Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf

Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf
Introducción La presencia de trastornos psicomotores en un número elevado de afecciones psiquiátricas o neurológicas se menciona desde fines del siglo XIX (Wernicke, Kleist; luego Dupré y Baruk entre otros), y constituye siempre un tema de gran actualidad. En tal sentido, Hymas et al [49] estudiaron la presencia de trastornos psicomotores (lentitud, incoordinaciones motoras, estereotipias motoras, distonías, ecopraxia, sincinesias) en un subgrupo de pacientes con trastorno obsesi- vo-compulsivo (TOC). Lo mismo sucede en una cantidad creciente de trastornos del neurodesarrollo [44] . Es pues necesario detectar, reconocer y tratar precozmente estas manifestaciones, aun cuando las relaciones causales estén lejos de ser evidentes y sistemáticas. La frecuente coexistencia de trastornos psicomotores y de síntomas psiquiátricos [25] reforzaron la idea, presente incluso en nuestros días, de que los primeros no eran más que una manifestación o una consecuencia de los segundos. Esta hipótesis, verificada en algunos casos, no debe invalidar el hecho de que la inversa (trastornos psicopatológicos reactivos en presencia de dificultades psicomotoras) se observa con frecuencia. Más aún, estos trastornos pueden coexistir sin que pueda establecerse relación causal alguna entre ellos o, incluso, que puedan depender de un mismo factor inicial (daño cerebral, sustancias tóxicas). Los trastornos psicomotores, tal como aparecen en el niño, son a menudo discretos y requieren, además de un conocimiento profundo del desarrollo normal, investigaciones específicas y la práctica de un examen psicomotor. Una cierta cantidad de signos de alerta llevan de este modo a médi- cos y demás miembros del equipo asistencial a preocuparse por manifestaciones que, aun pudiendo ser sólo circuntan- ciales, no por ello dejan de constituir una fuente de desa- daptación y de sufrimiento para el niño y su familia. Desarrollo psicomotor precoz ASPECTOS TEÓRICOS El desarrollo psicomotor es un proceso continuo que se inicia en la fecundación. La motricidad intencional se construye ya en los primeros momentos de la vida y resulta de una relación recíproca y complementaria entre percepción y acción. Diversas teorías han sustentado, y continúan haciéndolo, las concepciones del desarrollo psicomotor: maduracionista, cognitiva [19, 58, 59] y, más recientemente, dinámica y ecológica [39, 89] . Cada una de ellas explica un conjunto de hechos y de procesos; constituyen facetas distintas de un mismo objeto y aportan puntos de vistas complementarios. En la hipótesis maduracionista, el desarrollo motor se realiza a partir de una estructura total que se individualiza gradualmente, conforme a la diferenciación anatómica y la maduración del sistema nervioso central (SNC). Esta progresión se efectúa en sentido cefalocaudal para el eje del cuerpo, proximodistal para los miembros y dorsoventral para el tronco. Estas tres leyes se encuentran en el desarrollo motor postnatal, la ley de motricidad endógena en las estereotipias, la ley de estructura total en el carácter impulsivo de la motricidad espontá- nea y la progresión cefalocaudal en la evolución de la motricidad y del tono muscular. Este punto de vista es comparti- do por Gesell y constituye la base de las principales escalas actuales para el desarrollo, incluida la de Brunet-Lézine. Los enfoques cognitivos consideran el desarrollo como la construcción de estructuras cognitivas, denominadas por sus autores: esquemas, programas motores o representacio- nes, que dirigirán la selección, la preparación y la ejecución de patrones de movimientos de creciente complejidad. El individuo es considerado como un sistema que trata las informaciones presentes en su medio, las busca activamente y las confronta con las informaciones ya adquiridas en fun- ción de un objetivo fijado previamente. Estas capacidades de tratamiento mejoran con la maduración neurobiológica. La práctica del sujeto tanto como la modificación de las estrategias utilizadas conducen al aumento de la velocidad y a la precisión de sus movimientos, y a una diversificación y com- E – 37-201-F-10 Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño JM Albaret Resumen. – Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesarrollo que afectan a la adaptación perceptivomotora del individuo. Las etiologías son multifactoriales y transaccionales, y asocian factores genéticos, neurobiológicos y psicosociales que actúan en distintos niveles de complementariedad y de expresión. Son a menudo circunstanciales y discretos, e involucran prio- ritariamente a los mecanismos de adaptación. Constituyen una fuente de malestar y sufrimien- to, tanto para el afectado como para el medio social. El análisis clínico requiere, además de un conocimiento referencial profundo del desarrollo normal, investigaciones específicas, entre ellas el examen psicomotor. Los trastornos psicomotores presentados son: el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, el trastorno de adquisición de la coordinación, las disgrafías, los trastornos del tono muscular, los movimientos anormales, las incapacidades del aprendizaje no verbal, los trastornos de la dominancia lateral y la confusión derecha-izquierda. Palabras clave: Trastornos del desarrollo, neuropsicología del niño, evaluación, etiología, tratamiento. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Jean-Michel Albaret : Maître de conférences, directeur de l’institut de formation en psychomotri- cité de Toulouse, faculté de médecine Toulouse-Rangueil, laboratoire de recherches en activités physiques et sportives, université Paul Sabatier, UFR-STAPS, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 4, France.
plejización del repertorio motor. El ajuste progresivo de los comportamientos de inhibición respecto de los estímulos no pertinentes es una característica esencial del desarrollo de los procesos cognitivos [13] . Para el enfoque dinámico, el comportamiento surge espon- táneamente, mediante un fenómeno llamado autoorganiza- ción, de la interacción de un conjunto de subsistemas que dependen de las exigencias de la tarea y que definen la diná- mica que rige la aparición y el cambio de comportamiento. Estos subsistemas comprenden, entre otros, la organización neuronal, la fuerza muscular, los aspectos biomecánicos, el grado de vigilia, los procesos motivacionales, las caracterís- ticas de la tarea y el entorno en el cual ésta se desarrolla. Los patrones de comportamiento no están representados de antemano en el cerebro, como tampoco son la simple resul- tante de la maduración del SNC. Se dice que este sistema no es lineal, pues tiene una tendencia a alcanzar, de manera abrupta, uno o más de esos estados estables, llamados tam- bién «atractores». La actividad motora espontánea del recién nacido no se considera como la producción de movimientos aleatorios e indiferenciados, sino como la exploración de la dinámica de la acción que va a conducir progresivamente al descubrimiento de zonas de comportamientos estables, pre- cisamente los atractores. Este enfoque se basa en los trabajos de Bernstein relativos a los grados de libertad y coordinación del movimiento, así como en la teoría de la percepción «directa» de Gibson (cf Zanone en [7] ). La complejidad del organismo en movimien- to está vinculada con el control de numerosos grados de libertad presentes que interactúan según múltiples modalidades, aun cuando existan sinergias entre ellos destinadas a reducir su número. Gibson destaca, en el nivel perceptivo, lo que él llama «affordance», es decir, la conjunción entre las características del medio y las capacidades del sujeto para actuar. Los trabajos sobre la locomoción [16] indican, por ejemplo, que el recién nacido adopta un comportamiento distin- to cuando se lo pone en presencia de superficies diferentes (superficie inclinada, escarpado visual, colchón de agua) según sus capacidades locomotoras (caminar o reptar). Según la adecuación entre lo que puede hacer en la superficie presentada y sus capacidades psicomotoras, privilegia cierto tipo de comportamiento. ELEMENTOS DESCRIPTIVOS ■ Reflejos y motricidad espontánea La actividad motora fetal es extremadamente variada. Los movimientos pasan rápidamente de ser poco discernibles hacia alrededor de la séptima semana de gestación, a ser movimientos aislados de los miembros (9 semanas) o de los ojos (16-23 semanas) [93] . El estudio de los aspectos cualitativos de estos movimientos puede aportar indicios de eventuales trastornos neurológicos [70] . En el nacimiento, el control de la motricidad del recién nacido se sitúa a nivel subcortical. Se caracteriza por hipertonía de los flexores de los miembros, hipotonía de los músculos del tronco asociados con actividades reflejas arcaicas provocadas por el tacto o la manipulación de ciertas partes del cuerpo y por estimulaciones visuales y auditivas. Se han descrito más de 70 reflejos [50] . Constituyen un vasto depósi- to de esquemas elementales que, con la corticalización progresiva, representarán un papel esencial en la elaboración de los movimientos coordinados posteriores [87] , aun cuando las exactas relaciones entre estos dos componentes de la motricidad no estén claramente dilucidadas. No obstante, los trabajos de Streri [59] destacan la gran diversidad de respuestas frente a la prensión y conservación del objeto en términos de complejidad y variabilidad, lo que se opone a la concepción fija de las conductas motoras del recién nacido que vehicula el término «reflejo». Los principales reflejos son los reflejos bucales (succión, deglución, retracción de la lengua, movimiento de excava- ción lingual, hipo, bostezo), los reflejos de enderezamiento (reflejo de Moro, enderezamiento estático, marcha automáti- ca, cruzamiento del pie), los reflejos de evitación (incurva- ción del tronco, retraimiento, estiramiento cruzado, reflejos nociceptivos), el reflejo de Landau y los reflejos definitivos de los tendones (aquiliano, rotuliano y de los miembros superiores) y cutáneos (plantares y abdominales). Una per- turbación en su aparición, su intensidad o su persistencia, a pesar de las dificultades de apreciación y/o demostración, es muy a menudo la señal de una perturbación neurológica. Paulatinamente, la mayor parte de estos reflejos desaparecen entre los 3 y los 6 meses. Son reemplazados por movimientos activos con la posibilidad de sinergias entre músculos agonistas y antagonistas. La motricidad espontánea del recién nacido está constituida de movimientos masivos, difusos, que pueden involucrar al conjunto de la musculatura, pero predominan a nivel de las extremidades. Aparecen en el momento del nacimiento y se encuentran también, aunque reducidos, en los niños prema- turos. Se presentan, la mayoría de las veces, al despertar: movimientos de pedaleo, por ejemplo. Las variaciones interindividuales cualitativas y cuantitativas son considerables. Desaparecen entre los 5 y 8 meses y su duración es menor en las niñas. Según los autores y los postulados teóricos, los significados que puede plantear esta motricidad han variado considerablemente: vestigios inútiles de la evolución, sin función adaptativa para algunos o, por el contrario, bases indispensables de toda actividad futura e incluso descarga imperiosa de una energía muscular almacenada para otros. Se encuentran asimismo estereotipias en el transcurso del desarrollo normal. Aparecen alrededor de los 6-12 meses y no perduran más allá del tercer año. Los movimientos son a veces rítmicos [88] e implican la cabeza o el cuerpo entero. Pueden concernir la boca (succión incesante, bruxismo) o la superficie cutánea (contactos táctiles a veces acompañados por automutilaciones). Los significados atribuidos son múl- tiples: función en el desarrollo motor, en el conocimiento del cuerpo y de sus límites, función hedonista, expresión de un placer, mecanismo compensatorio o bien homeostático, modificación del nivel de vigilancia. ■ Tono axial, locomoción y prensión Desde un punto de vista maduracionista, desde el momento en que los centros superiores del cerebro toman el relevo, los reflejos se inhiben progresivamente y tres categorías de movimientos deben ser controlados por el niño para lograr una óptima adaptación al medio: el control tónico axial, la locomoción y la prensión. La flexión que dominaba al cuerpo cede gradualmente su lugar a la extensión. La evolución del tono axial permite establecer un control de la musculatura para oponerse a la fuerza de gravedad, según una secuencia sistemática en la que se observan los endere- zamientos sucesivos de la cabeza hacia el cuarto mes y del tronco hacia el séptimo u octavo mes, lo que permite sentarse sin apoyo y, hacia el décimo mes, el poder estar de pie. Finalmente, hacia el doceavo mes el niño se pone de pie solo. Los desplazamientos del niño están subordinados al desarrollo del tono axial y es posible distinguir entre las habilidades locomotoras, constituidas por movimientos horizontales que culminan con el «gateo», y las que acompañan la verticaliza- ción que conducen a la marcha definitiva. Con el control progresivo de los músculos de la cabeza, el cuello y el tronco, el niño se desplaza reptando. Utiliza esencialmente los miembros superiores y arrastra el abdomen y los miembros inferiores. El desplazamiento es de duración variable, depende mucho del objetivo, de la motivación del niño, de la natura- leza del suelo y de la constitución del bebé. La reptación aparece alrededor de los 6 meses, el gateo alrededor de los 9. El 2 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
