de el pronóstico depende del número de
los ganglios linfáticos
ganglios afectados.
- 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y
regionales.
- Aprox. 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen mx en los
ganglios linfáticos regionales
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
39. Ecotomografía
• S ~50% y E>85% mx en hígado.
TC
• S 43 – 82% estadificación preoperatoria en pctes con Ca gástrico.
TEP
• E 92% y E 56% detección de compromiso local de ganglios linfáticos.
Laparoscopia
• Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se observan
en la TC.
Endosonografía endoscópica
• Útil para determinar la profundidad de invasión del tumor.
65 – 92% estadificación del tumor, 50 – 93% ganglios.
Citología peritoneal
• Detección de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal.
40. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Cáncer gástrico extirpable
Cáncer gástrico NO EXTIRPABLE
- Metástasis a distancia
- Invasión de vasos mayores
- Compromiso peritoneal
- Pacientes que no soporten cirugía abdominal
- EXEPTO si hay sangrado
CURATIVO
• Resección completa con
márgenes de 5 cm
• Linfadenectomia
PALIATIVO
• Mejorar los síntomas
• Mejorar la calidad de vida
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
41. Objetivo de la Cx resección completa con márgenes negativos
R0.
50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se
pueden obtener estos márgenes.
CLASIFICACION R
R0: Extirpación de todo el tejido tumoral
R1: Márgenes microscópicos positivos,
cáncer residual microscópico
R2: Márgenes positivos sin enfermedad
distante, cáncer residual macroscópico.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
42. GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro)
Menos complicaciones
NO esplenectomía solo si esta comprometido por tumor (bazo – íleo)
Bypass gástrico con gastro-yeyunostomía tipo Billroth II
Resección: 75% del estómago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con
relación anatómica
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cáncer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
43. GASTRECTOMIA TOTAL
Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma)
Resección de al menos 15 ganglios para ser examinados
Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de Roux
Evitar esplenectomía, solo si hay compromiso.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
44. DISECCIÓN GANGLIONAR
La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cáncer Gástrico ha
establecido guías de examen y evaluación de los grupos
ganglionares.
N1
Ganglios perigástricos de la
curvatura menor, 1-3-5
Ganglios perigástricos de la
curvatura mayor, 2-4-6
N2
Arteria gástrica izquierda, 7
Arteria hepática común, 8
Arteria celíaca, 9
Arteria esplénica, 10-11
N3 y
N4
Paraórticos y ganglios más
distantes
Son considerados metástasis a
distancia.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
45. Estudios retrospectivos mejoría en supervivencia de Ca gástrico
avanzado cuando se practica linfadenectomía extendida pcts con >10,
>15 N2, >20 N3.
D3 5 – 9% beneficio en supervivencia
CLASIFICACIÓN JAPONESA 1997
D0
Refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1
D1
Remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo el
estómago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.
D2
Remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones, mesocolon
transverso y las correspondientes arterias. La esplenectomía se debe
practicar para remover los ganglios de la estación 10 y 11 en el cáncer
gástrico proximal.
D3
Remoción de los ganglios retropancreáticos, colica media, raíz del
46. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Mínimamente invasiva
Técnicas de disección submucosa
Tratamiento del cáncer gástrico temprano.
INDICACIONES
Tis o T1: tumores menores de 2
cm. limitados a la mucosa
Tumores bien o moderadamente
diferenciados.
Tumores menores de 3 cm
Ausencia de ulceración
Sin hallazgos de invasión linfática
o venosa.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
48. RESECCIÓN POR LAPAROSCOPIA
VENTAJAS
Menor pérdida
sanguínea
Menor dolor
postoperatorio
Menor estancia
hospitalaria
> Supervivencia y
tiempo libre de
enf
< Muerte
intraoperatoria
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
49. CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA)
Local y regionalmente avanzado
Ganglios linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos o confirmados por
biopsia
Invasión de estructuras vasculares mayores
Metástasis a distancia o siembras peritoneales
TUMORES EXTIRPABLES
Tis o T1: resección mucosa endoscópica
T1b-T3: resección gástrica con márgenes microscópicos negativos
- Gastrectomía distal
- Gastrectomía subtotal o total
T4: resección en bloque con las estructuras comprometidas
La resección gástrica debe acompañarse de disección D1.
