Gagal induksi

1. REFLEKSI KASUS:
Gagal induksi persalinan
Oleh :
Ahmad Jaladani Husen, NIM 14715
Andika Ilham Rahmatullah, NIM 14653
Ahmad Musthafa, NIM 14598
Kelompok 15111

2. IDENTITAS
 Nama : Ny. SA
 Usia : 40 tahun
 Alamat : Tumiyang, Kebasen, Banyumas
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Tgl masuk RS : 9 – 12 - 2015
 No. RM : 76.08.63

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas dengan keterangan G1P0A0 hamil preterm 35
minggu dengan KPD tgl 8/12/2015 jam 18.30 tes lakmus (+) b.d.p.
 Pasien merasa hamil 8 bulan lebih, anak pertama, pasien mengeluhkan air ketuban telah
merembes sejak 1 hari yang lalu (tgl 9/12/2015 jam 18.30), kenceng – kenceng (-), lendir
(-), darah per vaginam (-), gerakan janin (+). Di puskesmas pasien diperiksa tes lakmus
dan hasil (+). Kemudian pasien dirujuk ke RSUD dengan keterangan Ketuban Pecah Dini
(KPD).

4.  Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Obstetri :
G1P0A0
I = Hamil ini

5.  Riwayat Menikah : 1x, 1 tahun
 Riwayat KB : belum pernah
 Riwayat ANC : 9 x di bidan
 HPMT : 06 – 04 - 2015
 HPL : 13 – 01 – 2016
 Usia Kehamilan : 35 minggu 1 hari
 Kenaikan BB selama hamil: 9 kg

6. PEMERIKSAAN FISIK
Umum : baik, compos mentis
Status Gizi : cukup
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 145 cm
IMT : 27.1 kg/m2
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36ºC
Skala Nyeri : 0

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Leopold 1 : TFU = 26 cm, pada fundus teraba bokong
 Leopold 2 : punggung kanan
 Leopold 3 : presentasi kepala
 Leopold 4 : divergen
 Letak Janin : memanjang
 His : (-)
 DJJ : 147 x / menit, teratur
 Pemeriksaan dalam : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio
serviks tebal, tidak mendatar, arah ke depan, pembukaan (-), tes lakmus
(+), kepala turun Hodge I.

8. Pemeriksaan Hasil
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4,36 x 106 / µL
Hemoglobin 12,8 g / dL
Hematokrit 35,9%
MCH 29,4 pg
MCV 82,3 fl
MCHC 35,7 pg
Platelet 336 x 103 / µL
Leukosit 10,3 x 103 / µL
Segmen 67,2 %
Limfosit 2,35 %
Monosit 8,39 %
Eosinofil 1.0 %
Basofil 0,6 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG (9/12/2015)

9. Pemeriksaan Hasil
PPT 12,7
APTT 29,5
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/12/2015)

10. EKG

11. NST
09 / 12 / 2015
FHR baseline : 140 x / menit
Variability : > 5
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Kesan NST : Reaktif

12. DIAGNOSIS
G1P0A0 Hamil preterm 35 minggu 1 hari dengan KPD b.d.p.

13. PENATALAKSANAAN
Farmakologis:
Misoprostol 25 mcg 1 seri per oral
Inj. Cefotaxime 1 A / 12 jam IV
Non-farmakologis :
1. Monitor KU / VS / DJJ / His
2. Observasi tanda – tanda persalinan
3. Bed rest
Rencana Tindakan : Terminasi kehamilan

