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- 1. NEUROFARMACOLOGÍA POSICIONES DEL PACIENTE PARA NEUROCIRUGÍA Dra. Anabel Gutierrez Garcia Residente de tercer año de anestesiología Titular: Dr. Miguel Angel Lopez Oropeza
- 2. CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE LOS FÁRMACOS EN LA PRÁCTICA NEUROANESTÉSICA ↓ del CMRO2 Capacidad para mantener el equilibrio entre el FSC y los requerimiento metabólicos Mantener la PPC y el FSC Conservación de la autorregulación cerebral y la reactividad del CO2 Actividad antiepiléptica Inicio de acción rápida y fácilmente reversible Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 3. AGENTE INTRAVENOSO IDEAL PARA LA PRÁCTICA NEUROANESTÉSICA Inicio acción rápida Duración corta o larga Sin efectos depresores cardiovasculares Sin efectos acumulativo ni metabolitos activos Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 5. TIOPENTAL Características • Hipnótico derivado del ácido barbitúrico • No combinar con vecuronio → precipitación Farmacología • Sitio de acción: receptor GABA⍺ • Mecanismo de acción: • se une al receptor GABA⍺→ facilita la conductancia de CL- → hiperpolarización de la membrana celular→ eleva el umbral de excitabilidad de la neurona postsinaptica. • Inhibe la transmisión sináptica de los neurotransmisores excitadores. • Producen pérdida de conocimiento, amnesia y depresión respiratoria y cardiovascular. • Alta liposulibilidad Pka 7.6 Indicaciones Inducción y mantenimiento de la anestesia Dosis inducción 3-4 mg/kg Inicio de acción 10-30s
- 6. TIOPENTAL Depresor cardiovascular Vasodilatación periférica ↓GC ↑ FC ↓CMRO2 Vasoconstricción cerebral ↓VSC ↓FSC ↓PIC Efectos cardiovasculares Efectos SNC Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 7. TIOPENTAL- USO EN NEUROANESTESIOLOGÍA Hipertensión intracraneal • Secundaria a edema vasogénico • ↓ PIC • Dosis: 250mg/kg en 20 n seguida de infusión 70-80 mg/kg/24 h Protección cerebral • ↓ MRO2 55-60% • Agonismo GABA • Estabilización membrana • Antagonismo NMDA • Antiepiléptico Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 8. DEXMEDETOMIDINA • Diisómero farmacológicamente activo de la medetomidina, agente altamente lipofílico con gran afinidad por los adrenorreceptores ⍺2. • Inhibición • Analgesia y sedación • Analgesia • Vía nocioceptiva • Bloquea la liberación sustancia P • Modula el estado de alerta • Acción sedante Locus coerules Neurona de la raíz dorsal Proteína G Agonista adrenorreceptores ⍺2 Efectos SNC Uso en neuroanestesiología: Fármao sedante empleado en los procedimietos de cirugía funcional Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 9. ETOMIDATO Derivado imidazólic o Agonista GABA ⍺ • Influencia inhibidora en el cerebro: ↓ FSC, ↓ PIC y ↓ CMRO2 • Actividad epileptogena
- 11. BENZODIACEPINAS Todas poseen propiedades ansiolíticas, sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Las benzodiazepinas se unen sólo al receptorGABAA y aumentan la frecuencia de apertura de los canales del cloro, los efectos de las benzodiazepinas, pero es posible que la naturaleza de la respuesta dependa simplemente del grado de ocupación de los receptores: una ocupación inferior a 20% bastaría para inducir un efecto ansiolítico; una ocupación de entre 30 y 50% produciría sedación y se necesitaría más de 60% de ocupación para provocar una pérdida del conocimiento. Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 12. EFECTOS SNC ↓ CMRO2 • Efecto protector en isquemia cerebral ↓ FSC ↓PIC Ansiolisis, hipnosis, amnesia Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 13. OPIOIDES Receptores específicos: mu, kappa y sigma Endomorfinas para cada receptor Efecto principalmente inhibidor →↓ AMPc→ abre canales K+ → hiperpolarización membranas Efecto agonista ↓ conductancia cálcica → inhibición neuronal Endomorfina Afinidad Propéptido Endorfina Receptores mu proopiomelanocortin a Encefalina Receptores sigma Proencefalina A Dinorfinas Receptore kappa Proencefalina B Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 14. OPIOIDES Receptores medulares Supraespinal • Láminas superficiales de la médula, I y II • mu: sustancia periacueductal, los núcleos dorsal y mediano del rafe, el estriado, el córtex, el hipocampo y el tálamo • Sigma: córtex y el estriado • Kappa: núcleo accumbens, el hipocamo y el tálamo Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 15. OPIOIDES SNC Depresión Analgesia Depresión respiratoria Somnolencia Excitadoras Miosis Náuseas y vómito ↓FSC, PIC, CMRO2 Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 16. KETAMINA Arilcicloalquilamina hidrosoluble Molécula de acción corta y liposoluble Produce anestesia disociativa que se caracteriza por catatonia, amnesia y analgesia Se une al receptor de la fenilciclidina e inhibe la activación del receptor NMDA Interfiere con otros neurotransmisores como Kappa, colinérgicos, catecolaminas. ↑ FSC, ↑PIC, ↑ producción LCR, no se recomienda en pacientes neuroquirúrgicos. Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 17. Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 18. RELAJANTES MUSCULARES El único efecto reconocido de los relajantes no despolarizantes sobre la vascularización cerebral ocurre a través de la liberación de histamina. Relajantes no despolarizantes Histamina ↓PPC ↑PIC Relajantes despolarizantes Succinilcolina ↑FSC ↑PIC
- 19. ANESTÉSICOS INHALADOS Vasodilatadores ↑ FSC • ↑ cantidad de sangre cerebral ↑ PIC en condiciones anormales Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 20. DESFLURANO • Baja liposubilidad por su átomo de CL- = cinética más rápida, baja potencia. • Produce disminución de la actividad eléctrica cortical, incremento del FSC y PIC. Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 21. SEVOFLURANO Induce descargas de tipo convulsivo No cambios FSH No eleva PIC Puede aumentar o disminuir la hemodinámica cerebral Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil
- 22. POSICIONES EN EL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
- 23. CONSIDERACIONES GENERALES: • Presión y tracción de los nervios • Precaución dispositivos comprensión secuencial. • Almohadillarlos. • De los procedimientos. Duración prolongada Identificar puntos de presión Evitar Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas
- 24. POSICIÓN DECÚBITO SUPINO Cabeza Posición neutra o rotada Rotación extrema Obstrucción del drenaje venoso yugular Almohadas Bajo rodillas
- 25. POSICIÓN LATERAL Acceso • Lóbulo parietal parte posterior • Lóbulos occipitales • Zona lateral de la fosa posterior Evitar lesiones • Plexo braquial utilizar rodillo axilar
- 26. POSICION PRONO / DEL CONCORDE • Médula espinal. • Lóbulo occipital. • Las craneosinostosis . • Fosa posterior. Acceso • Oclusión de la arteria central de la retina = compresión orbitaria = isquemia retiniana y ceguera. • Comprobar puntos de presión . • Brazos en posición “arriba las manos” no exceder la posición 90-90. • Cx columna evitar la comprensión de la VCI. • Procedimientos cervicales o fosa posterior → flexión del cuello → Reduce la dimensión anteroposterior de la bucofaringe→ Isquemia → obstrucción súbita de la VA extubación. Consideraciones
- 27. POSICION PARK BENCH Modificación de la posición lateral Mejor acceso a las lesiones craneales bajas, tronco cerebral, foramen magnum Tronco se gira 15ª La partte superior del brazo se coloca a lo largo del tronco lateral El hombro y el brazo dependientes, se colocan fuera de la cama de quirofano Extremidad inferior ligeramente flexionada y con almohada.
