Bas boyun Kanserlerinde Radyoimmunokemoterapi | Prof. Dr. Mustafa Esassolak Radyasyon Onkolojisi Uzmanı

1. Baş Boyun Kanserlerinde
Radyoimmünokemoterapi
Dr Mustafa Esassolak
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Kliniği

2. 1. Bilgi: Endikasyon, tedavi seçimi, planlama
2. Bilgi - bilgilendirme: Tedavi süreci, yan etkiler
3. Motivasyon (ekipte), motivasyon aktarımı (hastaya)
4. Deneyim, yakın takip, yoğun destek
5. Bilgi - deneyim: Yanıt, yineleme, geç yan etkiler
Baş Boyun Kanserlerinde Radyokemoterapi
Sunum Akışı

4. • Konsey oluşturabilecek deneyimli ekip
• Yeterli radyoterapi cihazlanması
• Hemşirelik hizmetleri
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Tedavi Merkezi Yeterliliği

5. • KRT için 1, 22, 43.günlerde 100 mg/m2 cisplatin
standart şemadır.
• Haftalık 40 mg/m2 cisplatin gittikçe artan
şekilde kullanılmaktadır.
• Haftalık şema RTOG - EORTC çalışmalarında da
randomizasyon kollarında sıkça kullanılıyor
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

6. • Haftalık uygulamada cisplatin toksisitesi daha kolay
izlenebilir, yönetilebilir - gerektiğinde kesilebilir
veya carboplatine geçilebilir.
• Radyosensitizasyon için daha etkin - uzun dozlama
süresi, RT ile daha fazla bir arada tümöre ulaşma
şansı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

7. • Eş zamanlı uygulamada RT ile birlikte kullanılan
toplam cisplatin dozu için eşik değeri 200 mg/m2 dir.
• Toplam dozun 200 mg/m2’nin altında kaldığı
çalışmalarda üstünlük gösterilememiştir.
• 21 günlük şemada 2 kür yeterli olabilir iken, haftalık
uygulamada en az 5 hafta verilmesi gerekmektedir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

8. • Tedavi seyri ve yan etkilerin öngörülebilmesi
• Seyir - senaryonun; yaşayacak olduğu olası yan
etkilerin açık – net - etkili fakat ürkütücü olmadan
hastaya anlatılması
• Tedavi süresince yaşayabileceği zorlukların
detaylarıyla önceden bildirilerek hastanın
beklentilerini sınırlandırmasının sağlanması
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

9. • Beslenme emir ve önerileri: Enerji - protein içeriği
yüksek, hiperkalorik ( 1:1.5 – 1:2 ) beslenme solüsyonları
ile tedavi başından itibaren destek. Tedavi başında farklı
tatların denetilmesi.
• Evde hazırlanmış içeriği zengin lapa - boza kıvamlı
çorba – muhallebiler - meyve suları (ılık – serin – soğuk)
• Yoğun dondurma tüketimi, beslenme solüsyonları ve
diğer besinlerin soğuk - ılık tüketilmesi önerisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

10. • İleri düzeyde beslenme zorluğu öngörülen, geniş
sahalardan planlanacak radyoterapi söz konusu ise PEG
(perkutan endoskopik gastrostomi) önerilir.
• PEG dehidratasyon riskinin yüksek olduğu iklimlerde,
sıcak yaz aylarında özellikle ve bazen de kesinlikle
önerilmelidir.
• Endoskop geçirilemeyen bazı hastalarda cerrahi
gastrostomi önerilebilir (hipofarinks - özefagus üst uç).
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

11. • Tedavi sırasında analjezik - antienflamatuar
kullanımı konusunda ön konuşma - bilgilendirme
• Yeşil - kırmızı reçete gerekebileceği bilgilendirmesi
• Analjezik kullanımı gerekliliğinin sorgulanmaması,
gerekliliği bilgilendirmesi
• Lokal analjezi (gargaralara eklenerek) bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

12. • Tampone tuzlu - karbonatlı gargara
• Sukralfatın gargara yapılarak süzdürülmesi
• Sukralfat + citanest karışımıın gargara
yapılarak süzdürülmesi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

13. • Kemoterapi şema ve zamanlamasına ait bilgi
• Kemoterapi öncesi kan analizleri - zamanlaması
• Kemoterapi günü önce kemoterapi alacağı bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

