Resumen de tejido Óseo de Histología texto y atlas de Ross.pptx
MUERTE CEREBRAL.pptx
1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD #25
CENTRO MEDICO NACIONAL NORESTE
MÓDULO
ANESTESIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
SESIÓN 2:
- MUERTE CEREBRAL -
Profesor: Dr. Jesús Morgado Pérez
Presenta:
Monterrey, Nuevo León.
14/MAYO/2021
2. MUERTE CEREBRAL
Cushing describio el cese
de circulación cerebral
(monos)
1902
Bertrand et al.
mantenimiento de
respiración
1959
Wertheimer et al. criterios
para muerte del sistema
nervioso.
1959
Mollaret et al. descripción de
cese de funciones:
definición
1959
primer trasplante cardiaco
al año se publico por 1ª vez
los criterios de muerte
cerebral
1967
definición muerte cerebral
1981
Kho Shingu, Shinichi nakao. «Muerte cerebral.» En MILLER ANESTESIA, de Ronald D. Miller, 2307-
2327. España: ELSEVIER, 2015.
3. MARCO
LEGAL
• DIRECTRICES COMUNES DE 70
PAISES:
• Descarte de fuentes de confusión
• Descarte de coma irreversible
• Ausencia de respuesta motora
• Ausencia de reflejos del tronco del encéfalo
• Pruebas auxiliares: Europa, centroamerica,
Sudamérica y Asia se requieren por ley
El concepto de Muerte
cerebral para definir la
muerte de un individuo está
ampliamente aceptado
Prueba de la apnea es una de las mas importante
para determinacion de muerte, pero pocos paises lo
integran en sus directrices
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ANESTESIA, de Ronald D. Miller, 2307-2327. España:
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4. COMPARACIÓN DE LAS DIRECTRICES DE MUERTE CEREBRAL PEDIÁTRICA ENTRE EE.UU Y JAPÓN
EE. UU. JAPÓN
1. Exclusión relación con la edad Lactantes pretérmino < 37
semanas gestacional
Lactantes pretérmino < 12
semanas corregida
2. Temperatura corporal central > 35° C < 6 años: > 35°Cm >6 años: 32°C
3. Presión arterial sanguínea Dependiente de la edad
Por encima del valor normal para la
edad – 2DE
< 1 año >65 mmHg
De 1 año a < 13 años: >65+ (edad
x 2) mmHg > 13 años >90 mmHg
4. Numero de exploraciones Dos exploraciones Dos Exploraciones
5. Numero de examinadores Dos (médicos responsables
diferentes deben realizar la primera
y segunda evaluaciones)
Dos (neurocirujano, neurológo,
anestesiólogo, medico internista,
medico de urgencias o pediatra
acreditados)
6. Intervalo de observación entre
las exploraciones neurológicas
Dependiente de la edad:
RNT a 30 DVEU: 24 horas
31 DVEU a 18 años: 12 h
< 6 años: 24 horas
> 6 años: 6 horas
7. Prueba de apnea 2 pruebas de apnea
Umbral PCO2 > 60 mmHg y >20
mmHg arriba de PCO2 base
Dos pruebas de apnea
> 60 mmHg
Kho Shingu, Shinichi nakao. «Muerte
cerebral.» En MILLER ANESTESIA,
de Ronald D. Miller, 2307-2327.
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5. MÉXICO Ley General de Salud
• CAPITULO IV: pérdida de la vida
• Articulo 343 para efectos de este titulo, la pérdida de la vida ocurre
cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco
irreversible.
• La muerte encefálica se determina cuando se verifican los siguientes signos:
• Ausencia completa y permanente de conciencia;
• Ausencia permanente de respiración espontánea, y
• Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,
ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de
respuesta a estímulos nociceptivos.
6. MÉXICO Ley General de Salud
• CAPITLO IV: Pérdida de la vida
• Artículo 344. Los signos clínicos de la muerte encefálica
deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes
1.Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad
médico especialista;
2.Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma
permanente de flujo encefálico arterial.
7. MÉXICO Ley General de Salud
• CAPITLO IV: Pérdida de la vida
• Artículo 345. No existirá impedimento alguno para que la
solicitud y con la autorización de las siguientes personas: el o
concubinario o la concubina, los descendientes, los
adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado; se
artificiales cuando se presente la muerte encefálica
los demás signos de muerte a que se refiere el artículo 343.
8. DEFINICIÓN
DE MUERTE
• “Se define la muerte como la pérdida irreversible
de la capacidad de consciencia combinada con
la pérdida irreversible de la capacidad de
respirar”
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2327. España: ELSEVIER, 2015.
9. CONCEPTO DE
MUERTE CEREBRAL
• Pérdida irreversible de la comunicación
entre el centro de control y las células y
tejidos periféricos, así como una pérdida
en la modulación de la agregación
celular; puede presentar tres formas
• Muerte cerebral completa
• Muerte del tronco del encéfalo
• Muerte neocortical
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10. DEFINICIÓN RECOMENDADA
• PÉRDIDA COMPLETA Y PERMANENTE DE LA FUNCIÓN
CEREBRAL, definido por un coma que no responde, con pérdida
de la capacidad para conciencia, reflejos del tronco encefálico y
capacidad de respirar independientemente. Resultando en el cese
permanente de oxigenación.
• SINÓNIMOS: “paro cerebral”, “paro circulatorio cerebral”, “coma
depassé”, “muerte neurológica”
David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
11. MECANISMO DE LA MUERTE CEREBRAL
Lesión
cerebral
•Traumatismo
•Cerebrovascular
•Hipoxia
Edema •Vasógenico
•Citotóxico
Aumento
PIC
•PPC critica 10-20
mmHg
Necrosis
Aséptica
• cerebro
respirador
• Herniación uncal
y amigdalina
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12. NEUROFISIOLOGÍA DE MUERTE CEREBRAL
Áreas
• Corteza
• Tronco
Activación y
consciencia
• SRAA
• Vigilia
Respiración
• N. Reticular
del bulbo
raquideo
• Apnea
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13. CARDIOVASCULAR
Formación reticular
pontina y bulbar
Fenómeno Cushing
Tormenta
autónoma
Hipotensión
Automaticidad
Reflejos autónomos
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14. NEUROFISIOLOGÍA DE MUERTE CEREBRAL
TEMPERATURA CORPORAL
• Hipotálamo
• Neuronas frío – calor
• Músculos esqueléticos, cerebro, hígado
y corazón productores de calor
• El mayor irradiador de calor, piel.
• Poiquilotermo
• Hipotermia
ENDOCRINAS HIPOTALÁMICO-
HIPOFISIARIAS
• Conservan funciones de hipotálamo e
hipófisis anterior por un tiempo
• Disminución de vida media de las
hormonas a 1 h
• Vasopresina disminuye bruscamente
• Diabetes insípida
• Algoritmo de tratamiento hormonal para
la estabilizacion hemodinamica de
donantes
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15. NEUROFISIOLOGÍA DE MUERTE CEREBRAL
SISTEMA INMUNITARIO
E INFLAMACIÓN
• Respuesta a la
estimulación modificada
• Aumento de mediadores
inflamatorios
• Inflamación sistémica
REFLEJOS DEL
TRONCO
• Pupilar
• Oculocefálico
• Oculovestibular
• Tos
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16. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
1. Establecer la causa de la enfermedad
1. Historia clinica
2. Descartar síndromes potencialmente reversibles con
signos similares a la muerte cerebral
3. Demostración de los signos clínicos de muerte
cerebral: coma, arreflexia del tronco y apnea
1. Dos Evaluaciones separadas por al menos 6
horas
2. Confirmación de 2 o 3 médicos independientes
al equipo de trasplante
1. Un especialista: neurología, neurocirugía
o anestesiología
2. Evidencia de neuroimagen con edema
3. Mediciones de PIC
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David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
Death Project.» JAMA, August 2020: E1-E20
18. Coma irreversible y causa
conocida
Neuroimagen
Ausencia de efectos
farmacológicos
No parálisis residual
No alteraciones
electrolíticas, AB o
endocrinas
Normo termia o > 36°C PAS > 100 mmHg
No respiración
espontánea
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David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
Death Project.» JAMA, August 2020: E1-E20
19. INTERVENCIONES
• DISMINUCIÓN DE PRESIÓN INTRACRANEAL
• Terapia hiperosmolar
• Drenaje ventricular
• Craniectomía descompresiva
Utiles cuando están indicados durante
fases terapéuticas de la atención.
No están indicadas para tratamientos
de una lesión cerebral devastadora
David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
20. PERIODOS DE OBSERVACIÓN
• Mínimo 24 horas para lesiones cerebrales anóxicas
después de paro cardíaco reanimado.
• Determinar caso por caso el resto de lesiones
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Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
Death Project.» JAMA, August 2020: E1-E20
21. EXPLORACIÓN CLÍNICA
• Deben comprobarse todos
• Evaluación del coma
• Evaluación de areflexia del
tronco encefálicoal
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Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
Death Project.» JAMA, August 2020: E1-E20
22. COMA
• No hay evidencia de excitación o consciencia a la
estimulación externa máxima (nociva, visual, auditiva y táctil)
David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
23. Pupilas no
reactivas
reflejo corneal
reflejo
oculocefálico
Reflejo
oculovestibular
Kho Shingu, Shinichi nakao. «Muerte cerebral.» MILLER
ANESTESIA, de Ronald D. Miller, 2307-2327. España: ELSEVIER,
David
M.
Greer,
MD,
MA1,
MD2,3
Sam
D.
Shemie,
MD4
Ariane
Lewis,
y
et
al.
«Determination
of
Brain
Death/Death
by
Neurologic
Criteria
The
World
Brain
Death
Project.»
JAMA,
August
2020:
E1-E20
25. Obligatoria y la mas importante
Se puede producir hipertensión, arritmias,
neumotórax y aumento PIC
Pre requisitos: normotensión PAS > 100 mmHg,
normotermia >36°C, euvolemia, Eucapnia
(PaCO2 35-45 mmHg) y ausencia de retencion
de CO2
Preoxigenacion O2 100% al menos 10 min,
PaO2 > 200, PEEP 5
PRUEBA
DE
LA
APNEA
Kho
Shingu,
Shinichi
nakao.
«Muerte
cerebral.»
MILLER
ANESTESIA,
de
Ronald
D.
Miller,
2307-2327.
España:
ELSEVIER,
2015.
David
M.
Greer,
MD,
MA1,
MD2,3
Sam
D.
Shemie,
MD4
Ariane
Lewis,
y
et
al.
«Determination
of
Brain
Death/Death
by
Neurologic
Criteria
The
World
Brain
Death
Project.»
JAMA,
August
2020:
E1-E20
26. PRUEBAS
AUXILIARES
• Solo hay que realizar una:
solicitar solo si no se puede llevar
a cabo la exploración clinica
completa o con prueba de apnea
no concluyente
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28. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
• Se inyecta medio de contarste en
el cayado aórtico a alta presión
con el fin que alcance las
circulaciones anterior y posterior
• No se debe detectar llenado
intracerebral a la alturade la
entrada de las arterias carotida o
vertebral.
• La circulación carotída externa
debe encontrarse permeable
• Llenado del seno longitudinal
superior retrasado
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29. ELECTROENCEFALOGRAMA
a. Mínimo 8 electrodos en el cuero cabelludo
b. Resistencia entre electrodos de 100 y
10000 n
c. Comprobar integridad de todo el sistema de
registro
d. Distancia entre electrodos menor de 10 cm
e. Sensibilidad debe aumentarse hasta al
menos 2mcV por 30 minutos
f. Alta frecuencia establecido debajo de 30 Hz
y baja frecuencia encima 1 Hz.
g. Debe mostrar ausencia de reactividad
ante estímulos somatosensoriales o
audiovisuales
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30. ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL
• solo útil con signos fiables:
• Flujos de reverberación o
pequeños picos sistólicos
• Ausencia completa de
flujo no es fiable
• Realizar por ventana
bilateral, anterior y
posterior
• Exploración por ventana
orbitaria de cara, y es poco
fiable en pacientes con
craneotomía previa
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31. GAMMAGRAFÍA
CEREBRAL
• Inyectar el isótopo en los primeros 30
minutos tras su reconstitución
• Recuentos de imágenes en planos
anteriores y laterales entre 30-60 y 120
min
• Ausencia de radionúclido en
territorios de hemisferios cerebrales
de ACM, ACA o basilar “fenómeno de
cráneo hueco”
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32. OTRAS PRUEBAS
• Respuestas evocadas
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• Tomografía por emisión de positrones
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35. SITUACIONE
S
ESPECIALES
Reflejos ME y
cirugía
• No se incluye
ME
• Movimientos
espontáneos
• Reflejos “Signo
Lázaro”
• Prueba de
apnea,
ventilación o
incisión
Niños
• Desarrollo
neurológico 2 a
10 años
• Cráneo
expansible
• Reflejos no
valorables
• Evaluación de
consciencia
Kho Shingu, Shinichi nakao. «Muerte cerebral.»
MILLER ANESTESIA, de Ronald D. Miller, 2307-2327.
España: ELSEVIER, 2015.
36. RECOMENDACIONES
• Enfoque precautorio y conservador para prevenir determinaciones
prematuras o erróneas de muerte (falsos positivos)
• Incorporar a los protocolos de determinación de muerte cerebral
los criterios mínimos.
• Políticas hospitalarias relativas a muerte cerebral se adhieran a
directrices nacionales actualizadas
• Listas de verificación rutinarias
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Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
37. RECOMENDACIONES
• Garantizar irreversibilidad del estado clínico de una persona
en muerte cerebral
• La persistencia de función reguladora hormonal no excluye el
diagnóstico de muerte cerebral
• Los médicos sean guiados por las leyes y normas de sus
jurisdicciones
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Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
38. SUGERENCIAS
• Capacitación y acreditación para médicos responsables
• En lesión aislada de tronco encefálico o circulación posterior
realizar pruebas complementarias y no diagnosticar muerte
cerebral hasta el cese de flujo supra e infratentorial
David M. Greer, MD, MA1, MD2,3 Sam D. Shemie, MD4
Ariane Lewis, y et al. «Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain
Notas do Editor
criterios de «coma irreversible» son:
ausencia de receptividad y de respuestas;
ausencia de movimientos o de respiración;
3) ausencia de reflejos
4) electroencefalograma (EEG) plano
y a) todas estas pruebas deben repetirse al menos en 24 h sin cambios,
y b) hay que descartar hipotermia (por debajo de 32,2 °C) o antidepresivos en el sistema nervioso central (SNC).
diferencias significativas
en el área del cerebro (todo el cerebro frente al tronco del encéfalo), el requerimiento de pruebas confirmatorias (EEG, potenciales evocados del tronco del encéfalo, angiograma
cerebral), el número de exploraciones (y el intervalo temporal entre dichas exploraciones), el método de comprobación de la apnea (Paco2 basal, valor objetivo de Paco2, tiempo de desconexión del respirador, método de oxigenación durante la prueba), tiempo de observación desde las lesiones, número y experiencia requerida de los médicos evaluadores, umbrales críticos de temperatura y presión arterial sanguínea, y momento legal de la muerte.
La muerte de todo el cerebro y la muerte del tronco del encéfalo son diferentes en su interpretación anatómica, pero ambas son definidas como el cese irreversible del organismo como conjunto.
tronco del encéfalo es: 1) la estación de paso de casi todas las informaciones hemisféricas de entrada y de salida; 2) el centro que genera la activación (que es esencial para la consciencia), y 3) el centro de la respiración.
La única función que una tecnología avanzada no puede proporcionar es aquella que constituye la humanidad o personalidad, las cuales son, posiblemente, productos del telencéfalo. Por tanto, la «pérdida de personalidad» puede definirse como un coma irreversible y la pérdida de las capacidades de pensamiento, razón y sentimientos (pérdida irreversible de funciones cerebrales críticas o muerte neocortical)
edema vasógenico está inducido por un aumento de la permeabilidad vascular cerebral tras la salida de proteínas séricas hacia el parénquima cerebral (es decir, tras la destrucción de la barrera hematoencefálica).
edema citotóxico se produce en condiciones de hipoxia e isquemia y se debe a la alteración de la osmorregulación celular, un proceso que depende primariamente del funcionamiento dependiente de energía de las bombas iónica.
Los canales de agua, las acuaporinas (AQP), desempeñan funciones importantes en la formación del edema cerebral y su resolución tras una lesión cerebral. AQP4, la AQP más abundante en el SNC puede tener efectos duales sobre la formación y resolución del edema cerebral. En la etapa inicial puede facilitar la formación de edema, pero en momentos más tardíos puede resultar importante para la eliminación del agua del cerebro hacia los vasos sanguíneos
Se acepta generalmente que la muerte cerebral no incluye las zonas inferiores de la médula espinal (caudales a partir de C2), porque su localización fuera del cráneo la preserva de la compresión durante el edema cerebral
SRAA: Sistema Reticular Activador Ascendente
1. Las neuronas centrales que controlan el sistema circulatorio se distribuyen difusamente en la formación reticular pontina y bulbar.
2. Durante el proceso de muerte cerebral se el Fenomeno de Cushing: Hipertension+Bradicardia+depresión respiratoria
3. Tormenta autónoma: cuando todo el tronco del encéfalo se encontraba isquémico, el nucleo cardiomotor del vago se volvia isquémico, frente a una estimulación simpática sin oposición, lo que conducia a taquicardia, hipertensión y altos niveles en sangre de catecolaminas.
4. La hipotension repentina/brusca es signo de hernia amigdalina a través del agujero magno sobre la medula espinal cervical, donde el flujo saliente de las neuronas cardioaceleradoras y vasomotoras hacia la medula espinal cesa repentinamente.
5. Las neuronas vasomotoras y cardioaceleradoras de la medula espinal, localizadas en el asta lateral, adquieres automaticidad a los pocos días de su desconexión de las estructuras supraespinales. La TA vuelve a la normalidad sin vasopresores.
6. Tras la muerte cerebral se desarrollan diferentes tipo s de reflejos autónomos de la medula espinal como la elevación de la TA sanguínea debida a distensión vesical. Los cambios en la TA no se utilizan como índice del funcionamiento del tronco encefálico.
Los mecanismos neurales responsables de la homeostasis de la temperatura se desarrillan en el hipotálamo.
La temperatura corporal se regula cuando los cambios de Tº en la sangre estimulan receptores sensibles al calor en el hipotálamo asi como los receptores cutáneos del frio.
La estimulación eléctrica local del centro productor de calor induce temblores y constriccion de vasos sanguíneos de la piel al activar nervios vasomotores y disminuir el flujo sanguíneo.
Con la muerte cerebral, la conexión nerviosa entre el centro regulador de la Tº y los tejidos periféricos corporales se pierde y el paciente se vuelve Poiquilotermia: Incapacidad para regular la temperatura del cuerpo mediante mecanismos reguladores internos.
Aunque se produzca infección, no se debe desarrollar fiebre en los casos de muerte cerebral porque ya no funcionan los centros reguladores de la Tº.
Disminucion <1 hora de las siguientes hormonas: tirotropina, prolactina, HG, luteinizante
Pruebas (+) para la hormona hipotalámica, hormona liberadora de H. Luteinizante y la hormona liberadora de tirotropina durante 2-24 hrs despues de la muerte cerebral.