14. PROGNOSIS
Dubia

15. 9 / 12 / 2015
Jam 12.00
9 / 12 / 2015
Jam 18.00
10 / 12 / 2015
Jam 00.00
10 / 12 / 2015
Jam 06.00
10 / 12 / 2015
jam 12.00
S: kenceng – kenceng (-) , AK
(+), PPV (-)
S: kenceng – kenceng (+)
tidak teratur, AK (+), PPV (+)
S: kenceng – kenceng (+)
tidak teratur, AK (+), PPV (+)
S: kenceng – kenceng (+)
tidak teratur, AK (+), PPV (+)
S: kenceng – kenceng (+)
tidak teratur, AK (+), PPV (+)
O: 120 / 80 mmHg, 82 kpm,
24 kpm, 36oC, DJJ (+) 140
kpm, His (-)
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, serviks lunak, Ø
(-) porsio tebal, selaput
ketuban (-), kepala turun H I
AK (+), LD (-), Bishop score: 3
/ 13
O: 120 / 70 mmHg, 84 kpm,
20 kpm, 36,4oC, DJJ (+) 160
kpm, His (+) tidak teratur
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, serviks lunak, Ø
(-) porsio tebal, selaput
ketuban (-), kepala turun H I,
AK (+), LD (+), Bishop score:
4 / 13
O: 110 / 60 mmHg, 76 kpm,
20 kpm, 36,2oC, DJJ (+) 147
kpm, His (+) tidak teratur
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, serviks lunak, Ø
(-) porsio tebal, selaput
ketuban (-), kepala turun H I
- II, AK (+), LD (+), Bishop
score: 4 / 13
O: 110 / 70 mmHg, 84 kpm,
22 kpm, 36,3oC, DJJ (+) 146
kpm, His (+) tidak teratur
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, serviks lunak, Ø
(-) porsio tebal, selaput
ketuban (-), kepala turun H I
- II, AK (+), LD (+), Bishop
score: 4 / 13
O: 120 / 70 mmHg, 70 kpm,
20 kpm, 36,1oC, DJJ (+) 150
kpm, His (+) tidak teratur
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, serviks lunak, Ø
1 jari porsio tipis, selaput
ketuban (-), kepala turun H II,
AK (+), LD (+), Bishop score:
6 / 13
A: G1P0A0 hamil 35 minggu
1 hari dengan KPD, riwayat
misoprostol tab III seri 1
A: G1P0A0 hamil 35 minggu
1 hari dengan KPD, riwayat
misoprostol tab I seri 1
A: G1P0A0 hamil 35 minggu
1 hari dengan KPD, riwayat
misoprostol tab II seri 1
A: G1P0A0 hamil 35 minggu
1 hari dengan KPD, riwayat
misoprostol tab III seri 1
A: G1P0A0 hamil 35 minggu
1 hari dengan KPD, riwayat
misoprostol 1 seri,
P: Masuk misoprostol tab I
seri I, evaluasi 6 jam (jam
18.00)
P: Monitor KU / VS / His /
DJJ, Masuk misoprostol tab II
seri I, evaluasi 6 jam (jam
00.00)
P: Masuk misoprostol tab III
seri I, evaluasi 6 jam (jam
06.00)
P: Masuk misoprostol tab IV
seri I, evaluasi 6 jam (jam
12.00)
P: SC CITO
FOLLOW UP

16. LAPORAN
OPERASI
Tgl 10 / 12 / 2015 Jam 15.18
Bayi lahir per abdominal JK ♂ , BBL
2280 gram, AS 4 / 6, distress
respirasi, dilakukan resusitasi
neonatus.

17. DISKUSI:
INDUKSI PERSALINAN

18. DEFINISI
 Induksi adalah upaya melakukan inisiasi persalinan per vaginam sebelum timbul
secara spontan untuk melahirkan janin dan plasenta.
 Cervical ripening adalah suatu proses untuk membuat serviks menjadi lebih lembut
dan terbuka yang umumnya menggunakan prostaglandin.
 Augmentasi adalah penguatan kontraksi spontan yang dianggap kurang adekuat
oleh karena gagalnya dilatasi serviks dan penurunan fetus (descent).

19. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
SUKSESNYA INDUKSI
 Multiparitas
 Body mass index (BMI) < 30
 Favorable cervix
 Berat bayi lahir < 3500 g

20. INDIKASI & KONTRAINDIKASI
INDIKASI
INDIKASI OBSTETRI INDIKASI MEDIS
• Insufisiensi uteroplacenta
• Prolonged pragnancy (41 – 42 minggu) :
mengurangi mortalitas perinatal dan sindrom
aspirasi mekonium,
• IUGR,
• Oligo atau anhidramnion,
• Doppler arteri umbilikalis atau uterus yang
abnormal,
• Ketuban pecah dini sebelum persalinan dan
cukup bulan (> 37 minggu) (PROM),
• Preeklampsia berat atau eklampsia,
• IUFD,
• Pendarahan antepartum pada kehamilan
aterm yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya,
• Chorioamnionitis.
• Hipertensi yang berat, HT kronis, HT
gestasional
• DM tidak terkontrol,
• Penyakit ginjal dengan fungsi ginjal yang
semakin buruk,
KONTRAINDIKASI
• Plasentia previa totalis, vasa previa,
• Letak lintang,
• Makrosomia,
• Prolaps tali pusat,
• Riwayat operasi SC sebelumnya,
miomektomi (hingga ke endometrium)
atau menembus cavum atau
miomektomi luas,
• Infeksi genital aktif (herpes) atau Ca
Cervix