niño se desplaza apoyándose en sus manos y rodillas, coor- dinando las cuatro extremidades. Algunas veces, hacia los 11 meses, el niño camina utilizando las plantas de los pies y las palmas de las manos. Finalmente algunos se desplazan sobre las manos y los glúteos cuando han adquirido la posi- ción sentada. La marcha a lo largo de un soporte o sostenido por ambas manos aparece hacia el noveno mes; la marcha sin ayuda hacia el doceavo mes. Esta última precisa una propulsión alternada de los miembros inferiores. En un primer momento, el polígo- no de sustentación se alarga. Progresivamente, la rapidez aumenta, el largo de los pasos se amplía, el ritmo se regulari- za. Los brazos, levantados en los inicios de la marcha sin ayuda, se bajan y se sincronizan con los miembros inferiores. La prensión se desarrolla en torno a tres actividades: la apro- ximación (reaching), la toma o asimiento del objeto (grasping) y el desasimiento (releasing). Antes de los 4 meses, el niño no presenta movimientos de acercamiento hacia el objeto, aunque exista la localización visual. A veces, este hecho desencadena movimientos de marioneta (alternancia de pronación y supinación). Paulatinamente, el niño dirige sus brazos hacia el objeto con un movimiento de barrido o abrazo en los que predomina la dismetría. Luego se esboza el acercamien- to directo. Durante este período puede tomar un objeto puesto en contacto con la palma de su mano y jugar con él. Después de los 5 meses, el niño toma los objetos que se presentan en su campo visual y la sincronización entre las ins- pecciones visuales y manuales del objeto, considerando sus características (forma, textura), es efectiva. La prensión es inicialmente cubitopalmar, con toma del objeto entre la emi- nencia hipotenar y los dos últimos dedos de la mano. Hacia el séptimo u octavo mes, la prensión se vuelve radiopalmar, utilizando preferentemente el pulgar y la cara externa del índice. Finalmente, hacia el noveno mes, la toma del objeto se efectúa con la ayuda de la pinza pulgar-índice, es la pren- sión radiodigital. Los objetos pequeños pueden ser tomados entre esos dos dedos. Hacia el décimo mes la aproximación y la toma del objeto están coordinadas en un movimiento continuo. La toma del objeto está totalmente controlada alrededor de los 14 meses. El desasimiento requiere la madura- ción de los músculos flexores de los dedos para permitir sol- tarlos de modo de lograr, por ejemplo, dar vuelta las páginas de un libro o introducir pastillas en un frasco. Hacia los 12- 14 meses, aparecen los primeros rudimentos, y a los 18 meses los tres aspectos de la prensión están bien coordinados; el niño puede construir una torre con 3 o 4 cubos. Las variaciones interindividuales son importantes y dependen de una multitud de factores relacionados con las particu- laridades del entorno (superficie inclinada, por ejemplo), del organismo (dimensiones de los segmentos corporales, fuerza) y de la tarea (dimensiones del objeto). Es posible, por ejemplo, clasificar a los niños en función de su grado de extensibilidad y distinguir, en un extremo, los párvulos poco extensibles que llegan precozmente a la posición de pie, y luego a la marcha, con una movilidad importante y estereotipias de tipo violen- to, pero cuya prensión es más tardía. En el otro extremo, los niños muy extensibles con una prensión precoz, poca movilidad, estereotipias de exploración del cuerpo, y que llegan a la posición de pie y a la marcha más tardíamente. Una vez adquiridos los mecanismos de base (el tono axial, la locomoción y la prensión), la segunda etapa es su diversifi- cación y perfeccionamiento. Durante esta segunda fase, que se desarrolla de los 18-24 meses a los 7 años, el niño mejora la precisión y la rapidez de ejecución, afina su motricidad e integra la dimensión espacial de nuevos movimientos. Aumenta su adaptación ante situaciones variadas y combina estos diferentes elementos. La carrera, los diferentes tipos de saltos (a pies juntos, en alto, en largo, salvando un obstácu- lo, de lo alto de un banco), los desplazamientos laterales, tre- par, brincar, constituyen las principales adquisiciones a nivel de la locomoción. Las manipulaciones y el empleo de objetos se multiplican: arrojar un objeto con la mano o mediante otro objeto, reco- gerlos con la mano o el pie, hacer malabarismos, driblar o hacer rodar una pelota. El mayor control de la musculatura antigravitatoria permite nuevas posibilidades de equilibrio, movimientos de la totalidad o parte del tronco y de los miembros superiores sin moverse del sitio en que se encuentra el niño, equilibrio sobre un solo pie, caminar sobre un tronco, bombear una pelota, hacer cabriolas. La tercera y última fase, a partir de los 6 o 7 años, corresponde a la práctica de actividades cada vez más diversifica- das y especializadas. Son las que originan las diferentes apti- tudes deportivas. Los desempeños individuales dependen evidentemente de la calidad del control motor y de la utili- zación óptima de las retroacciones visuales y propioceptivas, de la anticipación que permite un movimiento fluido y de la actualización de los programas motores. ■ Desarrollo perceptivo El desarrollo perceptivo fue relegado durante largo tiempo debido a la prioridad acordada a la acción motora. Actual- mente, los factores perceptivos son considerados como un elemento fundamental del desarrollo de la inteligencia [58] . Las diferentes modalidades sensoriales del recién nacido operan desde el nacimiento, y algunas de ellas desde varias semanas antes. La percepción del recién nacido posee ciertas características agrupadas por Gibson [39] . La percepción es un proceso activo de exploración que es consecuencia de la motivación. Está dirigida hacia fuentes externas de estimu- lación, aunque éstas estén alejadas. Utiliza y depende de las informaciones dadas por el movimiento. El espacio percibi- do es un mundo de tres dimensiones. La constancia percep- tiva de la forma y del tamaño del objeto existe antes de cualquier aproximación o toma del objeto. La percepción es coherente y se interesa por las estructuras. Presenta capacidades precoces de transferencia entre las diversas modalidades, tacto-visión a los 2 meses [58] a partir, al parecer, de una amodalidad inicial. Las acciones guiadas por la percepción son organizadas y flexibles, y no ocurren sólo al azar o siguiendo un esquema de estímulo-respuesta. El recién nacido (trabajos de Fantz y de Bower en los años 1960-1970) ve y prefiere, desde las primeras semanas de su vida, imágenes variadas, novedosas, pero relacionadas con lo que ya conoce (nivel óptimo de novedad), los trazos cur- vilíneos, irregulares y contrastados. Las informaciones que conciernen al relieve se diferencian a partir del segundo mes. La permanencia del objeto inmóvil está presente a partir de los 4-5 meses, y está precedida por diversas manifestaciones que indican un proceso de maduración. La permanencia del objeto móvil es más tardía y ocurre hacia el sexto mes. La constancia de tamaño aparecería, según las experimenta- ciones, entre las 18 semanas y los 6 meses; la de la forma fue señalada a los 2 o 3 meses. La profundidad fue detectada hacia el cuarto mes. Los colores se discriminan desde los 3 meses, con una preferencia, inversa a la de los adultos, por los colores cálidos: rojo y amarillo. La audición funciona desde antes del nacimiento, pero, considerando los obstáculos físicos, la integración de los sonidos exteriores al cuerpo de la madre impone frecuencias relativamente bajas y presiones acústicas tales que los receptores cutáneos, y hasta los viscerales, están indudablemente más involucrados por esas vibraciones sonoras. La integración de los sonidos interiores, principalmente la voz materna, es mucho más clara y permitiría al feto de 7 a 9 meses impreg- narse de esta experiencia y reconocerla desde las primeras horas de vida extrauterina, e incluso preferir una canción que ya conoce desde antes del nacimiento a otras. Sea como fuese, a partir de los primeros días, la sensibilidad nominal del recién nacido es de 65 dB (la de una conversación audi- ble a 3 metros) y su capacidad auditiva es tal que puede, 3 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10
mejor que los adultos, diferenciar la mayoría de los diferentes fonemas existentes, incluso aquellos a los que nunca fue expuesto a partir de la fecundación y que no existen en el lenguaje materno. Como el niño prefiere los sonidos armónicos y naturales a los ruidos artificiales, puede, desde el nacimiento, orientarse correctamente hacia las fuentes sonoras que localizará, tan bien como un adulto, a partir de los 18 meses. El desarrollo del sentido del tacto es igualmente precoz [66] . A los 2 meses, prefiere un disco homogéneo a otro agujereado. A los 4 o 5 meses distingue un cubo sin huecos de otro con agujeros. Más aún, puede observarse que percibe la diferencia entre una estrella y una flor. Al año, puede distinguir al tacto no menos de 9 formas distintas con facilidad. Un interrogante permanece aún sin respuesta, el de las relaciones entre percepción y motricidad en diferentes edades del desarrollo precoz y, especialmente, en el transcurso de las primeras semanas de vida. Noción de trastorno psicomotor DEFINICIÓN Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesarrollo que afectan la adaptación del individuo a la dimensión perceptivomotora. Su etiología multifactorial y transaccional asocia factores genéticos, neurobiológicos y psicosociales que actúan en diferentes niveles de complementariedad y de expresión. A menudo, son circunstanciales y discretos, obs- taculizando fundamentalmente los mecanismos de adapta- ción, lo que constituye una fuente de malestar y sufrimiento para el afectado y el medio social. ELEMENTOS HISTÓRICOS Surgida a principios del siglo XX, la noción de trastorno psicomotor no ha dejado de evolucionar desde entonces [25] . Por un lado, principalmente con Baruk, los trastornos psicomotores se estudiaron dentro del marco de la psiquiatría del adulto. Este autor los definió como trastornos de la motricidad superior, «voluntaria», no debidos a una lesión «focal» y que un sujeto sano puede perfectamente imitar. Considera que la asociación con una patología psiquiátrica es indiscu- tible, pero descarta la psicogénesis del trastorno porque el SNC cumple un papel primordial. Se examinaron las relaciones entre trastorno psicomotor, trastorno neurológico y trastorno psiquiátrico, pero persistieron algunos equívocos que fueron la causa de numerosos errores posteriores. Por otra parte, la observación, en la década del 20, de las secuelas postencefalíticas en el niño suscitó interés por algunas de sus manifestaciones, que serán reagrupadas bajo la denominación de trastornos psicomotores: hiperactividad, trastornos de la atención, trastornos del aprendizaje, trastornos afectivos y conductas agresivas. En Francia, Wallon introdujo una tipología psicomotora en siete niveles, trans- posición al niño de la patología neurológica del adulto que será criticada en varias ocasiones (por Koupernik e incluso por de Ajuriaguerra y Stambak) y será luego abandonada. Los autores de lengua inglesa cometieron el error inverso; razonaron por analogía y vieron en estas manifestaciones una única entidad patológica, conocida como síndrome de Strauss, que puede ser hallada en niños con afecciones neu- rológicas diversas, pero también en niños aparentemente indemnes de tales afecciones [74] . De tal modo, el término «lesión cerebral mínima», empleado inicialmente, se aban- dona progresivamente porque no se puede probar la lesión cerebral, se comienza a señalar la diversidad de los cuadros clínicos y la repercusión de ese término en los progenitores es negativa. Este concepto se reemplaza por la noción de «disfunción cerebral mínima» (DCM). La DCM, un concepto que durante mucho tiempo fue sinónimo de síndrome hiper- cinético, abarca en realidad un campo más amplio y no se limita a la patología infantil. DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA La noción de DCM es inseparable de la de los trastornos psicomotores. Estos últimos incluyen tres características [25] : los síntomas de disfunción cerebral, un complejo psicopatológi- co y una pluralidad etiológica que se tratará en los diferentes trastornos estudiados. Los signos blandos (soft signs), que hacen sospechar esta neuropatía, pueden clasificarse en varios grupos [74] : — los signos específicos, llamados equívocos porque pueden (o no) deberse a un daño neurológico: nistagmo o des- viación de los índices, por ejemplo; — las desviaciones leves respecto de la normalidad, difíciles de detectar: asimetría del tono, reflejos levemente anormales; — los indicios de retardo del desarrollo que plantean el problema de su interpretación: incoordinación motora, retardo del lenguaje. La presencia de estos signos ha sido puesta en duda y persisten las divergencias respecto de su significación y su etio- logía en la medida en que remiten a factores heterogéneos (daño cerebral precoz, fenómeno transitorio vinculado a la maduración, origen genético). No por ello dejan de constituir una serie de indicios de trastornos comportamentales o cognitivos futuros cuya presencia en el tiempo es relativamente estable y que señala una cierta vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos [78] . Además, se los halla más frecuentemente en las dificultades de aprendizaje escolar, los trastornos psiquiátricos y los trastornos cognitivos. La mayoría de estos signos corresponde a los síntomas clásica- mente detectados en el examen psicomotor: movimientos anormales, trastornos del tono (sincinesias, disdiadococinesia) y del equilibrio, incoordinación motora, agnosia digital, confusión derecha-izquierda, trastornos perceptivomotores. Trastorno de déficit de atención/hiperactividad El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDA/H) afecta, según los estudios, el 2-3 % de las niñas y el 6-9 % de los varones en el grupo etario de 6-12 años; cifras que se con- vierten, respectivamente, en el 1-2 % y el 3-4,5 % durante la adolescencia [12] y principalmente en los varones, con una afectación por sexo que varía de 9/1 en las muestras clínicas a 4/1 en los estudios epidemiológicos [21] . Este trastorno, a menudo espectacular en sus manifestaciones motoras, y difícilmente soportado por el medio, también incluye un componente menos visible pero muy desestabilizador para el propio individuo: el déficit de atención. El DSM III distingue un TDA/H y un trastorno sin hiperactividad, mientras que el DSM III-R insiste más sobre la hiperactividad en razón del carácter perturbador de la conducta, pero manteniendo la distinción. En este último test se describe un trastorno de hiperactividad con déficit de atención, en el marco de las conductas perturbadoras, cuya edad de aparición se sitúa en la mitad de los casos antes de los 4 años y un trastorno deficitario de la atención indiferenciado. En la versión más reciente del DSM [34] , el TDA/H se organiza en torno a dos dimensiones: por una parte, el déficit de atención y por otra, la hiperactividad-impulsividad (cuadro I). La CIE 10 [64, 65] distingue la categoría de los trastornos hiper- cinéticos caracterizados por la presencia de inatención (seis de nueve síntomas), de la hiperactividad (tres de cinco sín- tomas) y de la impulsividad (uno de cuatro síntomas), que son generalizadas, persistentes y aparecen en numerosas situaciones, y no se deben a otro trastorno (por ejemplo 4 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
Primera serie: inatención. El diagnóstico exige, como mínimo, seis de los nueve síntomas 1. a menudo, no consigue prestar atención a los detalles o comete faltas de dis- tracción en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades 2. con frecuencia, le cuesta mantener la atención en su trabajo o sus juegos 3. a menudo parece no escuchar cuando se le dirige la palabra 4. con frecuencia, no respeta las consignas y no logra finalizar sus tareas escolares, domésticas u obligaciones profesionales (que no se debe a un comportamiento oposicionista ni a una incapacidad para comprender las consignas) 5. a menudo, le cuesta organizar sus trabajos o sus actividades 6. a menudo, evita, tiene aversión, o realiza a desgana las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como el trabajo escolar o los deberes de la casa) 7. con frecuencia pierde los objetos necesarios para su trabajo o actividades (por ejemplo, juguetes, cuadernos de deberes, lápices, libros o útiles) 8. a menudo, se deja distraer fácilmente por estímulos externos 9. tiene olvidos frecuentes en la vida cotidiana Segunda serie: hiperactividad-impulsividad. El diagnóstico exige al menos cuatro de los seis síntomas Hiperactividad 1. mueve a menudo las manos o se retuerce en su asiento 2. se levanta con frecuencia en clase o en otras situaciones en las que se supo- ne que debe quedarse sentado 3. a menudo, corre o trepa por todas partes en situaciones donde eso es ina- propiado (en los adolescentes o los adultos, este síntoma puede limitarse a un sentimiento subjetivo de impaciencia motora) 4. a menudo, le cuesta mantenerse tranquilo en los juegos o en su tiempo libre 5. está con frecuencia «en la brecha» o actúa como si estuviera sobre «un hor- miguero» 6. suele hablar sin cesar Impulsividad 7. responde a una pregunta antes de que ésta haya sido completamente for- mulada 8. suele tener dificultad para esperar su turno 9. interrumpe a menudo a los demás o impone su presencia (por ejemplo irrumpe en las conversaciones o en los juegos) Seguidamente, se dan cuatro ítems adicionales para establecer el diagnóstico: 1. El inicio se produce antes de los 7 años 2. Los síntomas se verifican en por lo menos dos situaciones (por ejemplo en la escuela, la casa, el trabajo) 3. El trastorno genera una angustia clínicamente significativa o una inadapta- ción en el funcionamiento social, escolar o profesional 4. El trastorno no se produce exclusivamente durante un trastorno generalizado del desarrollo, la esquizofrenia u otra psicosis y no puede ser mejor cali- ficado como otro trastorno mental (trastorno tímico, ansioso, disociativo o un trastorno de la personalidad) autismo o trastorno del humor). Prácticamente, los síntomas pueden superponerse a los del DSM IV. Este trastorno incluye tres conjuntos de signos: el déficit de atención, la impulsividad y la agitación motora o hiperactividad. DÉFICIT DE ATENCIÓN El niño no escucha, no logra concentrarse ni perseverar en la realización de su trabajo escolar o de sus juegos. Le resulta difícil cualquier esfuerzo de atención y el menor elemento parásito lo desvía rápidamente de la tarea en curso. De tal modo, puede abocarse a los elementos no pertinentes del trabajo que está realizando y perder de vista el objetivo principal. Pierde sus cosas, ya se trate de la indumentaria, el material escolar o los juguetes. Existen diferentes grados de gravedad, que van desde la tendencia a la distracción episó- dica hasta la imposibilidad de mantener una misma actividad por más de algunos minutos. La motivación del individuo respecto de la actividad también puede participar y las manifestaciones pueden ser situacionales. Douglas [33] se refiere a la incapacidad para «detenerse, mirar y escuchar» (stop, look and listen). Los trastornos de la atención permane- cen relativamente estables durante el desarrollo mientras que las otras manifestaciones tienden a disminuir. IMPULSIVIDAD Se trata de una respuesta muy rápida ante una situación dada sin considerar las informaciones disponibles que podrían llevar al niño a modificar su comportamiento. Interviene tanto en el plano motor como en el social o cogni- tivo. De tal modo, zambullirse en una piscina profunda sin saber nadar o absorber el contenido de un frasco de produc- tos domésticos constituyen el tipo de accidentes a los que a menudo se exponen los niños hiperactivos. Frecuentemente realizan intervenciones intempestivas o carentes de tacto en la escuela o el medio familiar y soportan difícilmente esperar su turno en un juego de salón. No toman el tiempo para reflexionar antes de responder y no consiguen inhibir sus respuestas motoras o verbales. HIPERACTIVIDAD Menos frecuente en la población femenina, la hiperactividad constituye la queja principal del maestro o de los progenitores y motiva la consulta. El niño está en perpetuo movimiento y no puede detenerse. La incesante actividad motora aparece incluso en un ambiente nuevo, al contrario de lo que sucede con el niño no hipercinético, que tiende a calmarse en un ambiente desconocido. Todo lo que está al alcance del niño resulta manipulado, llevado a la boca y asimismo rápi- damente rechazado. Los padres destacan el anormal desgas- te de la indumentaria, en particular de los zapatos. La eva- luación cuantitativa por actígrafo indica que los niños con TDA/H presentan escasos períodos de reducción de la actividad durante el día, contrariamente a los otros niños, incluso los que tienen un trastorno bipolar maníaco, característi- ca que persiste en los pacientes adultos con una sintomato- logía residual [86] . Estas diversas conductas ocasionan a menudo conflictos con el entorno, trastornos del aprendizaje escolar que pueden conducir al rechazo, incluso a la expulsión del medio escolar, y a veces se acompañan de un sentimiento de desvaloriza- ción o de una pérdida de la autoestima reactivos. EVOLUCIÓN DE LAS MANIFESTACIONES Durante el desarrollo, el individuo hiperactivo se presenta bajo diversos aspectos. Desde temprana edad, el niño manifiesta un cierto número de perturbaciones durante los primeros aprendizajes, duerme aparentemente poco y mal, presenta problemas alimentarios, trata de evitar los contactos y las caricias. Los accidentes y heridas son frecuentes, así como los gritos, que resulta difícil calmar. La exteriorización de las manifestaciones ocupa el primer plano. Hacia los 3-4 años, el niño es descrito como obstinado, auto- ritario, colérico, intolerante a las frustraciones, incluso las más elementales. En el jardín de infantes, es ruidoso, rara vez ocupa su lugar, se pasea por la clase, perturba las actividades de los otros niños. El adulto, en particular la madre, es objeto de un verdadero hostigamiento y difícilmente puede dedicar su atención a otra persona en presencia del niño. La socialización es extremadamente delicada. A los 6 años, el ingreso a la escuela primaria desencadena a menudo la primera consulta, porque el grado de tolerancia del medio escolar no es el mismo que el del ambiente familiar. Las conductas aceptadas hasta entonces por los progenitores se consideran como inadaptadas en el marco de la clase. El niño se destaca por su indisciplina, su palabrería, sus fantasías. Su comportamiento perturba, incluso desesta- biliza la clase y a los demás niños. Los trastornos de la aten- ción aparecen hacia esta edad. El niño tiene dificultad para finalizar sus tareas y para cumplir sus obligaciones, tanto respecto de los adultos como de sus pares, y para organizar su trabajo. Son frecuentes los olvidos, tanto en el plano material como en el social. Expulsado del medio escolar, con esca- sas relaciones con sus pares, el niño tiende a desvalorizarse 5 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10 Cuadro I. – Criterios diagnósticos según el DSM IV para el trastorno de déficit de atención/hiperactividad.