14. • Kemoterapi öncesi hidrasyon gerekliliği
• Antiemetik kullanımının detaylı tarifi
• Oral aprepitant, ıv 5HT3 (palanosetron olmalı),
oral 5HT3 kullanımı detaylı olarak tekrarlanır.
• Bulantı hissi - kusma tanımlanıp - öğretilerek
beslenmeyi etkilediğinde başvuru alarmı uyarısı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

15. Hastanın kendine ait veya her
an ulaşabileceği aynı terazide
her günkü çıplak tartısını günlük
olarak kaydetmesi gerektiği
bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

16. • Tedaviyi yönlendirip hastayla iletişimi kuran
ekibin, özellikle primer doktorun motivasyonu
• Bilgi ve deneyimi destekleyici ekip motivasyonu
• Ekibin hastalara ayırabileceği zaman miktarı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

17. • Tedavi öncesi yapılan bilgilendirme konuşması
ve motivasyon aktarımı, hastayı motive edecek
tekrarlayan görüşmelerle devam ettirilir.
• Tedavi öncesi yapılan bu uzun süreli görüşme
hastanın sürece katkısı ve uyumu ile ilgili en
önemli etkenlerdendir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

18. • Hastanın motivasyonunda kür şansının varlığı
çıkış noktası olarak kullanılır.
• Uzun - etkili bir görüşme ile tedavi sürecindeki
zorlukların yoğun destekle göğüslenebileceği
anlatılıp, kür şansı tekrar - tekrar hatırlatılarak,
hastanın motivasyonu sağlanmaya çalışılır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

19. • Sık - detaylı sorgulama (normal beslenme ve
beslenme solüsyonların kullanımının denetimi:
sayı - hacim - enerji vs)
• Haftada en az 2 gün kilo takibi (tedavi seyrinde-
toleransı belirlemede çok önemli)
• Farklı tat ve aromalarla ikna
• Dondurma tüketimi - soğuk tüketim önerisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek
Beslenme

20. • Antienflamatuar ve analjeziklerin önerilen kullanım
ritmi - dozu denetlenir.
• Beslenmeyi etkileyecek düzeyde oral alımın azalması
ya da sıfırlanmasına izin vermeyecek doz - analjezi
seviyesi (yeşil - kırmızı reçete) sağlanır.
• Beslenme anı dışında ağrısı olmadığını ifade eden
hastaların analjezik kullanımına ikna edilmesi.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek
Analjezik – Antienflamatuar

21. • Tedavinin devamlılığı - devamsızlık
• Kemoterapiler öncesi kan analizleri takibi
• Kemoterapi öncesi hidrasyon hatırlatmaları
• Kemoterapi ve sonrasındaki antiemetik takibi,
bulantı - kusma varlığı, beslenmeye etkisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

22. • Hastanın genel görünümü - durumu
• Motivasyonu – endişeleri - istekliliği
• Yorgunluk – halsizlik – bıkkınlık bulguları
• Tüm bunlar denetlenirken, bilgilendirme - motivasyon
için başlangıçta yapılan genel görüşmenin minyatür
hali bıkmaksızın sıkça tekrarlanır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

23. • Tolerans yetersizliği - genel durum bozukluğu;
tedaviye ara verme kararı, kemoterapiyi öteleme -
dozu azaltma - ara verme kararı
• Böbrek - kemik iliği - karaciğer fonksiyon bozukluğu;
kemoterapiyi öteleme, dozu azaltma, kullanılan ilacı
değiştirme, sonlandırma kararı
• Gerekli durumda uzun süreli iv sıvı – elektrolit –kalori
– antiemetik – kortizon desteği sağlanır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

24. • Radyokemoterapi sonrası izlem özel deneyim
gerektirir.
• Yanıt değerlendirmesi; endoskopi dahil olmak
üzere radyolojik bilgi birikimi ve deneyimi
gerektirir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Yanıt - Yineleme - Geç Yan Etkiler

25. • Radyokemoterapiye bağlı geç yan etkilerin
yönetimi yakın - etkin izlem - sorgulamayı,
yoğun deneyimi ve yerinde - gerekli
müdahaleler için yönlendirmeleri gerektirir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Yanıt - Yineleme - Geç Yan Etkiler