21. Table. Simplified Bishop’s score: to assess the favorability for induction of labour. A total score of > 5 indicates an
favorable cervix (range 0 – 9).
Score 0 1 2 3
Effacement of cervix
(%)
0 - 30 40 - 50 60 - 70 ≥ 80
Dilatation of cervix
(cm)
Closed 1 - 2 3 - 4 ≥ 5
Station of the
presenting part
(distance in cm in
relation to the ischial
spines)
- 3 - 2 -1 +1, +2

22. METODE INDUKSI
METODE CONTOH
Secara mekanik • Membrane sweeping
• Higroskopik dan dilator mekanik
(dilator higroskopik, kateter foley dan
balloon devices)
• Infus dengan salin di ekstra amnion
• Amniotomi
Medikamentosa • Oksitosin
• Prostaglandin
• PGE1 (misoprostol)
• Estrogen, relaxin, dan
antiprogrestogen (mifepristone)
Tradisional • Castor oil
• Akupuntur
• Pengobatan herbal (ergot)
• Stimulasi puting susu dan payudara
• Hubungan seksual

23. MEMBRANE SWEEPING
 Caranya adalah dengan memasukkan jari melalui os serviks, lalu menyapunya
(sweeping) mengelilingi permukaan interna serviks dan secara lembut mendorong
permukaan membran menjauh.
 Metode ini dapat menyebabkan persalinan spontan dalam 48 jam, mengurangi
insidensi persalinan ≥ 41 minggu. Namun, dapat menyebabkan sedikit perdarahan
vagina, perasaan tidak nyaman saat prosedur dilakukan, dan kontraksi uterus
irreguler.

25. HIGROSKOPIK DAN DILATOR MEKANIK
 Induksi ini dilakukan jika skor bishop < 6
(unfavorable cervix). Tujuannya adalah
pematangan serviks sehingga serviks lebih
lunak, tipis, dan berdilatasi.
 Dilator higroskopik: bekerja dengan
menyerap air melalui osmosis sehingga
terjadi perubahan bentuk dan ukuran. Jika
diletakkan di kanalis servikal dalam waktu
> 12 jam, dapat memberikan efek dilatasi
mekanik dan amniotomi pun dapat
dilakukan.

26. HIGROSKOPIK DAN DILATOR MEKANIK
 Kateter foley dan balloon devices: diletakkan di dalam kanalis servikalis sehingga
dapat mendilatasi serviks, menggunakan ukuran 24 – 36 F, pastikan ujung kateter
melewati ostium uteri internum, serta dikembangkan 30 – 80 cc (sumber lain: 10
cc). Gulung sisa kateter dan letakkan di dalam vagina sampai timbul kontraksi atau
selama 12 jam.
 Jika sudah terjadi dilatasi serviks menggunakan kedua teknik di atas, induksi dapat
dilanjutkan dengan amniotomi dan / atau pemberian oksitosin.
 Efek samping yang dapat terjadi adalah infeksi. Lakukan pengawasan pada fetus
dan ibu.

27. INFUS DENGAN SALIN DI EKSTRA
AMNION
 Infus NaCl 0,9% ke dalam ruang ekstra
amnion melalui kateter foley (kecepatan 30 –
40 cc / jam).
 Teknik ini seefektif induksi dengan
prostaglandin topikal, tidak ada perbedaan
insidensi morbiditas infeksi pada fetus dan
ibu.

28. AMNIOTOMI
 Keberhasilan amniotomi ditentukan dari kondisi serviks (dilatasi dan effacement;
favorable cervix), paritas ibu hamil, dan penurunan presentasi.
 Efek samping yang dapat terjadi adalah prolaps / kompresi tali pusat,
korioamnionitis.
 Kontraindikasi: infeksi HIV
 Pada ibu dengan serviks yang sesuai, dalam 24 jam setelah amniotomi, dapat
terjadi persalinan,
 Amniotomi + infus oksitosin: lebih sedikit jumlah ibu yang tidak melahirkan
dalam 24 jam (lebih cepat terjadi persalinan).

30. OKSITOSIN
 Dosis efektif oksitosin bervariasi. Infus oksitosin dalam dextrose atau NaCl 0,9%
dengan tetesan dinaikkan secara gradual sampai his adekuat.
 Pantau denyut nadi, tekanan darah, his, dan DJJ.
 1 ml ampul berisi 10 unit oksitosin,
 Berikan 2,5 – 5 unit oksitosin diencerkan dalam 500 ml cairan kristaloid (10mU /
ml), lalu mulai infus dengan 8 tetes / menit. Setiap 30 menit, tambahkan 4 tetes /
menit hingga dosis optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis maksimum oksitosin
adalah 20 mU / menit (40 tetes / menit).

31. OKSITOSIN
 Keberhasilan induksi ini dipengaruhi oleh BMI rendah, dilatasi serviks, paritas, serta
usia gestasi.
 Efek sampingnya takisistol uterus (kontraksi uterus > 5 kali dalam 10 menit dalam
beberapa kali interval 10 menit), deselerasi DJJ, ruptur uterus, dan solusio plasenta.
 Namun, pemberian dosis tinggi dan frekuensi peningkatan dosis lebih sering, akan
mempercepat persalinan dan korioamnionitis lebih rendah.

32. PROSTAGLANDIN
 Dapat terjadi perubahan pada serviks, meningkatkan komplians, stimulasi kontraksi
uterus, dan induksi persalinan.
 Biasanya digunakan pada induksi persalinan dimana serviks unfavorable.
 Prostaglandin yang digunakan E2, F2α, dan E1 analog (misoprostol).
 Dapat diberikan secara oral, intravagina, intraservikal, atau intravena. Intraservikal
dan intravagina, efek sistemik lebih sedikit.

33. PGE1 (MISOPROSTOL)
 Pemberiannya dapat intravaginal, peroral, atau sublingual. Tidak boleh pada bekas
SC atau ada parut uterus (miomektomi).
 Saat ini, digunakan untuk membantu kontraksi uterus (induksi persalinan), cervical
ripening, dan dapat pula bersifat menggugurkan.
 Misoprostol lebih murah dan sangat mudah didapatkan daripada prostaglandin
lainnya.

34. PGE1 (MISOPROSTOL)
 Dosis awal pemberian misoprostol untuk induksi dan cervical ripening adalah 25
µg, frekuensi pemberian per 6 jam. Oksitosin boleh diberikan dengan selang waktu
> 4 jam dari pemberian terakhir dosis misoprostol.
 Efek samping: hipertonus uterus, deselerasi DJJ, pendarahan post – partum, cairan
amnion tercampur mekonium, ruptur uterus (jika diberikan pada ibu dengan
riwayat SC atau operasi uterus).

36. GAGAL INDUKSI
Berdasarkan NICE guideline, gagal induksi didefinisikan :
 Jika setelah pemberian 1 siklus (pemberian 2 kali dengan PGE2 tab (3 mg) atau gel
(1 – 2 mg) dengan interval 6 jam) tidak terjadi persalinan,
 Atau 1 siklus pemberian PGE2 controlled – released pessary (10 mg) selama 24 jam,
 Atau dilatasi serviks tidak menigkat dari 3 cm setelah pemberian oksitosin adekuat
(6 jam setelah rate infus maks).
Berdasarkan Barcelona Center for Maternal – Fetal and Neonatal Medicine (Banos et al,
2015), gagal induksi didefinisikan:
 Tidak masuk fase aktif persalinan setelah 24 jam pemberian prostaglandin, atau ±
12 jam setelah infus oksitosin.

37. TATALAKSANA GAGAL INDUKSI
Rekomendasi NICE, jika induksi gagal, tatalaksana selanjutnya:
 Metode induksi lain (tergantung dari situasi klinik dan kondisi ibu)
 Operasi sesar
 Jika dalam 2 jam tidak ada perubahan, harus langsung sesar.

38. TERIMA KASIH 