y a perder su autoestima. De este modo, pueden aparecer numerosas manifestaciones reactivas. Los síntomas persisten durante la adolescencia, tanto más cuanto el grado de hiperactividad-impulsividad se encuen- tre elevado, se asocien trastornos de conducta o conductas agresivas, sean importantes los conflictos familiares. Se considera que en la edad adulta, el 30-50 % de los pacientes todavía presenta claras manifestaciones [12] . EVALUACIÓN DEL TRASTORNO Frente a un síndrome de déficit de atención, la evaluación psicomotora incluye tres ejes: el estudio del comportamien- to, los tests específicos y los tests complementarios [26] . ■ Estudio del comportamiento Comprende: — la recolección de datos durante una entrevista dirigida que permita precisar las circunstancias de aparición de los síntomas (carácter intermitente o continuo, discreto o generalizado, duración, frecuencia, presencia de elementos desencadenantes, reacciones del medio), la anamnesis del paciente y la historia del trastorno, las estrategias y los tratamientos empleados previamente; — las escalas de conducta, como la de Conners, la de Bar- kley [26] o la de Brown para adolescentes, que introducen una dimensión cuantitativa y permiten seguir el tratamiento; — el contacto con los otros intervinientes, como el médico tratante, los docentes y los terapeutas del niño (ortofonista y a veces, psiquiatra o neuropediatra) para informarse sobre la aparición de las manifestaciones hipercinéticas en diferentes medios y sobre las respuestas del niño a las intervenciones terapéuticas instituidas. ■ Utilización de tests específicos Permiten detectar y apreciar la intensidad de los síntomas y su repercusión sobre cierto número de actividades psicomotoras. — La evaluación del déficit atencional se efectúa, en cuanto a la atención sostenida, por medio de los tests de «tachado» en los cuales el individuo debe identificar y tachar con un lápiz un elemento particular dentro de un conjunto de signos similares: el test de Corkum et al [23] , el test de dos «tacha- dos» de Zazzo [98] , el test de atención d2. Para la atención selectiva, el test de Stroop detecta una sensibilidad importante de los pacientes durante la condición de interferencia (nombrar el color en que está impresa la palabra que denomina un color diferente —rojo escrito en verde, por ejemplo). El niño con TDA/H es más lento y comete más errores que los sujetos control en esta situación. Los laberintos de Porteus miden tanto la atención que el paciente presta al material para encontrar la salida como la impulsividad, puesto que toda incursión en una parte del laberinto que no tiene salida se toma en cuenta e induce un nuevo intento. — Para la impulsividad, el test de apareamiento de imáge- nes permite diferenciar claramente los pacientes con TDA/H de los sujetos de control. Consiste en elegir entre un grupo de imágenes la que corresponde al modelo. Los pacientes responden más rápidamente, dan con menos frecuencia una primera respuesta correcta y proporcionan un mayor número de respuestas erróneas. A menudo, es difícil separar, en los resultados de los exámenes aplicados, los efectos relacionados con la impulsividad de aquellos debidos a un déficit de atención. Las pruebas que valoran la impulsividad recurren a un conjunto de tareas que también requieren un grado de atención elevado para su realización óptima. Además, los tests de atención continua muestran que los errores por sustitución son característicos de los niños considerados como impulsivos. — El grado de agitación del niño en una situación estructu- rada se evalúa durante la aplicación de las diferentes escalas para el desarrollo psicomotor (LOMDS, WACS, Brunet- Lézine) que informan sobre el modo en que el niño reaccio- na frente a una consigna y ante una situación concreta; la aparición de secuencias motoras parásitas más o menos importantes marca la realización de los ítems. Estas pruebas muestran asimismo la capacidad para mantener (o no) su atención en una tarea durante un período determinado. ■ Tests complementarios No miden de manera explícita los trastornos mencionados, pero algunas manifestaciones halladas durante su aplicación son características del síndrome hipercinético. Es el caso del reversal test, test de madurez para la lectura que incluye dis- criminaciones perceptivas visuales operadas entre pares de signos orientados de manera idéntica o diferente. El niño raramente alcanza a seguir el orden de presentación de las figuras y su mirada «revolotea» de una extremidad a la otra de la página, lo que produce numerosos olvidos. Algo similar sucede en algunos subtests de la prueba para el desarrollo de la percepción visual de Frostig, en la reproducción de las estructuras rítmicas de Stambak [98] o incluso en el test de las formas idénticas de Thurstone. En las pruebas visuoconstructivas, como la de la figura compleja de Rey, se olvi- dan los detalles. COMORBILIDADES Desde hace 10-15 años se estudia un cierto número de aso- ciaciones mórbidas cuya frecuencia no se explica sólo por el azar [17] . Las comorbilidades más frecuentes son el trastorno de conducta y el trastorno desafiante y oposicionista, los trastornos ansiosos, los trastornos del humor, los trastornos del aprendizaje, el síndrome de Gilles de la Tourette y los tics cró- nicos. Los porcentajes varían según el modo de elaboración de las muestras poblacionales consideradas y la índole del estudio. La presencia de comorbilidades complica el estableci- miento del diagnóstico y obliga a tomar ciertas precauciones durante la evaluación así como al instaurar el tratamiento. De este modo, la comorbilidad del TDA/H y el estado depresivo aumenta el riesgo de suicidio y, además, responde menos bien a los tratamientos con psicoestimulantes [95] . FACTORES ETIOLÓGICOS Se desconoce la etiología del TDA/H. Un conjunto de factores participa en grados diversos. Los factores genéticos se consideran a partir de los estudios sobre los grupos de gemelos y los niños adoptados: la reparti- ción familiar presenta una heredabilidad estimada del 70 % [68] . Desde un punto de vista neuroanatómico, los estudios por imágenes mediante resonancia magnética (RM) indican algunas anomalías: volumen reducido del lóbulo frontal y de los ganglios de la base, principalmente [84] , y alteración del vermis cerebeloso [15] . Se invoca un desarrollo atípico del cerebro como factor etiológico frente a la asociación frecuente del TDA/H con la dislexia y el trastorno de la adquisición de la coordinación, desarrollo atípico que se expresaría bajo formas múltiples según la localización, el momento de apa- rición durante el desarrollo y la gravedad de la afección [54] . Los datos neuroquímicos se desprenden de los efectos posi- tivos de los psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno. Los psicoestimulantes aumentan el nivel de dopamina extracelular, al bloquear el transportador de la dopamina e inhibir su recaptación, lo que prolonga los efectos del neuro- transmisor en la sinapsis [77] . Asimismo, se mencionó una acción sobre la neurotransmisión noradrenérgica [9] . 6 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
Los factores neurofisiológicos más demostrativos son los aportados por el estudio de los potenciales provocados cognitivos [85] . Las latencias de los componentes P3a y P3b — componentes a los que se asocian las etapas del tratamiento de la información, como la evaluación de los estímulos y la actualización de la memoria—, son más prolongadas en los individuos con TDA/H que en los sujetos control, diferencia que desaparece durante un tratamiento con metilfenidato. Otros estudios indican una disminución del riego sanguíneo cerebral y del metabolismo de la glucosa de algunas regiones anteriores del cerebro en los pacientes con TDA/H. Los factores psicosociales aparecen más como elementos favorecedores que como factores determinantes. Además, no son específicos para el TDA/H. En tal sentido, Biederman et al [18] muestran que el porcentaje del TDA/H aumenta con el número de factores de riesgo, pasando de 7,4 % con un factor, a 41,7 % con cuatro factores entre los seis siguientes: desavenencia conyugal importante, bajo nivel socioeconó- mico, familia numerosa, criminalidad paterna, trastorno mental materno, acogida familiar. Idéntico incremento se verifica para un conjunto de trastornos mentales. Algunas condiciones del medio juegan, no obstante, un papel en la reducción o la agravación de la sintomatología. Identificarlas permite, además, actuar sobre ellas durante el tratamiento. En el plano neuropsicológico, el modelo propuesto por Barkley [13] destaca el déficit de las capacidades de autocon- trol y de inhibición comportamental, siendo el trastorno de la atención secundario. Este déficit de la inhibición constituye el primer nivel y repercute en cuatro capacidades neu- ropsicológicas consideradas como funciones ejecutivas: las actividades mentales que se producen durante el período que precede a la respuesta. Estas funciones (segundo nivel) conducen a efectos observables en el tercer nivel, que es comportamental y concierne principalmente al control motor. Las funciones o los sistemas ejecutivos son los siguientes: memoria de trabajo, autorregulación de las moti- vaciones y de la vigilia, internalización del lenguaje y reconstitución. Las dificultades halladas en el nivel de la memoria de trabajo son la intrusión de una información no pertinente que distrae al sujeto de la tarea principal, o el mantenimiento de un material que ha dejado de ser pertinente, lo que podría desembocar en un fenómeno de perse- veración. Un defecto de la autorregulación de las motivacio- nes y de la vigilia conduce, por ejemplo, a una dependencia extrema de los refuerzos externos por oposición a una moti- vación interna ante una tarea considerada como apremiante. La internalización del lenguaje remite a las observaciones efectuadas sobre el niño que emplea espontáneamente el lenguaje para planificar, regular sus comportamientos y superar las dificultades para resolver un problema con una función de autoguía. La afectación de la reconstitución remite a la falta de creatividad y de flexibilidad ante un problema nuevo, tanto al nivel de la motricidad como del lenguaje. Estas diferentes funciones permiten al individuo contro- lar las conductas con un fin concreto, adaptarse a las condiciones cambiantes del medio y poner en práctica respuestas motoras coordinadas, complejas y variadas. Las diferentes manifestaciones y los síntomas del TDA/H son producto de una disfunción, de un retardo de maduración o de la afecta- ción de uno de estos módulos. El modelo de Barkley insiste en el hecho de que el TDA/H es más un déficit de la inhibi- ción conductual que un defecto de la atención y propone incluso sustituir su denominación por un término como «trastorno de inhibición del comportamiento». El trastorno de hiperactividad con déficit de atención es un trastorno psicomotor altamente perturbador cuya repercu- sión en la adaptación escolar y social es, a veces, desastrosa. El exceso de movimientos ocasiona numerosos conflictos con el entorno y juega un importante papel en el fracaso escolar dada su frecuencia en la población general. Todo esto requiere imperativamente una intervención terapéutica plu- rimodal que conjugue, idealmente, reeducación psicomotora, estudio y modificación de las interacciones familiares, adecuación del ambiente escolar, todo ello sin desestimar la utilidad de la farmacoterapia [26, 35] . Actualmente, el tratamiento farmacológico de elección es el metilfenidato, asociado a los otros enfoques. Una revisión [82] efectuada en 155 estudios controlados que incluían 5 768 pacientes (niños, adolescentes y adultos) en total, concluyó que los psicoestimulantes eran eficaces en el 70 % de los casos. Los efectos benéficos se verifican en una gran gama de conductas: dis- minución de la actividad motora, principalmente aquella exterior a la tarea, aumento de la atención general y de la implicación con respecto a las actividades, disminución de la agresividad, mejoría de las interacciones progenitores-niños y de las relaciones con los hermanos y los pares. Los efectos