No se debe practicar esplenectomía de rutina o profiláctica
Tumores inextirpables
- Se acepta la resección gástrica limitada con márgenes positivos.
- No se requiere disección ganglionar.
- Se debe practicar gastro-yeyunostomía para la paliación de síntomas
obstructivos.
- Gastrostomía o yeyunostomía para nutrición
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
50. TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
• Preoperatoria: Mejora el control local de la enfermedad y la
supervivencia
TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA +
QUIMIOTERAPIA
Preoperatorias + intraoperatoria respuesta
positiva 63%
QUIMIOTERAPIA
•
•
•
•
Quimioterapia perioperatoria
Quimioterapia postoperatoria
Beneficios en el cáncer gástrico extirpable
Efectos paliativos para cáncer gástrico metastásico
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
52. COMPLICACIONES DE LAS
GASTRECTOMÍAS
INTRAOPERATORIAS
HEMORRAGIAS
• Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento
frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon.
LESIÓN DE VIA BILIAR
• Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y
ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con
resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria
pilórica en su origen.
LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO DE
SANTORINI
• Puede generar pancreatitis post-operatoria.
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
53. POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
ISQUEMIA
• Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria
esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la
coronaria estomáquica.
• esplenectomía necrosis del muñón gástrico.
HEMORRAGIA
• 1 % de gastrectomías.
• Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se manifiesta
por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda
nasogástrica o hemorragia digestiva.
DEHISCENCIA
• Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con secuelas
de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los
drenajes.
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
54. COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)
SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO
RÁPIDO (DUMPING)
• Conjunto
de
síntomas
posprandiales,
digestivos y vasomotores. Mmolestias
epigástricas,
distensión
abdominal,
sensación de plenitud, dolores cólicos,
nauseas,
vómitos,
diarrea.
Astenia,
mareos, palidez, vértigo, palpitaciones,
taquicardia. Debilidad, mareo, sudor frío.
GASTRITIS POR REFLUJO
ALCALINO
• Pacientes
con
gastroduodenal
Billroth
anastomosis
II.
Mas
común en mujeres. Ardor y dolor
epigástrico
persistente
y
vómitos
biliosos que no calman los sintomas.
55. SINDROME DEL ASA AFERENTE
• Retención de líquido en el asa ciega
favorece la proliferacion bacteriana que a
su vez, causa diarrea, malabsorcion y
pérdida de peso
DIARREA
PERDIDA DE PESO
ANEMIA
ALTERACIONES OSEAS
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
56. Pronóstico
SOBREVIDA
• A 5 años se ha incrementado.
• Depende del estadio patológico (TNM)
y grado de diferenciación del tumor
DETECCION
TEMPRANA
• Pacientes con: Poliposis Adenomatosa
familiar, Cáncer Colorrectal Familiar sin
Poliposis, Adenomas Gástricos,
Enfermedad de Menetrier, Metaplasia
o Displasia intestinal y Antecedentes
deberían someterse a endoscopias y
biopsias periódicas
American Cancer Society. Cáncer de estómago. 2012. Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/index
57. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Control sistemático
• HC completa y EF cada 4 a 6 meses durante los primeros 3 años
Tumores tempranos (resección endoscópica)
• Seguimiento con una endoscopia y, luego, cada 3 meses durante el 1er año,
tomando biopsia de la cicatriz de la resección
Gastrectomía
• 1er año endoscopia cada 6 meses y, luego endoscopia anual durante los
primeros 5 años y, luego, cada 2 años hasta los 10 años.
Pacientes con tumores t2
• Control en consulta 3 veces al año durante los 3 primeros años; luego, 1 vez
al año hasta los 5 años y cada 2 años hasta los 10 años.
Tumores avanzados (t3-t4)
• Consulta médica cada 3 meses durante el 1er año.
Supervisar niveles de B12 gastrectomía total.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf