Emorroidi caso clinico

1. Un caso abbastanza comune…..
Relatore

2. Giovane studente, sportivo, senza altre patologie, che si presenta
all’ambulatorio del MMG poiché ha notato nelle ultime settimane
presenza di sangue rosso alla fine della defecazione, con prurito e
minimo dolore.
Paziente maschio di 23 anni
Non precedenti accessi allo studio
Professione : studente (politecnico)
Anamnesi famigliare : padre (vivente) sottoposto a 53 anni ad
asportazione chirurgica di polipo intestinale (non meglio definita)

3. Anamnesi fisiologica:
• peso kg 73 - h : 175 cm (BMI : 23,8)
• dieta varia (con ristretto uso di verdure fresche)
• apporto idrico adeguato (circa 1,5 lt / die)
• fumo : 3-5 sigarette /die
• stile di vita : 5-7 ore/die studio
• attività sportive : ciclismo - 2-3 volte/settimana; tennis (saltuario)
• nega allergie a farmaci
• non terapie continuative
• alvo : di solito regolare con tendenza alla stipsi (Wexner score 3) e
saltuario straining
• diuresi : nella norma

4. Anamnesi Patologica remota:
appendicectomia ad 11 anni
frattura malleolo peroneale sin a 17 anni
Anamnesi Patologica prossima:
da circa 1 anno episodi (3) di “fastidio/bruciore” in sede anale, soprattutto
dopo l’evacuazione, con minimo sanguinamento (sangue rosso vivo) +
sensazione di piccolo “ingombro” perianale che sparisce
spontaneamente con l’igiene.

5. Discussione punto 1 (anamnesi):
 E’ necessario raccogliere tutti questi dati ?
a) si; b) no, è tempo perso

6.  Quale aspetto dell’anamnesi fisiologica va maggiormente
indagato ?
a) qualità della vita; b) caratteristiche dell’alvo alvo; c) sono tutti
ugualmente importanti

7.  Sulla descrizione dei sintomi recenti il paziente va lasciato
parlare liberamente o è necessario “guidarlo” con domande
precise e circostanziate ?
a) non bisogna lasciare parlare troppo il paziente; b) entrambe le
metodiche vanno applicate (anche a seconda del grado di istruzione del
paziente)

8.  E’ necessario sapere se il paziente ha già seguito delle terapie
per tali disturbi?
a) si, per valutare eventuale risposta; b) solo se le terapie sono state
continuate per più di 20 giorni
Il medico quindi spiega al paziente come avverrà la visita e quali
procedure saranno necessarie (esplorazione rettale digitale),
rassicurandolo che non sentirà dolore, e qualora lo sentisse, la
procedura verrà immediatamente interrotta.

9. punto 2 (visita )
si invita il paziente a sdraiarsi sul lettino (posizione supina)
si procede ad esame obiettivo dell’addome in toto con :
ispezione
palpazione
EO : addome piano, trattabile su tutti i quadranti , senza apprezzare tumefazioni o
ernie.
Si invita quindi il paziente a girarsi sul fianco sinistro (posizione di Sims, con arti inferiori
flessi e mani sulle ginocchia) per procedere all’esame della regione ano-perineale
ispezione
delicata palpazione
sollecitare ponzamento
esplorazione rettale

10. EO : addome piano trattabile - non palpabili tumefazioni - fegato nella norma - milza
non palpabile.
Esplorazione rettale : riferita “ fastidiosa” ma non dolorosa
Si apprezzano tumefazioni interne (probabili gavoccioli emorroidari) con minimo screzio
di sangue sul dito esploratore.

11. Discussione punto 2 (visita):
 È necessario visitare l’addome in toto se la patologia riferita
riguarda l’ano ?
a) No, poiché si deve focalizzare l’attenzione sulla regione anale; b) Si,
per escludere possibilità di patologie più alte addominali riguardanti il
colon (malattia diverticolare, tumori, che possono manifestarsi con
sanguinamento)

12.  È necessario fare ponzare/spingere il paziente ?
a) Si, per evidenziare possibile prolasso muco-emorroidario interno; b)
solo se ha riferito prolasso con la defecazione

13.  È necessaria l’esplorazione rettale ?
a) No, perchè è una manovra invasiva , non gradita; b) Si, per
apprezzare eventuali irregolarità interne ( neoformazioni/tumori) ed
escludere ipertono sfinteri (tipico della ragade anale)

14.  Durante la manovra bisogna chiedere se sente dolore ?
a) Si, per poter avere la collaborazione e non dover interrompere
l’esame; b) Solo se il paziente è apprensivo

15.  È necessario invitare il paziente a “spingere” ?
a) No, durante l’esplorazione il paziente deve essere morbido e
rilassato; b) Si, se non si riesce ad introdurre il dito

