SEGUNDA Y TERCERA SEMANA DEL DESARROLLO EMBRIONARIO.pptx
Cancer de laringe
1. Dr. Alan Burgos P.
Residente de primer
año
Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
2. HISTORIA
Desarrollado en 1700 la primera cirugía para resección de
papilomas, la laringofisura ofrecía un abordaje abierto al
cirujano para resección de tumoraciones laringeas
Seguidos por la introducción de
laringectomia tirohioidea y suprahioidea
Hasta el siglo XX este
método fue aceptado
Procedimiento de
elección por los
siguientes 20 a 30 años
1873. Billroth
1er Laringectomia
total
McNeil et al.
“Tratamiento peor que
enfermedad”
3. PRESERVACION LARINGEA
Meta:
Preservar la función del habla y la
deglución.
La laringe, componente critico de lo que
nos define como humanos.
Socialización, expresión de
sentimiento, comunicación, interacción
con medio ambiente, movimiento de aire
para permitir el gusto y el olfato.
7. Barreras anatómicas:
Cartílago cricoides y tiroides y su pericondrio, cono
elástico, membrana cuadrangular, ventrículo,
membrana tiroihioidea, ligamento ariepiglotico,
membrana vascular.
8. Ligamento tiroepiglotico y
el tendón de la comisura
anterior ofrece resistencia a
la diseminación del tumor
Laringe drena a niveles 2,3,
y 4 del cuello
Linfáticos pretraqueales y
paratraqueales, importantes
en el manejo de tumores
subgloticos y glóticos
1. Area supraglotica, 2. porción del
espacio paraglotico continua con
espacio preepiglotico 3. espacio
paraglotico, 4. espacio de Reinke 5.
Espacio subglotico 6. Area cricoidea
9. PATRONES DE
DISEMINACION
Extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a distancia.
La metástasis ganglionar, está relacionada con la localización tumoral.
Linfaticos Supraglóticos drenan a través de la membrana tirohioídea
hacia las cadenas laterales cervicales,
Subglotis drena hacia a traves de la membrana cricotiroídea hacia los
ganglios prelaríngeos
La glotis carece de linfáticos, por lo que los cánceres glóticos dan
metástasis ganglionares sólo cuando invaden otras zonas de la laringe.
13. PRONOSTICO
Estadio
Invasión perineural o intralinfatica
Variantes celulares
Pobre diferenciación
Alto contenido de ADN
Puntaje Ki67 o PCNA (Antígeno nuclear de proliferación celular) alto
Expresión de oncogen c-myc o int-2
Presencia de complejos circulante inmunes
Sobreexpresión de proteína p53
14. TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de un tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
SUPRAGLOTIS
T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de la cuerda vocal.
T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una
región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la
pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de cuerda vocal o invade cualquiera de los
siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna
del cartílago tiroideo.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la
laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello -incluso el músculo extrínseco
profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago-).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras
mediastínicas.
CLASIFICACION TNM
15. Glotis
T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la
comisura anterior o posterior), con movilidad normal.
T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal.
T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales.
T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de
movilidad de la cuerda vocal.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión
del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroideo.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través de la cara externa del cartílago tiroideo o invade los
tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —
incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la
tiroides o el esófago—).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras
mediastínicas.
16. Subglotis
T1 El tumor está confinado en la subglotis.
T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
deteriorada.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de la cuerda vocal.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor invade el cartílago cricoideo o tiroideo, o invade los tejidos mas allá de
la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo
extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras
mediastínicas.
17. GANGLIOS LINFATICOS
REGIONALESNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su
dimensión mayor.
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su
dimensión mayor.
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su
dimensión mayor.
N2a Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión
mayor.
N3 Metástasis en un ganglio linfático, >6 cm en su dimensión mayor.
19. ESTADI
O
ANATÓ
MICO
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
IVB T4b Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1
20. ETAPAS AVANZADAS
III T3, N0 o N1, M0
IV A T4a, N0 o N1, M0
T1-4ª, N2, M0
IV B 4b, Cualquier N, M0
Cualquier T, N3, N0
IV C Cualquier T, Cualquier N, M1
21. EVALUACIÓN Y
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Tabaquismo y Alcoholismo
Antecedentes familiares (Cáncer)
Antioxidantes (Vitamina A como preventivo)
Exploración física
Voz ronca- Cáncer glótico
Voz de papa caliente-Cancer supraepiglotico
Neumonía por aspiración, disfagia, odinofagia, hemoptisis, disnea,
estridor, dolor de garganta u otalgia.