secundarios son limitados (disminución del apetito, insom- nio, cefaleas, gastralgias). Si se aceptan los resultados de los estudios longitudinales —el de Weis tuvo una duración de por lo menos 30 años [94] —, el riesgo de una toxicomanía pos- terior debida a la toma de psicoestimulantes debe ubicarse en el ámbito de los mitos. Esta prescripción requiere dos precauciones esenciales: cerciorarse del mantenimiento o de la instauración de intervenciones no medicamentosas (cf supra) y considerar las comorbilidades que, es preciso recor- dar, son frecuentes. Las ventanas terapéuticas permiten apreciar, a intervalos regulares, la pertinencia del mantenimiento o de la suspensión del tratamiento. Los estudios sobre el devenir del niño hiperactivo indican que las manifestaciones, aun con algunas modificaciones, persisten a menudo en la adolescencia y la edad adulta. A veces, se le agrega un componente sociopático. En cierto número de adultos es todavía posible verificar dificultades cognitivas, emocionales y conductuales con su cortejo de de- sadaptaciones [94] . Trastornos del movimiento intencional y de la coordinación motora El movimiento intencional, un punto cardinal de la psicomotricidad, puede verse afectado de múltiples maneras durante el desarrollo del niño. Consideradas como simple retardo o trastorno, las dificultades de la coordinación motora en el niño fueron descritas hace ya mucho tiempo con diversas terminologías que comprendían realidades clínicas variables. Entre las diferentes denominaciones, se retiene el trastorno de la adquisición de la coordinación [4, 5] en el cual se pueden aislar las dispraxias del desarrollo y las disgrafías. El término, empleado a menudo, de niño «torpe» sugiere, erróneamente, la existencia de un concepto unitario de torpeza que en nada concuerda con la multiplicidad de cuadros clínicos y con la heterogeneidad de la población incluida dentro de este vocablo. Además, luego de los trabajos de Fleishman [37] , los análisis factoriales demostraron la ausencia de un factor general de psicomotricidad, esclareciendo las variaciones observadas en la clínica. De este modo, un individuo puede presentar una incoordinación motora en un área particular y hallarse completamente adaptado en otros. Estas constataciones suscitaron una modificación de los ins- trumentos de evaluación y de los métodos terapéuticos que, a partir de ese momento, destacan el carácter específico de la intervención en detrimento de los métodos globales preconi- zados hasta entonces. 7 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10
TRASTORNOS DE LA ADQUISICIÓN DE LA COORDINACIÓN Y DISPRAXIAS Las disparidades observadas se pueden situar en cuatro planos [47] . Un primer elemento de variación se encuentra en la extensión de las dificultades de coordinación: algunos niños son incapaces de realizar una acción motora cualquiera, remitiendo posiblemente al cuadro, por demás discutible, descrito por Dupré con el nombre de «debilidad motora»; el lenguaje puede asimismo carecer de claridad mientras que para otros, el déficit no se manifiesta sino en algunas actividades cotidianas o exclusivamente en el plano manual. El segundo nivel es el representado por el grado de gravedad del problema, que va desde la simple lentitud en las actividades motoras que perturba la escolaridad, a la incapacidad total para aprender ciertos gestos o para realizar algunos aprendizajes. En tercer lugar, la aparición de los trastornos puede situarse en los primeros gestos del recién nacido o, por el contrario, aparecer recién al ingresar en la escuela primaria, cuando el grado de exigencia aumenta. Finalmente, las incoordinaciones motoras pueden ser aisladas o asociarse con otros trastornos como el TDA/H o la dislexia [54] . ■ Signos de alerta Se incluyen: — dificultades en las actividades cotidianas, como vestirse, lavarse, emplear los cubiertos y un retardo en el desarrollo psicomotor (marcha, carrera, salto, lanzar o atrapar una pelota, etc.). Para los más grandes, el trastorno visuocons- tructivo ocupa a menudo un primer plano: les resulta difícil, incluso imposible, armar rompecabezas, figuras geométricas o maquetas; — una lentitud importante en las diferentes actividades motoras. En clase, el niño se destaca por su incapacidad para finalizar un trabajo en el tiempo acordado. Si se lo obliga a darse prisa, la premura favorece la torpeza. Algunos han visto en esta manifestación una tentativa de control de la incoordi- nación motora por disminución del tiempo de ejecución; — un trastorno del aprendizaje escolar con disgrafía, dificultades en aritmética, en geometría, en el aprendizaje de la lectura y, de modo general, una escolaridad perturbada a pesar de una inteligencia por lo general media. Los criterios diagnósticos del DSM IV insisten en el retardo en la realización de las coordinaciones motoras necesarias para las actividades cotidianas, perturbación molesta para el éxito escolar o las actividades de la vida corriente y no debida a una afección médica general. La CIE 10 distingue un trastorno específico del desarrollo motor cuya «característica esencial (...) es una alteración del desarrollo de la coordinación motora, no imputable entera- mente a un retardo intelectual global o a una afección neuro- lógica específica, congénita o adquirida (...). La torpeza motora se acompaña habitualmente de un cierto grado de altera- ción de los resultados cognitivos en el área visuoespacial». La alteración es variable en intensidad, las manifestaciones difie- ren según la edad. Este término incluye las denominaciones de debilidad motora, dispraxia del desarrollo y trastorno de la adquisición de la coordinación (cuadros II, III). La prevalencia del trastorno de adquisición de la coordina- ción se estima en el 5-10 % según los estudios y los criterios de gravedad empleados [53, 54] . La proporción por sexos varía de 2/1 a 7/1 según los estudios [53] . Los trastornos persisten en la adolescencia y en la adultez, como demuestran los estudios longitudinales [20, 46, 60] . Clínicamente, los signos se detectan en varios planos: psicomotor, neurológico, intelectual. Los signos neurológicos son frecuentes; a menudo, se trata de signos leves detectables mediante un examen específico [90] . Asimismo, se mencionan movimientos coreicos, atetósicos, temblores unilaterales, trastornos del tono y del equilibrio y anomalías del electroencefalograma (EEG) [5, 83] . En el plano intelectual, en el WISC se detecta una diferencia entre los diferentes puntajes. El cociente intelectual de desempeño (CID) es inferior en 20 puntos al cociente intelectual verbal (CIV) y algunos subtests de la escala de desempeño que miden una dimensión visuoespacial están particularmente afectados: cubos y ensamble de objetos. Esta diferencia no parece ser sistemática. Sólo se encuentra en el 48 % de los 82 pacientes en el estudio de Albaret [5] y no aparece, o se invierte, en otros estudios [60] . ■ Examen clínico El examen psicomotor se apoya en primer lugar en la explo- ración de los trastornos de la coordinación motora que afectan principalmente a la motricidad manual [4, 7] . Para los pacientes de 6 a 14 años se emplea la escala de desarrollo psicomotor de Lincoln-Oseretsky; incluye 36 ítems agrupa- dos en seis factores (control-precisión manual, coordinaciones globales, actividad alternativa de ambos miembros, velocidad dedo-muñeca, equilibrio y coordinaciones manuales) que están afectados en grado diverso en el niño dis- práxico; las pruebas cronometradas revelan la lentitud en la ejecución de las tareas. Para los más jóvenes, de 3 años y 6 meses a 6 años, la escala de Charlop-Atwell permite apreciar cuatro categorías de coordinaciones motoras: — 1. coordinación entre miembros superiores e inferiores que incluyen el «títere» y «el animal prehistórico»; — 2. coordinación de dos acciones simultáneas como «salto con semigiro» y «remolino»; — 3. equilibrio dinámico representado por los «saltos sucesivos sobre un pie»; — 4. equilibrio estático, en puntas de pie. La duración de la aplicación es de aproximadamente 15 minutos. Los criterios objetivos (puntaje objetivo) determinan los logros y el grado de precisión del desempeño. Consideran el número de intentos necesarios y el tiempo. Los criterios cualitativos (puntaje subjetivo) permiten precisar el grado de maduración y el modo en que se realiza el desempeño, elementos que pueden variar para un mismo puntaje objetivo. El puntaje subjetivo brinda así la información que permite abordar de modo menos evasivo la regulación tónica del gesto, la planificación de las secuencias de una acción compleja, elementos que dan cuenta de la incoordinación motora. Los trastornos de las praxias constructivas y gestuales (ideo- motora e ideatoria), constitutivas de las dispraxias del desarrollo, son anomalías cercanas a las apraxias del adulto. Se las aprecia, respectivamente, por la copia de la figura de Rey o de las formas de Bender-Santucci y por el test de imitación de gestos de Bergès-Lézine asociado a la realización de movimientos simbólicos y complejos que incluyen una sucesión de movimientos simples. La dispraxia constructiva es muy frecuente (17 casos de 21 sujetos en el trabajo de Gubbay), con dificultad o incapacidad total para reproducir, con un lápiz o con palillos, figuras geométricas simples o complejas habitualmente copiadas en la edad considerada, lo cual puede explicar la incomodidad experimentada por algunos niños frente a un problema geométrico. El dibujo del monigote también presenta anomalías: el dibujo es pobre, de menor tamaño, irregular y a veces con la presencia de un temblor; las formas son incompletas, las líneas no se detienen claramente en los puntos de unión y la presión es irregular [14] . La dispraxia del vestir se manifiesta especialmente en las manio- bras de abotonamiento y de lazada. Algunos progenitores subsanan espontáneamente esta dificultad vistiendo a sus niños con ropa deportiva y calzado sin cordones. Las dispraxias faciales han sido asimismo relacionadas con los trastornos de la coordinación [8] . Se puede hallar: aspecto fijo del rostro, dificultad para imitar los movimientos facia- 8 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
les; trastornos de los sistemas fonatorio, articulatorio y res- piratorio. Puede emplearse la prueba de motricidad facial [98] y recomendarse un examen de ortofonía. Las dificultades de escritura son frecuentes y se relacionan tanto con los trastornos visuoconstructivos como con las dificultades de coordinación motora. Las gnosias digitales y el conocimiento verbal de las partes del cuerpo son a veces imperfectos. El examen de la dominancia lateral puede detectar una ambilateralidad. ■ Formas clínicas y etiología Se han descrito numerosas formas clínicas [5, 32, 48, 63, 83] . Las clasificaciones destacan la variedad de las presentaciones clíni- cas con predominio de uno u otro de los síntomas, asocia- ción de trastornos neurológicos, neuropsicológicos o de perturbaciones de la personalidad, pero actualmente estos rea- grupamientos tienen pocas implicaciones terapéuticas. En realidad, el trastorno de adquisición de la coordinación es un conjunto muy amplio que incluye numerosos subgrupos tales como las dispraxias del desarrollo que son, per se, hete- rogéneas. Los factores etiológicos mencionados son diversos: trastorno del desarrollo cerebral, factores hereditarios, ausencia de esti- mulación y limitación de las oportunidades de aprendizaje, motivación del niño. Como para la mayoría de los trastornos psicomotores debe contemplarse la pluralidad etiológica. La prematurez es un factor de riesgo, especialmente para los trastornos visuoconstructivos [30] . Los factores prenatales, perinatales o neonatales están presentes en un gran número de niños dispráxicos (hasta en el 51 % para Gubbay [43] ). Se ha comunicado [55] una tasa elevada de anomalías cerebrales inespecíficas (dilatación ventricular, atrofia cortical o des- mielinización) en la tomografía computadorizada (TC), así como alteraciones EEG. Frecuentemente se detectan signos leves, que pueden deberse a disfunción cerebelosa o de los ganglios de la base [92] . Se ha