- 28. POSICIÓN SEDENTE Accesos Retorno venoso Soporte cabeza Transductores a nivel CAE •línea media ( lámina cuadrigémina, suelo del cuarto ventrículo, unión bulboprotuberancial y vérmis). •Piernas altas •Fijado a la parte posterior de la mesa
Notas do Editor
- sin efectos depresores cardiovasculares, una dinámica cerebral que se mantenga (flujo sanguíneo cerebral [FSC], índice metabólico, consumo de oxígeno y tono vascular) que no tenga efectos colaterales deletéreos y que al término del procedimiento el despertar se lleve a cabo sin efectos acumulativos ni metabolitos activos para que permita una valoración neurológica temprana (
- Los mecanismos en los que se sustenta la disminución del gasto cardíaco comprenden: 1) la acción inótropa negativa directa debida al descenso del flujo de calcio hacia el citoplasma; 2) la disminución del llenado ventricular ocasionado por el aumento de la capacitancia, y 3) la reducción temporal del flujo simpático eferente desde el SNC
- La anestesia basada en narcóticos ha sido una base para la neuroanestesia porque los opioides tienen poco efecto en elmetabolismo y el FSC con apoyo al sistema cardiovascular y la presión de riego del cerebro. El incremento en la PIC tal vez se deba a vasodilatación cerebral en respuesta a una disminución de la PAM. Aparentemente, la conservación de la PAMreduce o elimina el incremento leve de la PIC.62 Los informes indican que
- La ketamina interfiere con otros neurotransmisores: inhibición de la recaptación neuronal de las catecolaminas; disminución de la abertura del canal unido al receptor colinérgico del tipo nicotínico; inhibición de los receptores colinérgicos de tipomuscarínico, en particular M1, el más conocido a nivel del SNC; y acción agonista de los receptores morfínicos de tipomu y kappa
- La histamina puede producir una reducción de la PPC debido a un incremento simultáneo de la PIC (causado por vasodilatación cerebral), y disminuir la PAM1
- o rotada para los accesos frontal, temporal o parietal. Las rotaciones extremas de la cabeza pueden obstruir el drenaje venoso yugular, por lo que un rodillo bajo el hombro puede atenuar este problema. La cabeza suele colocarse en posición neutra para las craneotomías bifrontales y los abordajes transesfenoidales a la hipófisis. La postura con la cabeza elevada se consigue mejor ajustando la mesa de quirófano a una posición de tumbona (silla de césped) (en flexión, con almohadas bajo las rodillas y ligero anti-Trendelenburg). Esta orientación, además de favorecer el drenaje venoso cerebral, reduce la tensión en la espalda.
- El anestesiólogo debe establecer un plan para la desconexión y reconexión de los monitores de una forma ordenada con el fin de evitar una excesiva «ventana» de monitorización. En los pacientes con inestabilidad de la columna cervical pueden utilizarse la intubación traqueal consciente y la posición en prono; debe confirmarse que el estado neurológico no ha variado antes de inducir la anestesia en la posición quirúrgica final. Este enfoque también se lleva a cabo, a veces, en pacientes obesos. La cabeza puede asegurarse en un soporte de cabeza con anclajes (aplicados antes de dar la vuelta al paciente) o colocarse en un reposacabezas de espuma desechable o, con menor frecuencia, en un reposacabezas en forma de herradura. La isquemia retiniana y la ceguera provocadas por la compresión orbitaria que produce oclusión de la arteria central de la retina son complicaciones de la posición en decúbito prono y requieren atención constante. Debe confirmarse, de forma intermitente (es decir, cada 15 min) y después de cada movimiento de la cabeza o el cuello relacionado con la intervención que la presión no ha llegado a influir en el ojo. la neuropatía óptica isquémica parece ser una causa más frecuente de PPOV que la presión que produce la oclusión de los vasos centrales de la retina. Las relaciones de causa-efecto asociadas con la neuropatía óptica isquémica son inciertas, pero la presión arterial baja, el nivel de hematocrito bajo, las intervenciones quirúrgicas largas y la administración de gran cantidad de líquidos al volumen intravascular se asocian estadísticamente con el fenómeno La presión directa también puede producir varios grados de necrosis por presión en la frente, los maxilares y la barbilla, sobre todo durante procesos espinales prolongados. Se debe distribuir la presión del modo más uniforme posible sobre las estructuras faciales. Otros puntos de presión a comprobar incluyen axilas, mamas, crestas ilíacas, canales femorales, genitales, rodillas y talones. Cuando los brazos se colocan en posición de «arriba las manos», hay que evitar la tracción del plexo braquial, lo que suele poder lograrse si no se excede de la posición «90-90» (abducción de los brazos menor de 90°; extensión de los codos menor de 90°), procurando asegurarse de que el codo se sitúe anterior al hombro para evitar la envoltura del plexo braquial alrededor de la cabeza del húmero. La alteración del retorno de esta vena desplaza el flujo hacia el plexo epidural y aumenta la posibilidad de hemorragias durante la cirugía de la columna, aumenta el riesgo de embolia gaseosa
- Acesso: Piernas altas para facilitar retorno venoso. el soporte de la cabeza debe estar fijado a la parte posterior de la mesa medir y mantener la presión de perfusión-los transductores en el ámbito del conducto auditivo externo