PERDIDA DE PESO.
3-4 Benzopireno y Nitrosamida
alteran el ADN con mutación del
TP53 e inicia la carcinogénesis
(58%)
22. EXPLORACION FISICA
Cabeza y cuello
Extensión del
tumor
Movilidad cordal
y permeabilidad
de VA
Movimiento
extralaringeo
Datos de
diseminación?
23. Laringoscopia con espejo: Valoración general de laringe y base de
lengua
Laringoscopia con fibroscopio flexible. Video y fotografía.
Perdida de chasquido laríngeo
Al mover de lado a lado faringe
Palpación de piso de boca, lengua, base le lengua, valeculas y
región tonsilar
Cuello: Adenopatias, localización, movilidad, tamaño, proximidad a
estructuras?
Integridad de vía aérea. Valoración de traqueotomía.
24. VALORACIÓN
PREQUIRÚRGICA
Valoración Dental, Nutricional, pulmonar y metastasica
Consideración de gastrostomía
Pruebas de función pulmonar y gasometría
Antecedente de tabaquismo, EPOC
Caminar y subir escaleras sin detenerse. Tolerabilidad física para cirugía
Imagenologia. Radiografia de torax. Tomografia, endoscopia
PLANEACION DEL TRATAMIENTO EN BASE A HALLAZGOS FISICOS
25. DIAGNOSTICO DEL CANCER
LARINGEO
• Factores de riesgo, Duración de
síntomas, condiciones medicas
asociadas, síntomas de metástasis
Historia
clínica
• Vía aérea, Extensión de tumor primario,
apariencia del tumor, fijación de cuerdas,
enfermedad de cuello
Exploración
física
• Valoración primaria, Palpación bajo anestesia
general, biopsia del tumor y bordes
Endoscopia y
biopsia
27. IMAGENOLOGIA
TC CONTRASTADA
DE CUELLO
Delimitación de
extensión
subglotica, involucr
o
cartilaginoso, disem
inación
extralaringea y
enfermedad
ganglionar
TC/RX DE TORAX
Enfermedad
metastasica o
primaria de torax
RESONANCIA
MAGNETICA
Util en enfermedad
ganglionar
(No en caso de
tener TC)
PET
Evalúa enfermedad
oculta de cuello o
metástasis a
distancia
29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma de células escamosas
Cáncer de laringe más común >90%
Enfermedad granulomatosa
Wegener, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis,
blastomicosis
Carcinoma verrucoso y papiloma
respiratorio
Paragangliomas, plasmocitomas, tumor
carcinoide
Masa ulcerativa
o prominente
Linfoma, adenomas
30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE DISFONIACongénito Infeccioso,
idiopático
Toxinas y
trauma
Tumor Endocrino Neurologico Sistemico
Sinequias Laringitis
(Viral,
bacterina y
fúngica)
Quiste,
nódulo, pólipo
y ulcera
Papilomatosis
laringea
recurrente.