mencionado el defecto de utilización de las retroacciones durante el aprendizaje psicomotor en el niño dispráxico. Este último parece otorgar una importancia excesiva a la retroalimentación visual, lo que es útil al inicio del aprendizaje, pero compromete la fase de automatización y podría explicar la lentitud de ejecución [38] . El niño dispráxico sería de este modo forzado a la lentitud por la necesidad de utilizar su atención para verificar incesantemente los movimientos desordenados. No obstante, siempre hay incoordinación, incluso en los sujetos lentos, como demuestra el estudio de la coordinación bimanual (movimientos de pronación-supi- nación de ambos antebrazos) en el marco de la teoría de los sistemas dinámicos con una incapacidad para conservar un patrón de coordinación en antifase [22] . También se ha incri- minado a los déficits perceptivos: auditivos [96] , visuales [57] , de transferencia intermodal [97] . ■ Factores asociados El TDA/H se asocia frecuentemente al trastorno de la adqui- sición de la coordinación [53, 54] , lo que ha llevado a algunos autores a utilizar el término de déficit de atención, control motor y percepción (DAMP) [40] . Asimismo, se advirtieron trastornos del aprendizaje escolar, en especial de la lectura, como también trastornos del habla [71] . Por otro lado, muchas de estas manifestaciones podrían ser reactivas a la toma de conciencia de esos mismos trastornos: baja autoestima, pérdida de la motivación, aislamiento social, incluso depresión [60, 61, 75] . ■ Tratamiento Las modalidades del tratamiento de los niños y los adolescentes que presentan un trastorno de la adquisición de la coordinación son numerosas y variadas [7, 27, 81] . Dichas modalidades insisten en la especificidad del enfoque terapéutico, ya sea basado en problemas grafomotores, ya sea en la pre- paración postural del movimiento incluso en la agilidad digital o el aumento de la velocidad de ejecución del movimiento. Según la importancia de los trastornos visuoconstructivos o de los trastornos del tono, por ejemplo, las prác- ticas son diferentes. Los trastornos gráficos merecen un cui- dadoso examen para tratar de determinar un eventual vínculo con un déficit práxico mayor, tal vez asociado con dificultades visuoconstructivas o con trastornos del tono. Hay mucho camino por recorrer todavía para sistematizar los tratamientos psicomotores de este tipo de trastornos, cuyas repercusiones en el individuo pueden ser desastrosas. Es necesario evaluar minuciosamente los diferentes sectores que podrían ser deficitarios, considerando la heterogeneidad del trastorno y sin olvidar que existen varias terapias diferentes. DISGRAFÍAS Las clasificaciones actuales prestan sólo moderada atención a los trastornos de la escritura. El DSM IV menciona un «trastorno de la expresión escrita» entre los «trastornos del aprendizaje», que conciernen a la faceta ortográfica y sintáctica y remite la escritura ilegible al «trastorno de la adquisición de la coordinación», sin más precisiones. La CIE 10 menciona una torpeza para la escritura en la descripción del trastorno espe- cífico del desarrollo motor. No obstante, los trabajos de Aju- riaguerra et al [3] pusieron el acento en la disgrafía, definida como un perjuicio a la calidad de la escritura, sin que esta deficiencia pueda ser explicada por un déficit neurológico o intelectual. La escritura es lenta, cansadora, no conforme a la edad ni a las posibilidades instrumentales del niño. Estos autores distinguían cinco tipos de disgrafías, poco individua- lizadas: lenta y precisa, rígida, blanda, impulsiva, torpe. La escritura no se desarrolla en forma monótona: a una mejo- ría en los rendimientos le sigue momentáneamente un dete- rioro. Esta característica del desarrollo está ligada al hecho de que el individuo sustituye una estrategia precedente por otra nueva, la que, antes de resultar más eficaz a largo plazo, con- lleva una pasajera perturbación. De este modo se encuentra, 9 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10 Cuadro II. – Criterios diagnósticos para el trastorno de adquisición de la coordinación (DSM IV). A. La realización de las actividades cotidianas que requieren una coordina- ción motora es significativamente inferior a la que se podría esperar de acuerdo con la edad cronológica del paciente y su capacidad intelectual. Puede manifestarse por retardos importantes en las etapas del desarrollo psicomotor (caminar, arrastrarse, sentarse), por el hecho de dejar caer los objetos, por «torpeza», por malos resultados deportivos o una deficiente caligrafía. B. La dificultad descrita en A perturba significativamente los resultados escolares o las tareas cotidianas. C. No se debe a una afección somática conocida, como una parálisis cerebral, una hemiplejía o una distrofia muscular, no responde a los criterios para diag- nosticar un trastorno generalizado del desarrollo. D. Si existe retardo mental, las dificultades motoras superan a las habitualmente asociadas con él. Cuadro III. – Criterios diagnósticos para la investigación del trastorno específico del desarrollo motor (CIE 10, 1994). A. El resultado obtenido en una prueba estandarizada para la coordinación motora se sitúa por lo menos dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado de acuerdo con la edad cronológica. B. La afectación descrita en A perturba significativamente los resultados escolares o las tareas cotidianas. C. Ausencia de toda afección neurológica identificable. D. Criterio de exclusión más frecuentemente empleado. El cociente intelectual evaluado mediante una prueba estandarizada aplicada de modo individual, es inferior a 70.
alrededor de los 5-6 años, un predominio de los movimientos balísticos rápidos, de corta duración, con altos picos de velocidad. Entre los 7 y los 8 años se observa un período de ines- tabilidad en el nivel gráfico, con movimientos que pueden descomponerse en varios submovimientos. A partir de los 9- 10 años y hasta casi los 15 años, aparecen y se desarrollan movimientos balísticos de velocidad media, que correspon- den a la madurez de las habilidades de escritura. Los movimientos son entonces más fluidos y ya no se observan, en las curvas de velocidad, fases de aceleración y de desaceleración tan pronunciadas como en las etapas precedentes. Sin embar- go, estas modificaciones estratégicas según la edad no se acompañan de diferencias significativas en la duración, la longitud y la velocidad de los trazos. Las perturbaciones de la escritura van desde el simple error de sustituir las letras hasta la total incapacidad para escribir. Pueden agruparse en cuatro secciones: — alteración de la escritura (temblores, letras mal formadas, interpenetraciones o ausencia de enlace, ausencia de bucles, trazos repasados, micrografía por ejemplo); — trastornos espaciales (alineamiento defectuoso de las letras, palabras comprimidas, ausencia de márgenes, líneas ascendentes o descendentes); — trastornos sintácticos (dificultad para escribir respuestas gramaticalmente correctas a una pregunta, mientras que la expresión oral no presenta esa dificultad); — aversión por escribir. La alteración grafomotora y los trastornos espaciales constituyen el aspecto psicomotor. Es común distinguir las disgrafías lingüísticas de las disgrafías motoras, lo que remite a la dis- tinción entre los procesos declarativos y los procesos procesa- les. Es cierto que alguna confusión reina todavía en lo que se llama trastorno de la escritura en el niño. La modelización de la escritura tal como puede encontrarse en la neuropsicología cognitiva sugiere, según la serie de estudios efectuados en adultos afectados por alguna lesión cerebral, la existencia de una sucesión de componentes implicados en la escritura [91, 99] . Se distinguen tres sistemas entre los módulos motores: el sistema grafémico que dirige la escritura ortográfica y la elección de las letras; el sistema alográfico que rige las distintas maneras en las que puede escribirse una misma letra (minúscula o mayúscula, redon- da o cursiva); el sistema grafomotor que precede a la ejecu- ción de la escritura en un plano neuromuscular e involucra los datos espaciales, la dirección, la organización de los trazos, tanto como su tamaño. Estos diferentes sistemas pueden ser afectados en forma independiente. Es difícil todavía saber si, en el niño, el daño de uno u otro de estos sistemas puede explicar las diferentes formas de disgrafía. Algunos autores plantean la hipótesis de una alteración del sistema grafémico cuando las letras están formadas correctamente pero mal ubicadas en el interior de la palabra, como puede verse en el niño con TDA/H por ejemplo, o cuando se agre- gan letras. La alteración del almacenamiento alográfico se manifiesta por errores en la elección del tipo de letras, letras de imprenta en medio de una escritura cursiva por ejemplo, como se encuentra en los trastornos del aprendizaje. La copia de un texto impreso favorece este tipo de errores. La dis- función o la ausencia de uso del sistema grafomotor podría corresponder a lo que habitualmente se denomina disgrafía en la bibliografía francesa. Los signos principales son una mala organización de la página, la torpeza del trazado y los errores de forma y de proporción en el dibujo de las letras. La página da la impresión de un trabajo descuidado, sucio, sin respetar los espacios entre letras y palabras. El niño no puede escribir sobre el renglón. Las líneas escritas por él se acercan o alejan unas de otras, y adoptan así un aspecto sinu- soidal. Estas manifestaciones están ciertamente vinculadas a las dificultades de orientación espacial que presentan algunos de estos niños. El movimiento es brusco y entrecortado, falto de fluidez, el trazo es irregular, falta muy a menudo el enlace entre las letras. Estas últimas son desproporcionadas, demasiado anchas o demasiado altas, o por el contrario pequeñas y deformadas. El gesto gráfico varía mucho, con una mala regulación del gesto a nivel espacial, temporal y cinemático. Los individuos con disgrafías presentan a menudo dificultades para lograr una correcta posición de la mano y los dedos, crispaciones en parte o en la totalidad del miembro que escri- be, ausencia de movimientos digitales y fenómenos dolorosos que plantean una asociación con un esbozo de calambres. Pero estos aspectos aparecen como poco significativos o secundarios [42] . La visión aumenta el carácter discontinuo del movimiento de la muñeca aunque mejora, por el contrario, la fluidez del movimiento de los dedos y ayuda al mantenimiento de la sujeción correcta del lápiz. En el transcurso de la escritura aparecen sincinesias tanto como diversos movimientos anormales (temblores, sacudidas, etc.), y una hiperhidrosis palmar. El estudio de Cornhill y Case-Smith [24] compara los resultados de 48 niños (con una edad media de 7 años y repar- tidos en dos grupos según la calidad de la escritura) en diferentes pruebas que miden la cinestesia, el desarrollo motor, la coordinación visuomanual, las praxias visuoconstructivas y la manipulación unimanual. Las diferencias son significativas para el conjunto de las pruebas. Los individuos cuya escritura se consideró como de menor calidad tienen así habilidades de traslación y de rotación de objetos en el interior de la mano significativamente disminuidas respecto de aquellos cuya escritura es de buena calidad. Los autores estiman que un trabajo dedicado a estas habilidades de manipulación de objetos dentro de la mano es un elemento que debería favorecer la mejoría de la escritura. La evaluación considera diferentes aspectos: posición del sujeto frente a la mesa; automatización del movimiento grá- fico (descompuesto o trazado letra por letra, dubitativo —entre dos o tres letras—, semiautomatizado, automatizado); calidad del trazado gráfico; presión ejercida sobre la hoja; velocidad de la escritura. La legibilidad se observa en diferentes situaciones: escritura espontánea, copia de escritura manuscrita, copia de un texto impreso en escritura cursiva, dictado de palabras u oraciones simples, para ubicar el o los niveles de disfunción. La utilización de tabletas digitales debería permitir precisar los datos espaciales (trayectoria, altura y largo de las letras, regularidad de las curvas), tempo- rales (tiempo de reacción, duración del movimiento, duración de las pausas), cinemáticas (rapidez, carácter continuo o discontinuo de la producción gráfica), dinámica (aceleración) tanto como el grado de la presión ejercida sobre la hoja [6] . En la dislexia pueden observarse trastornos de la escritura. Se ha mencionado una falta de cuidado en la caligrafía, la escritura es borrosa, incluso ilegible, los enlaces entre las letras son demasiado largos o demasiado cortos y se observan formas «extravagantes», generadas por las interpreta- ciones entre letras [28] . En la escritura del niño dispráxico, asimismo, se encuentran perturbaciones: letras irregulares de forma y tamaño, espacio variable entre las letras, las palabras y los renglones, aspecto a menudo ilegible del conjunto. Comparándola con un grupo control, la escritura es de calidad significativamente menor. Trastornos del tono muscular DISTONÍAS La distonía es una contracción muscular anormal e inadap- tada que aparece en el transcurso de un movimiento (calambre profesional) o en el mantenimiento de una postura (tor- tícolis) y que puede verse acompañada de espasmos origi- nados por una serie de contracturas. 10 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