26. Kemoradyoterapi
Akut Toksisitede Artış
Akut yan etkiler: Derece ≥3
p<0.05
ns
Patients (%)
p<0.01
Wendt TG, et al. J Clin Oncol 1998;16:1318–1324
0 10 20 30 40 50 60
Ağız Kuruluğu
Bulantı/kusma
Lökopeni
Dermatit
Mukozit
RT (n=140)
KRT (n=130)
Hastalar %

27. Kemoradyoterapi
Postoperatif Eşzamanlı RT – KT
Tedavi Uyumu
0 20 40 60 80 100
3
2
1
Bernier J, et al. N Engl J Med 2004;350:1945–1952
% 88
% 66
KT ye uyum sağlayan hastalar (%)
Kürsayısı
% 49
Cisplatinli kemoterapiyi alabilen hastaların
sayısı kürler ilerledikçe azalmaktadır

28. Kemoradyoterapi
Subakut - Geç Toksisite
Üç çalışmada KRT alan 230 hastanın analizi
(RTOG 91-11, 97-03, 99-14)
% 10% 12
% 27
% 13
% 43
0
10
20
30
40
50
Hastalar(%)
Herhangi
geç
toksisite
RT sonrası 2 yıldan
fazla beslenme
tüpüne bağımlılık
Farinks
disfonksiyonu
Larinks
disfonksiyonu
Ölüm
Machtay M, et al. J Clin Oncol 2008;26: 3582-3589

29. Radyoterapi ile eşzamanlı verilen kemoterapi
yerine kullanıldığında daha az toksik fakat
benzer etkinlik gösterebilecek tedavi
(daha düşük toksisite ile eşit etkinlik)
yada
Radyokemoterapi ile birlikte kullanıldığında
toksisiteyi arttırmaksızın daha yüksek etkinlik
sağlayabilecek tedavi
(eşit toksisite ile daha yüksek etkinlik)

30. Head and Neck, 2005

31. İki çalışmadaki ortak kriterler

33. Evre III ve IV
non-metastatik
SHBBK
(n=424)
RT (n=213)
Cetuximab + RT (n=211)
Cetuximab RT den bir
hafta önce 400 mg/m2
ardından RT ile birlikte
250 mg/m2 2.– 8.haftalar
Lokal İleri Evre BBK de
Cetuximab + RT : Faz III çalışma
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578
R
Stratifikasyon
• KPS
• Nodal tutulum
• Tumor evresi
• RT rejimi

34. Zaman (ay)
Cetux + RT
Lokal-bölgeselkontrol(%)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 60 70
RT
15 ay
24 ay
HR = 0.68 (95% CI: 0.52 - 0.89)
p=0.005
Cetuximab + RT
Lokal - bölgesel kontrol
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578

35. Zaman (ay)
Cetux + RT
Sağkalım(%)
0 10 20 30 40 50 60 70
RT
29 ay
49 ay
HR = 0.74 (95% CI: 0.57– 0.97)
p=0.03
Cetuximab + RT
Sağkalım
100
80
60
40
20
0
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578

36. Bonner J, et al. Lancet Oncol 2009

38. Bonner J. Et al Lancet Oncol 2010: 11; 21 - 28

42. Yalnız RT (n=213)

43. RTOG 0522: Faz III çalışma
KRT vs KRT + Cetuximab
Evre III - IV
orofarinks,
hipofarinks,
larinks
(n=945) Akselere RT + cisplatin
100 mg/m2 2 kür
+
cetuximab RT den 1 hafta
önce 400 mg/m2, RT ile
beraber 250 mg/m2/hafta,
2–8. haftalar
Akselere RT + cisplatin
100 mg/m2 2 kür
R

44. RTOG 0522: Faz III çalışma
KRT vs KRT + Cetuximab
JCO 2014
Progresyonsuz sağkalım (p=0.66)
Genel sağkalım (p=0.17)
Toksik ölüm oranları (p=0.81)
FARKSIZ

45. RTOG 0522: Faz III çalışma
KRT vs KRT + Cetuximab
JCO 2014
Derece III - IV mukozit oranları;
%45 vs %35 (p=0.003)
Derece III - IV cilt reaksiyonları
%40 vs %17 (p<0.0001)
CETUXİMAB KOLUNDA FAZLA

46. TPFRT+C
İtalyan (Merlano) R
RT+Cisplatin
İNDÜKSİYON KEMOTERAPİSİ
CETUXİMAB (C)
Hasta alımına kapatılmış, takipler devam ediyor
Rİspanyol
TPFRT+C
TPFRT+Cisplatin
2013-2014’de sonuçları bekleniyordu ! ?