16. punto 3 (ipotesi diagnostica)
All’ispezione non si sono apprezzati prolasso o marische
All’esplorazione si è solo avuta la “sensazione” di ingrossamento del plesso
emorroidario
Non si è apprezzato ipertono (reattivo) o dolore intenso riferito
Si è reperito minimo sanguinamento.
Diagnosi : Emorroidi interne, con riferiti episodi di minimo prolasso (che si riduce
spontaneamente) - II grado con la classificazione di Goligher

17. Discussione punto 3 (diagnosi):
La nostra diagnosi è certa ?
a) No, è di presunzione - Non abbiamo visto direttamente le emorroidi
(interne); b) Si, poiché abbiamo apprezzato tumefazione interna anale

18.  Siamo in possesso di elementi che possono escludere con
sicurezza altre patologie ?
a) Si, poiché il sangue rosso vivo può venire solo dalle emorroidi; b)
No, il sanguinamento potrebbe derivare anche da patologie a monte
(polipi del retto e del sigma)

19. punto 4 (prescrizioni)
Il Medico deve spiegare l’ipotesi diagnostica formulata, chiarendo che, in prima battuta , vi
sono buone possibilità che si tratti di patologia benigna e che potrà consigliare terapia
medica.
In caso di scarso beneficio, sarà necessaria visita di II livello presso ambulatorio
proctologico per :
valutazione endoscopica proctologica (ano-proctoscopia con strumento rigido)
eventuale snodo decisionale su terapia medica o chirurgica
possibilità, vista la dubbia famigliarità, di dover proseguire l’iter diagnostico, con esame
endo
Proposta terapeutica :
utilizzo di FFPM cp 500 mg
dosaggio 1c x 2 al giorno per 15 gg
applicazione di pomata antiemorroidaria a base di sucralfato x 2 volte al giorno

20. Discussione punto 4 (prescrizioni):
 È sempre comunque consigliabile un accesso ad
ambulatorio specialistico ?
a) Si, poiché il MMG non è specialista del settore; b) a seconda
dell’intensità dei sintomi riferiti e del quadro repertato; c) No, se la
terapia risolve completamente il sintomo

21.  È possibile inviare il paziente al chirurgo. senza
consigliare terapia medica ?
a) No, è meglio comunque prescrivere terapia medica , anche per
tentare di diminuire la flogosi e permettere una diagnosi più precisa
(con eventuale indicazione ad intervento); b) la terapia medica può
falsare il quadro

22.  È prudente consigliare in prima battuta la colonscopia
?
a) Si, se il paziente riferisce possibile famigliarità e se l’età e
superiore a 50 anni; b) solo se il paziente presenta altre co-morbilità

23.  Quale dosaggio dei FFPM è consigliabile ?
a) Il dosaggio consigliato dalla casa farmaceutica; b) Il dosaggio è
modulabile a seconda dell’intensità dei sintomi e del BMI

24. punto 5 (follow up)
Il medico consiglia il paziente di ritornare a vista al termine della terapia (15 gg) ,
salvo complicazioni (persistenza / peggioramento dei sintomi -
dolore/sanguinamento, durante la terapia)

25. Discussione punto 5 (follow-up)
 È meglio rivedere il paziente dopo 1 settimana o dopo il termine
minimo della terapia ?
 Se vi è invece peggioramento , nonostante la terapia, il paziente va
inviato in un Pronto soccorso ?
a) è consigliabile avvisare il paziente di farsi controllare qualora i sintomi peggiorino;
b) il paziente va comunque rivisto dopo il termine della terapia; c) entrambe le
precedenti

26. Visita specialistica Proctologica
Al controllo programmato il paziente riferisce parziale miglioramento e persistenza
di sanguinamento post-evacuativo con episodi di prolasso
Il paziente viene inviato a visita specialistica proctologica
Il medico proctologo procede alla raccolta anamnestica come in precedenza,
focalizzando l’attenzione sui sintomi riferibili al distretto ano-rettale
- Il medico spiega come avverrà la visita
a) ispezione
b) palpazione
c) esplorazione rettale
d) ano-rettoscopia

27. - Il paziente viene fatto sdraiare dapprima in posizione supina per l’esame
dell’addome, ed in seguito in decubito laterale sinistro per l’esame perineale /
ano-rettale con ano-rettoscopia
- il proctologo definisce il grado di emorroidi e pone se necessario indicazione a
terapia chirurgica fornendo adeguate spiegazioni sulle tipologie di intervento e
sulla possibile insorgenza di complicanze o effetti collaterali.
- Viene consigliata esecuzione di colonscopia se indicazione clinica/anamnestica.