Las distonías desaparecen durante el sueño, son sensibles tanto a las influencias sociales y emocionales como al cansancio; se presentan en actos muy precisos y pueden no aparecer en otros actos en los que intervienen los mismos grupos musculares. Las distonías pueden comenzar en la infancia alrededor de los 6-10 años y progresan muy lentamente. Llegan a veces a producir posturas singulares: anterocolis, retrocolis, tronco en lordosis o en escoliosis. Cuanto más precoz es la aparición de la distonía, mayor es el riesgo de generalización a otras regiones corporales. Pero cuando aparece en la edad adulta, tiende a permanecer aislada. De Ajuriaguerra et al [3] describen en el niño un cuadro de esbozo de calambres cuyos rasgos comunes son una crispa- ción intensa que involucra a la vez la espalda, el antebrazo y los dedos, como incluso variaciones tónicas importantes, fenómenos dolorosos permanentes en el transcurso de la actividad gráfica o que surgen en ocasión de una consigna de velocidad, una interrupción forzada de la actividad gráfi- ca durante la cual el individuo se frota la muñeca o sacude la mano. Pueden sumarse: lentitud en la escritura, incoordi- nación de los movimientos, sincinesias, hiperhidrosis palmar, mala sujeción del instrumento utilizado que sufre modificaciones durante la escritura, y cambios en la postura del sujeto que intenta compensar la aparición de la sintoma- tología. El «calambre del escritor» puede encontrarse en el niño. El trastorno comienza, según el trabajo de Sheehy y Marsden [80] , antes de los 19 años en 8 de cada 29 pacientes y puede, en su inicio, ser intermitente. Puede manifestarse ya en la pren- sión del lápiz, que ocurre con la ayuda del puño cerrado o con posturas distónicas de la mano y de la muñeca. SINCINESIAS Las sincinesias, trastorno del tono inducido, son contraccio- nes o movimientos que involucran uno o varios grupos musculares mientras que otros movimientos activos o reflejos ocurren en alguna otra parte del cuerpo. Esta actividad muscular y/o motora aparece en regiones ajenas a la ejecución del movimiento principal. Pueden definirse según la región del cuerpo que padece el movimiento parásito. Son homolaterales cuando aparecen en músculos vecinos del músculo inductor o en el otro miembro del mismo lado, y contralaterales en caso de que se trate de músculos simétricos, o incluso generalizadas cuando la difusión involucra la totalidad del cuerpo. La clasificación puede hacerse según la localización del movimiento inductor. Son periféricas, como en el caso de la prueba de las «marionetas», o axiales, investigadas mediante la abertura progresiva y luego máxima de la boca, acom- pañada a veces por una exposición de la lengua, como en los estudios de las sincinesias oroquirales de Becher, que consisten en una separación con extensión de los dedos de la mano. Las sincinesias axiales no evolucionan con la edad del paciente; habría, según Stamback, una relación entre el lado en donde se observa la primera respuesta y la dominancia lateral espontánea. Pero es principalmente la forma que adoptan las sincinesias lo que generalmente se tiene en cuenta [98] . De Ajuriaguerra distingue las sincinesias de imitación, llamadas también tonicocinéticas o de reproducción, y las sincinesias tónicas o de difusión tónica. Las primeras son movimientos o esbozos de movimientos del miembro opuesto pasivo. Este movimiento puede imitar exactamente el movimiento inductor o, por el contrario, diferenciarse de él. Están vinculadas a la maduración y a la evolución ontogenética. Son importantes de los 6 a los 8 años y se atenúan notablemente hacia los 9-10 años; desaparecen normalmente hacia los 12 años. Las segun- das consisten en una rigidez del miembro pasivo con aumen- to del tono muscular. Carecen de significado en el plano de la evolución genética y pueden observarse, según los sujetos, a cualquier edad. A los 10 años, el 84 % de los niños las presentan, en tanto que las sincinesias de imitación sólo llegan al 52 %. A los 12 años, estos porcentajes son respectivamente del 64 % y del 44 %. Hasta los 9 años, las niñas son más sinciné- ticas que los varones, y a partir de los 10 años los términos se invierten. Son provocadas principalmente por la prueba de la diadoco- cinesia, que consiste en movimientos sucesivos de pronación y supinación del antebrazo (movimiento de «marioneta»). Además de las sincinesias, esta prueba permite poner de manifiesto una disdiadococinesia o, incluso, una adiadococi- nesia, lo que implica la necesidad de un examen neurológi- co. Asimismo, se emplean otras pruebas, como el test de motricidad facial de Kwint o la prueba del levantamiento digital [98] . Las sincinesias se encuentran frecuentemente asociadas con diferentes trastornos psicomotores, en especial dispraxias, movimientos anormales, tartamudeo y trastornos del aprendizaje escolar [52] . Parain y Moscato (en [29] ) señalan la existencia de sincinesias de imitación llamadas «movimientos en espejo» que persisten durante toda la vida y pueden corresponder o no a un proceso hereditario o ser producto de una patología neurológica (hemiplejía congénita). PARATONÍAS La paratonía es una anomalía del tono de fondo. Consiste en una imposibilidad para realizar a pedido un relajamiento muscular. En vez de la relajación deseada, se produce una contractura tanto más irreductible cuanto más esfuerzos hace el sujeto para intentar dominarla. A partir del noveno mes el niño puede balancear los miembros. La maniobra clásica para ponerla de manifiesto es la prueba del relajamiento braquial en la cual se pide al niño «dejar los brazos flojos como una muñeca de trapo», y en la que se observan las resistencias opuestas al movimiento pasivo conferido al brazo. Cuando este último es llevado a la posi- ción horizontal y se lo priva de todo apoyo, no cae de inme- diato o dicha caída se ve frenada. También puede emplearse el examen de la extensibilidad de los miembros. De Ajuriaguerra describe varios tipos de casos, que van desde la paratonía normal hasta la que indica un trastorno del desarrollo motor, pasando por las paratonías subnorma- les de situación y de prestancia. Otros autores diferencian las paratonías de fondo de las de acción. Desde un punto de vista clínico, estos fenómenos presentan escasos caracteres distintivos y dependen de la situación del sujeto cuando ellos se ponen de manifiesto. La presencia de paratonías se mencionó en el caso de pacientes afectados por tics y pueden asociarse con retrasos del desarrollo psicomotor, con otros trastornos del tono (sincinesias y calambres) o, incluso, con manifestaciones somáticas de angustia. Sin mayor significado en el plano patológico, sólo raramente perturban al sujeto. Constituyen, no obstante, un elemento indicador de una mala regulación tónica que puede intervenir en la persistencia de síntomas asociados. HIPERTONÍAS Ciertas modificaciones de la tonicidad muscular pueden estar asociadas a factores psicológicos de orden afectivo. Las cefaleas de tensión y determinadas dorsalgias entran en este marco. Una observación precisa de la sintomatología sobre la base de la topografía de la contracción, los dolores, los signos asociados, sus características, el momento de su apari- ción, los factores desencadenantes, la intensidad de los sín- tomas y la frecuencia de los accesos permitirá, por un lado, junto con los exámenes complementarios clásicos, establecer 11 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10
un diagnóstico diferencial, y por otro, plantear la pertinencia de un tratamiento psicomotor (relajación, biofeedback EMG o conductancia cutánea). Los mecanismos de las anomalías del tono de tipo distonía o hipertonía son complejos y no pueden, en ningún caso, valerse de la concepción psicogenética, que en la línea de pensamiento de Reich y de su noción de «armadura caracte- rial» prevaleció por largo tiempo. Movimientos psicomotores anormales: tics y estereotipias motoras TICS El tic es una vocalización o un movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado (DSM IV). Una vez ini- ciado, el tic no puede interrumpirse. Tiene a veces, pero no sis- temáticamente, la apariencia de un movimiento activo dirigi- do a un fin, expresivo o defensivo, como reacción a una heri- da física o a un trauma psicológico, carácter que ha perdido por el hecho de su automatización [25] . Para algunos autores, tiene cierto valor de comunicación con el prójimo; pero este aspecto no surge sino secundariamente, cuando el medio responde de alguna manera a la aparición del tic, éste se torna un mecanismo capaz de engendrar comportamientos en el entorno. Los tics forman un continuo que va desde los tics transitorios simples hasta la enfermedad de Gilles de la Tourette. Los tics motores simples pueden involucrar la cabeza (parpa- deos, desviación ocular, blefarospasmo, muecas, sacudidas de la cabeza, protrusión de la lengua, movimiento de los labios), el cuello, los hombros (alzamiento). Los movimientos anormales que aparecen en los miembros inferiores y superiores deben, en su mayor parte, considerarse como estereotipias motoras; la noción de tics motores complejos se utiliza a veces sin mayor discernimiento [51] . El DSM IV consigna como ejem- plos de tics motores complejos, comportamientos tales como tironearse la ropa, saltar, tocar, patalear, oler objetos. Los tics vocales simples son numerosos: carraspeo, gruñido, resoplidos, tos, ronquidos, ladridos, gritos agudos, expira- ción ruidosa, silbidos, risas, suspiros, sonidos guturales, suc- ción, escupitajos, rugidos, chasquidos, aullidos, regurgita- ciones y vómitos. Los tics vocales complejos comprenden la repetición de palabras o frases fuera de contexto, la coprolalia (uso de palabras obscenas), la repetición de palabras o de sonidos emitidos por el mismo sujeto (palilalia) u oídos por él (ecolalia). Un cierto número de factores agravan los tics, tales como la ansiedad, el cansancio y el aburrimiento, mientras que el sueño, la relajación, la fiebre, la concentración en una actividad agradable, la práctica de un deporte o de un instrumen- to musical producen el efecto contrario [36] . Los trastornos del sueño (parasomnias), asociados a la presencia de tics durante la noche son numerosos: enuresis, sonambulismo, somniloquia, pesadillas; despertares súbitos durante la fase IV del sueño con desorientación, confusión y estereotipias motoras. Los tics pueden ser transitorios o crónicos, aislados o múlti- ples. Pueden sucederse los unos a los otros o manifestarse simultáneamente. Alrededor del 15 % de los niños presentan manifestaciones que desaparecen espontáneamente tras algunas semanas o algunos meses [51] . Su aparición es a veces precoz, a partir de los 2 años, y empiezan generalmente en la infancia o en la preadolescencia. El tic es de dos a tres veces más frecuente