47. CETUXIMAB (C)
RTOG 1016
p16 (+) Orofarinks Karsinomlu olgular
R
RT+Cisplatin
RT+C
Hasta alımı tamamlanmış olup; sonuçları beklenmekte.
985 olgu Faz III

48. CETUXIMAB (C)
RTOG-0920
POSTOPERATİF ORTA RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır (-)
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım (-)
R
IMRT
IMRT+C
700 olgu – Faz III
Hasta alımı devam ediyor

49. RTOG-1216 R
CETUXİMAB
Postoperatif Yüksek Riskli Olgular
IMRT+Cisplatin 40 mg/m2 haftalık
IMRT+Dosetaxel 15 mg/m2 haftalık
IMRT+Dosetaxel 15 mg/m2 haftalık
+Cetuximab
• Cerrahi sınır (+)
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım (+)
HASTAALIMI TAMAMLANMIŞ 2020 DE SONUÇLAR VERİLECEK

50. KRT
CONCERT-I Faz II R
KRT+P
KRT
CONCERT-II Faz II R
PANİTUMUMAB (P)
RT+P
SONUÇ: Her iki çalışmada da Panitumumab etkisiz

51. LAPATİNİB (L)
RTOG
TRYHARD - Faz II Randomize
HPV (-) 180 olgu R
KRT+L
KRT+Plasebo
HASTA ALIMINA KAPATILMIŞ.

52. LAPATİNİB (L)
POSTOPERATİF YÜKSEK RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır yakın-pozitif
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım
Postop 688 olgu Faz III R
KRT+L
KRT+Plasebo
SONUÇ: Lapatinib etkisiz .

53. KRT
Küratif 619 olgu - FazIII R
KRT+Z
ZALUTUMUMAB (Z)
DAHANCA 9
SONUÇ: Zalutumumab etkisiz

54. PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)
POSTOPERATİF YÜKSEK RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır yakın-pozitif
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım
Postop 80 olgu Faz II
Haftalık Cisplatin+6 haftada
60-66 Gy RT+Cerrahiden 1
hafta önce ve sonrasında 3
haftada bir toplam 7 kür
Pembrolizumab
Ocak 2016’da başlatılmış, Haziran 2018’de
hasta alımına kapatılması planlanıyor..

55. NIVOLUMAB (OPTIVO=N)
RTOG
NCT02764593
Orta-Yüksek risk
Lokal-Bölgesel İleri
Evre 120 Hasta
R
RT+N+Cetuximab
RT+N+21 günde
bir C
Mayıs 2016’da başlamış, hasta alımı devam ediyor. Mart 2019’da tamamlanması
Planlanmaktadır.
RT+N+Haftalık C
RT+N

56. Postop 40 oral kavite
SCC tanısı almış olgu- FazII
NIVOLUMAB+/-IPILIMUMAB
DANA FARBER CANCER INSTITUTE
Ekim 2016’da başlatılmış, hasta alımının Nisan 2024’de
tamamlanması planlanıyor. İlk sonuçları Nisan 2020de
verilecek.
RT+Nivolumab
RT+Nivolumab
+İpilimumab
R

57. Rekürren/Metastatik Baş
Boyun SCC tanılı 490
olgunun dahil edilmesi
planlanıyor-Faz III
NIVOLUMAB+/-IPILIMUMAB
CHECKMATE 651
Ağustos 2016’da başlatılmış, Mart 2020’de tamamlanması
planlanıyor. İlk sonuçları, Haziran 2018’de vermeyi
planlıyorlar.
Nivolumab+Ipilimumab
Herhangi bir rutinde
kullanılan KT
R

58. Rekürren/Metastatik Baş
Boyun SCC tanılı 315
olgunun dahil edilmesi
planlanıyor-Faz III
NIVOLUMAB+/-IPILIMUMAB
CHECKMATE 714
Eylül 2016’da başlatılmış, Eylül 2018’de tamamlanması
planlanıyor. İlk sonuçları, Şubat 2018’de vermeyi planlıyorlar.
Nivolumab+Ipilimumab
Nivolumab+Plasebo
R

59. NIVOLUMAB (OPDIVO)
PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)
Rekürrent - metastatik olgulardaki faz II – III
sonuçları, lokal – bölgesel ileri, küratif tedavi
alacak olgular için yol açıçı görünüyor