Las concentraciones pueden ser normales durante mas de 1 semana
Los estudios morfológicos de la muerte cerebral indican que la lesion del lóbulo anterior es incompleta pero grave y la del lóbulo posterior esta relativamente conservado.
El algoritmo para donantes de corazón incluia T3, vasopresina, metilprednisolona e insulina.
Mediadores inflamatorios aumentados como citocina y moléculas de adhesión (selectina E, molecula de adhesión intercelular 1,
Reflejo oculocefalico (ojos de muñeca): lo normal es que los movimientos oculares se evocan en la dirección opuesta al movimiento de los ojos.
Reflejo oculovestibular: el paciente reaccionara con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua
Se estimula con 50 ml de agua a 30 y 44 ºC por minuto
ECG 3
Respuestas motoras de extremidades y faciales a una presión supraorbitaria dolorosa AUSENTES
Pupilas el tamaño en la mayoría 4-6 mm
Pruebas para respuesta del tronco encefálicos con los criterios de la American Academy of Neurology: Reflejo de la luz, oculocefalico, prueba vestibular (calórica), reflejo corneal, movimiento de los musculos fasciales ante estimulo doloroso, reflejo faríngeo (nauseoso) y traqueal (tos).
Prueba de la apnea
1.
2. Pruebas de neuroimagen explican la causa
3. Ausencia de efectos farmacológicos depresores del SNC (cribado toxicológico; si se ha administrado barbitúricos, nivel sérico < 10 mcg/ml)
-Pantalla toxicológica en sospecha de exposición tóxica
Mediciones en serie de los niveles de fármaco
Permitir que pasen 5 semividas de eliminación antes de realizar evaluacion (función renal normal)
Nivel de alcohol en sangre < 80 mg/dL
4 sin evidencia de paralisis residual (utilizar estimulacion eléctrica), TOF, o evaluación de reflejos tendinosos profundos
5 los trastornos no pueden corregirse se atribuyen a perdida de la funcion cerebral
6. Temperatura interna mínima de 36°C según lo definido por vejiga esofágica, rectal o venosa central o mediciones de catéter arterial con uso de manta de calentamiento
7 PAS 100 mmHg o PAM 60 mmHg, con uso de volumen vascular, vasopresores y/o inotrópicos
Se recomienda el diagnostico clínico
Evaluacion en todas las personas con lesiones devastadoras
Ilumine una luz brillante en cada uno de los ojos de la persona buscando constriccion pupilar y medir el diámetro debe haber ausencia de respuesta pupilar ipsilateral y contralateral con pupilas fijas en posición mediana o dilatada (4-6 mm) en ambos ojos.
---- miosis no es compatible
---- pueden tener cualquier forma (redondeada, ovalada, irregular)
---- cirugia previa ocular requiere valoración adicional
,
prueba de apnea es obligatoria para la determinación de la muerte cerebral y es considerada la más importante
Durante la prueba de apnea se pueden producir hipotensión marcada o arritmias cardíacas graves, o ambas, y neumotórax, y la presión intracraneal puede aumentar
Nivel de PCO2 de 60 mmHg o mayor y reino unido 50 mmHg
DTC: Doppler TrasnsCraneal
Ropper describió movimientos extraños, con aparente finalidad de las extremidades superiores, denominados signo de Lazaro, en los que se flexionan los brazos rápidamente hacia el torax desde los lados del paciente, se aducen los hombros y algunos cruzan o enfrentan las manos inmediatamente por debajo del mentón.
Regularmente ocurre entre 10-15 minuto, tras el apagado final del respirador o durante las pruebas de apnea.
En el Reino Unido, se ha adoptado los siguientes criterios:
>2 meses de edad los criterios son los mismos que para adultos
37 sdg y 2 meses, muy infrecuentemente resulta posible diagnosticar con confianza muerte cerebral
<37 sdg no se pueden aplicar los criterios de muerte cerebral