en los varones. Los tics, considerando las implicaciones terapéuticas, deben distinguirse pese a las dificultades aparentes, de algunos movimientos anormales: movimientos coreiformes y atetósicos, hemibalismo, mioclonías, espasmos y temblores cerebelosos. Su etiología es multifactorial, como en la mayoría de los trastornos psicomotores. Considerar solamente el punto de vista psicodinámico o la mera faceta neurológica es, actualmente, una postura obsoleta. Los factores orgánicos (ganglios de la base, presencia de anomalías en el EEG), tal vez postraumá- ticos, hereditarios, psicológicos, o el papel que cumple el medio en el mantenimiento del trastorno han sido mencionados e interactúan frecuentemente. El modelo patogénico del síndrome de Gilles de la Tourette propuesto por Leckman et al [36] es una tentativa de síntesis de los datos conocidos. Relaciona una predisposición genética [68] , factores del entorno que influyen en la expresión del fenotipo tal como la impregnación hormonal, la presencia de factores estresantes en el transcurso del embarazo tanto como después del nacimiento; un sustrato neurobiológico con la función de los sistemas dopaminérgicos, la alteración de los ganglios de la base o del cuerpo calloso; un fenotipo clínico y su influencia recíproca con los factores de riesgo y protección. La personalidad del individuo afectado por tics ha sido obje- to de numerosos análisis que aportan escasos elementos pertinentes y específicos. A menudo, se enmarcan dentro de las generalidades que acompañan al «sentido común» y no aportan argumentos decisivos. Los tics pueden presentarse en todos los cuadros psicopatológicos. La asociación de tics o del síndrome de Gilles de la Tourette al TDA/H se menciona frecuentemente, pero no se ha demostrado una rela- ción etiológica entre ambas afecciones [41] . Los trastornos del aprendizaje son mucho más frecuentes cuando se presentan asociados al TDA/H [1] . Al igual que para el TDA/H, la comorbilidad con el TOC torna a veces difícil el diagnóstico y la delimitación de las dos entidades. Entre los pacientes afectados por el síndrome de Gilles de la Tourette, del 30 al 40 % presentarían paralelamente un TOC. Ambos trastornos podrían remitir a una misma vulnerabilidad genética que toma la forma de un tic, más a menudo en el hombre, o de una obsesión, más frecuentemente en la mujer. Comparada con un TOC aislado, la asociación de esos trastornos se ve acompañada por diferencias en el contenido de los pensamientos obsesivos, que estarían dirigidos hacia temas sexua- les, religiosos y de violencia, tanto como en la presencia de compulsiones no precedidas de pensamientos y desprovis- tas de afectos penosos [25, 36] . Durante el examen clínico, la búsqueda de las circunstancias respecto de la aparición del trastorno, las reacciones del entorno, la eventual atribución de un significado por el niño o la familia, los síntomas asociados, permiten definir un esquema terapéutico que, en ningún caso, podría ser unívo- co. Conviene precisar las características del tic: localización o contenido verbal, frecuencia, complejidad. El examen psicomotor puede detectar trastornos del tono del tipo de las sincinesias y de las paratonías, tanto como elementos de una dispraxia del desarrollo o de un TDA/H. SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE El síndrome de Gilles de la Tourette, también llamado enfermedad de los tics, se caracteriza por la asociación de movimientos anormales, la imitación de palabras (ecolalia, palilalia) o de movimientos (ecopraxia) y vocalizaciones [25] . El DSM IV señala los siguientes criterios clínicos: presencia de tics motores múltiples y de uno o más tics vocales cuyo surgi- miento no es necesariamente simultáneo y cuyas característi- cas pueden variar con el tiempo, aparición cotidiana o casi cotidiana durante más de un año, sin intervalo libre de más de 3 meses consecutivos, con comienzo antes de los 18 años, no siendo la perturbación producida por los efectos directos de alguna sustancia o debida a una afección médica general. 12 E – 37-201-F-10 Trastornos psicomotores en el niño Psiquiatría
Itard, en 1825, comunicó la primera descripción médica precisa con el caso de la marquesa de Dampierre quien, debido al carácter socialmente inaceptable de sus vocalizaciones (coprolalia), vivió recluida hasta su muerte, acaecida a los 85 años. Su afección había comenzado a los 7 años, edad pro- medio de la aparición del mal. Un cierto número de cuadros fueron en un comienzo empa- rentados con la enfermedad de los tics, pero considerados como síndromes estrechamente ligados a una cultura deter- minada: jumping Frenchmen en el Maine, «myriachit», «ikota«, «amurakh», «olon» en Rusia, «latah» en Malasia, «bah-tsche» en Tailandia, «mali-mali» en Filipinas, «imubacco» en Japón, «Lap panic» en Laponia, «yaun» en Birmania. Actualmente, estos síntomas se agrupan bajo el término de patología del sobresalto [25, 62] , que consiste en una exageración de una reac- ción de sobresalto como respuesta a un estímulo inesperado. La prevalencia de la enfermedad en la población general oscilaría entre el 0,03 y el 1,6 %, pero la proporción exacta es difícil de establecer dadas las variaciones considerables en la intensidad y la aparición de las manifestaciones, que no dan lugar necesariamente a una consulta médica [56] . La propor- ción por sexos es de tres varones por cada mujer. El primer síntoma que se presenta es, en el 50 % de los casos, un par- padeo, frecuentemente un tic a nivel del rostro o del cuello, raramente un tic vocal (carraspeo). La coprolalia se presenta en forma muy variable (del 4 al 60 % según las culturas, el medio sociocultural y la edad de los pacientes). El DSM IV consigna una cifra menor al 10 % de casos, aun cuando constituyó el elemento más notorio de la enfermedad de los tics y un síntoma primordial para Gilles de la Tourette. Puede presentarse enmascarada por otro tic vocal o no implicar sino la emisión parcial del tér- mino obsceno. Los movimientos anormales que afectan a los miembros superiores o inferiores y al tronco son diversos: movimiento de los dedos, sacudidas de la mano, proyección de los brazos, incluso esbozo de golpes, movimientos del tronco, ade- lantamiento de la pelvis, saltos, acuclillamiento brusco, genuflexión acompañada por notorios movimientos de los brazos, giros, gestos obscenos (copropraxia) y, a veces, automutilaciones. Otras manifestaciones son menos frecuentes. La ecopraxia se encuentra en el 11 al 35 % de los casos, la ecolalia en el 20 al 44 % de los pacientes y la palilalia en el 6 al 15 %. La coprolalia mental se menciona en el 5 % de los casos; consiste en una intrusión súbita de frases o de palabras groseras a nivel del pensamiento. Kurlan [56] insiste en los «tics sensoriales» que define como «sensaciones somáticas descritas de forma variable por los pacientes en términos de impresión de presión, de picazón, de calor, de frío o de cualquier sensación anormal de la piel, de los huesos, de los músculos y de las articulaciones». El paciente intenta entonces hacer desaparecer esas sensaciones de tonalidad disfórica con movimientos que necesitan ser repetidos, ya que la sedación producida dura poco. Las vocalizaciones responderían así a impresiones desagrada- bles de la zona orofaríngea. Estas sensaciones aparecen generalmente hacia los 9-10 años. Si en ellas se incluyen los síntomas prodrómicos, dichas sensaciones estarían presentes en el 50 al 80 % de los portadores del síndrome de Gilles de la Tourette [36] . Los estudios neuropsicológicos indican déficits a nivel de la destreza manual, de las praxias visuoconstructivas y de las funciones ejecutivas [36] . En un primer intento, los tratamientos psicomotores, inclu- yendo la relajación y las psicoterapias, que permiten enfren- tar los trastornos emocionales y conductuales consecuentes a la presencia de tics, y reducir los eventuales beneficios secundarios de la enfermedad, pueden conllevar una reduc- ción de la intensidad de dichos tics. Un trabajo con el medio familiar puede ser útil, especialmente para modificar las actitudes relacionadas con el portador del tic. Ante tics persistentes e invalidantes, puede considerarse la asociación con una medicación con las precauciones usuales. Los fár- macos más utilizados son el haloperidol, entre los antagonistas de la dopamina, y la clonidina, esta última cuando existe una asociación con un TDA/H. ESTEREOTIPIAS MOTORAS Se trata de movimientos complejos, repetitivos, desprovistos de finalidad a pesar de que pueden parecer o ser considerados movimientos adaptados, en los que intervienen grupos musculares coordinados más importantes que en el caso de los tics, y que escapan por lo general al control del paciente. Tanto el DSM IV como la CIE 10 se refieren al «trastorno de movimientos estereotipados» cuando esos movimientos producen heridas físicas o constituyen una molestia para el paciente y si no existe trastorno generalizado del desarrollo, de compulsión o de tic. Las estereotipias motoras comprenden manipulaciones del propio cuerpo del sujeto: succionarse el pulgar, retorcer los cabellos con ayuda de los dedos o de la boca (titilomanía), arrancarse los pelos (tricotilomanía), morderse la piel, comerse las uñas (onicofagia), rechinar los dientes (bruxismo), hurgarse en diferentes orificios corporales (nariz, ore- jas, ojos, ano) y rascarse (excoriaciones). Otras están constituidas por movimientos del cuerpo generalmente rítmicos: balanceo de la cabeza acompañado a veces por un choque contra una superficie (cruomanía), agitación rítmica de una parte del cuerpo o del cuerpo entero. Las manipulaciones, finalmente, pueden involucrar objetos (llaves, lápices) o parte de la vestimenta (botones, corbata). Descrita por primera vez en 1889 por Hallopeau, dermatólo- go francés, la tricotilomanía se individualiza actualmente como un trastorno del control de los impulsos [34] . El paciente se encuentra en la imposibilidad de resistir al impulso de arrancarse los cabellos, lo que conduce a la alopecia. Una sensación de tensión precede el arranque del pelo, hecho que luego le produce un sentimiento de alivio. La frecuencia del trastorno no se conoce todavía con exactitud, como tampoco su distribución según el sexo [2] . El trastorno comienza en la infancia (7 niños por cada adulto) aunque la edad del inicio es variable y puede encontrarse, incluso, a partir de los 13 meses. Las perturbaciones de la relación madre-hijo, sobre- protección, agresividad, son frecuentes. La denegación del trastorno es importante. A menudo, se informó su asociación con la succión del pulgar y la onicofagia. La ingesta de pelos puede provocar un tricobezoar con un séquito de complica- ciones gastrointestinales. Estos movimientos anormales ocasionan una disminución de la vigilancia que se emparenta con los comportamientos de apego del niño al cuerpo de su madre, que tienen esta función cuando la vigilia aumenta debido a los comportamientos de exploración [25] . Aparecen en las ocasiones en que la vigilia se ve estimulada (emoción, ansiedad, privación sensorial, aburrimiento). Por el contrario, Young y Clements (en [25] ) consideran que ciertas estereotipias, en los deficientes mentales, surgen en ocasión de una reducción de la vigilia y conducen a un aumento de la vigilancia por autoestimula- ción. Las estereotipias motoras pueden encontrarse en distintas enfermedades mentales, en los pacientes afectados de retraso mental, tanto más cuando el retraso es profundo, asociado con minusvalías sensoriales o trastornos neurológicos como el autismo. Aun cuando algunos autores consideran que estos dos comportamientos, estereotipias motoras normales y patológicas, deben ser distinguidas en relación, principalmente, a la topografía de los movimientos [76] , se mencionó su presencia en el transcurso del desarrollo normal del niño [88] . 13 Psiquiatría Trastornos psicomotores en el niño E – 37-201-F-10

Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf

Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Similar a Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf(20)

Último(20)

Trastornos_psicomotores_en_el_nino.pdf