Modelo derecho de peticion

1. CARTAGO VALLE DEL CAUCA 25 DE AGOSTO DE 2014
SEÑORES
CAPRECOM E.P.S-S
E. S. D.
REF: SOLICITUD DE PETICIÓN DE SUMINISTRO DE LENTES Y MONTURAS
LUZ DORIS CASTRO VALENCIA, mayor de edad, identificado como aparece al
pie de mi correspondiente firma, actuando en mi propio nombre, por medio del
presente escrito y haciendo uso del Derecho Fundamental de Petición Art. 23,C.P.
(Ley 1437 de 2011, Artículo 13 S.S.), actuando en mi calidad de afi liada a la
E.P.S-S CAPRECOM, me dirijo respetuosamente a ustedes con base en lo
siguiente.
HECHOS
PRIMERO: Desde el día 29 de agosto de 2012 me encuentro afiliada a la E.P.S
CAPRECOM en calidad de cabeza de familia, como lo afirma en la Información
de Afiliados en la base de datos única de afiliación al Sistema de Seguridad
Social, (Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud – FOSYGA)
SEGUNDO: El 17 de Diciembre de 2012 en la clínica Oftalmológica de Cartago
valle del cauca, en la unidad de diagnóstico y cirugía ocular, a las 9:24:05 a.m fui
diagnosticada con presbicia, como reposa en la historia clínica número
28631901, la cual fue proporcionada por la entidad anteriormente mencionada y
anexo a la petición.
TERCERO: Como consecuencia del diagnóstico, se incluye la necesidad de un
tipo de lente bifocal invisible de uso ocasional y de control anual, como bien lo
define la historia clínica número 28631901 mencionada en el acápite anterior.
CUARTO: Posterior a ello se da la orden para realizar la autorización de los
lentes por parte de la E.P.S-S CAPRECOM la cual otorga LA AUTORIZACION
DE SERVICIO NUA 7190505 CON FECHA DE 24 DE DICIEMBRE DE 2012
HORA 11:40 AM, como reposa en el documento anexo a la petición.

2. QUINTO: A la fecha del 25 de Agosto de 2014 no he recibido los LENTES Y
MONTURAS, por parte de la clínica oftalmológica de Cartago limitada, quien en
los días que he ido a reclamas se han negado por competo y darme los lentes y
no justifican su negativa por escrito.
DERECHOS FUNDAMENTALES VULNERADOS
Soporte jurisprudencial
En reiteradas jurisprudencias la Corte Constitucional ha manifestado lo siguiente
frente el caso:
La sentencia T- 260 de 1998 nos expone que;
“En reiterada jurisprudencia esta Corporación ha conti nuado expresando
que el derecho a la salud sostenido es un derecho que puede ser objeto
de amparo constitucional, cuando su vulneración o amenaza signifiquen
vulneración o amenaza para un derecho constitucional de carácter
fundamental, generalmente los derechos a la vida (artículo 11 superior) y a
la integridad personal (artículo 12 ibídem).
A juicio de la Corte, para que proceda la tutela en el caso señalado, es
necesario que haya certeza sobre el quebrantamiento de derechos
fundamentales por la violación o amenaza del derecho a la salud y no una
mera hipótesis de ello.
De igual manera en la Sentencia T-492 de 2007, la Honorable Corte Constitucional
afirma….” La armonía entre las normas que regulen el plan obligatorio y los
preceptos constitucionales puede verse afectada en los casos en que el usuario
del servicio de salud requiere de un procedimiento o medicamento necesario para
la conservación de su vida en condiciones dignas o su integridad física que no
obstante, se encuentra excluido de las prestaciones propias del plan obligatorio.
Sentencia T-769/13
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS
EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos

3. Este tribunal ha inaplicado la normatividad que excluye los servicios médicos, para
impedir de ese modo que un precepto legal o una decisión administrativa dificulten
el goce efectivo de garantías constitucionales como la vida, la integridad y la
salud. Al efecto, para que resulte procedente la aplicación de esta disposición, la
Corte ha establecido la obligación de comprobar los siguientes requisitos: (i) Que
el servicio haya sido ordenado por el médico tratante, quien deberá presentar la
solicitud ante el Comité Técnico Científico; (ii) Que la falta del servi cio, tratamiento
o medicamento, vulnere o amenace los derechos a la salud, a la vida y a la
integridad personal;
PETICIONES
PRIMERO: Con fundamento en los hechos relacionados anteriormente, de
manera respetuosa solicitó que ustedes EPS- CAPRECOM ORDENE A LA
CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGO LIMITADA LA ENTREGA EFECTIVA
A MI NOMBRE DE LOS LENTES Y MONTURAS otorgados en LA
AUTORIZACION DE SERVICIO NUA 7190505 CON FECHA DE 24 DE
DICIEMBRE DE 2012 HORA 11:40 AM, con el fin de que mis derechos
fundamentales a la salud, vida digna y seguridad social no sean vulnerados.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Invoco como fundamentos de derecho las siguientes disposiciones aplicables:
1. Artículo 11, 13, 23 C.P., (Ley 1437 de 2011, Artículo 13 S.S.).
2. Jurisprudencia de la Honorable Corte Constitucional, contenidas en
decisiones judiciales como son: Sentencias T- 260/1998, Sentencia T-
769/13, Sentencia T-492 de 2007

4. ANEXOS
1. Copia de la cedula LUZ DORIS CASTRO VALENCIA
2. COPIA DE:
 HISTORIA CLÍNICA NÚMERO 28631901
 AUTORIZACION DE SERVICIO NUA 7190505
NOTIFICACIONES
El Peticionario:
Recibiré notificaciones en la transversal 7 No. 14-127 Barrio el trébol (Cartago
valle
Teléfono: 3148860598
Atentamente,
_________________________________________
Luz Doris Castro Valencia
C.c . 28.631.901 expedida en Casabianca
RECIBIDO
Firma:________________________________
Nombre: _____________________________
C.C No. ______________________________
Dirección: _____________________________
Teléfonos: ____________________________
Copia: Superintendencia Nacional de Salud