Hipotiroidismo
(Mixedema
laringeo)
Parálisis
cerebral
ERGE
Laringe poco
desarrollada
Enfermedades
del tejido
conectivo
(AR,LES)
Paralisis de
CV
Abuso de Voz
Cáncer
laríngeo Enfermedades
adrenal,
hipofisiaria y
gonadas
EM
Disfonía
espasmódica
Edema de
Reinke
Neoplasias
benignas
(Hemangioma
s, quistes,
higromas)
Lesiones
extrapiramidales
Psicogeno
Enfermedades
musculares
Dislocación de
aritenoides
Pubertad Infarto
Gullian Barrè
Granulomas MG
31. K I T T N S
Sobre
Laringe
Micrognatia,
macroglosia,
atresia coanal,
Deformidad
nasoseptal
Absceso
retrofaringeo,
Periamigdalin
o,mononuclosi
s
difteria
Neurogenico
nasal
Naso-
angiofibromas
Fractura nasal
Hematoma
retrofaringeo
Desplazamien
to posterior de
lengua
Apnea del
sueño central
Rinitis
alergica,
Wegener,
Obesidad,
SAOS
Supraglotis
Laringomalaci
a
Epiglotitis Tumor Intubacion Sarcoidosis
Glotis
Web glótica TB laringea
Papilomatosis
respiratoria
Fractura
laringea
Paralisis CV
Hemangioma
hereditario
Atresia
laringea
Difteria
Paralisis de
CV
Cuerpo
extraño
Subglotis
Anomalias del
anillo vascular
y arco aórtico,
Estenosis
Croup
Hemangioma
subglotico
Estenosis
subglotica,
masa en
cuello
Parálisis de
músculos
respiratorios
Wegener
Asma
Traqueo-
Traqueomalas
ia
Traqueitis Tumor
traqueal, Cuerpo Compresión
34. HISTORIA NATURAL SIN
TRATAMIENTO
Involucro mínimo a cuerda vocal causa ronquido, puede persistir
sin cambios
Grado de disfonía no se correlaciona con extensión tumoral
Hemoptisis en mas común en supraglotico que glótico
Obstrucción de vía aérea en etapas avanzadas
Neumonía por aspiración por glotis incompetente
Sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por sangrado,
malnutrición, aspiración o por obstrucción de via aerea
36. Todo paciente que es candidato, se le debe de ofrecer la
oportunidad de selección de tratamiento que preserve
laringe.
Principal determinante de
supervivencia es el involucro regional
Metastasis ganglios
cervicales es poco
común en tumor
glótico
Incidencia alta en los
demás
Involucro a
tejidos blando de
cuello y cartílago
Difícil establecer
método de tratamiento
37. CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
supraglotico
avanzado
Por su alta tasa de incidencia de diseminación linfática, se debe incluir
ganglios linfáticos cervicales en el régimen de tratamiento
Laringectomia parcial en ciertos casos
Consentimiento firmado en laringectomia total
Si se planea laringectomia parcial, es necesaria función cardiopulmonar
adecuada
Radioterapia como modalidad primaria, Es menos efectiva que cirugía para
tumores grandes o con enfermedad palpable en cuello
Terapia combinada (Qx y Radiacion postquirúrgica) Mejor que terapia sola
Quimio y Radioterapia es mejor que Radioterapia sola
38. CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
glótico
avanzado
Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva
Para T3 y T4, Laringectomia total es el tratamiento de eleccion
Laringectomia parcial en casos selectos con T3
Radioterapia postquirúrgica mejora la supervivencia en lesiones avanzadas
CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
subglótico
avanzado
Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva
Laringectomia total con disección ganglionar paratraqueal es la regla
Radioterapia postquirúrgica debe ser utilizada en lesiones avanzadas
39. RIESGO DE METÁSTASIS DE
CÁNCER LARÍNGEO A
CUELLO
SITIO PRIMARIO INVESTIGACION T1 T2 T3 T4 TODOS LOS T
SUPRAGLOTIS Shah y Tollefsen 40 42 55 65 51
Bocca et al. 25 31 42 32
GLOTIS Jesse 39
Daly y Strong 5 8 15
SUBGLOTIS Harrison 50*
*Involucro a ganglios paratraqueales
% de Incidencia de metástasis por estadio
40. INDIACIONES PARA
LARINGECTOMIA PARCIAL O
TOTAL
Documentar malignidad laringea
Obstrucción de vía área por cáncer masivo
Aspiración severa después de laringectomia parcial
Necrosis por radiación
Persistencia tumoral después de quimio o radioterapia
Cercanía de tumor de base de lengua, esófago cervical, o carcinoma
tiroideo
Evidencia clínica, radiográfica o endoscópica de ausencia de malignidad de
tracto aerodigestivo
Ausencia de metástasis distal (Condiciona, laringectomia paliativa esta
indicada)
41. INDICACIONES Y
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS PARCIALES
LARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA
Resección de glotis a nivel de porción media del ventrículo laríngeo y
espacio preepiglotico, se deja porción del cartílago tiroides y aritenoides
intacto.
Indicada en cáncer supraglotico T3
42. LARINGECTOMIA SUPRACRICOIDEA PARCIAL CON CRICOHIOIDOPEXIA
Añade al procedimiento supraglotico estándar la resección del cartilago
tiroides
Se puede resecar una o mas porciones de: Aritenoides o cricoides superior
Se debe dejar un aritenoides funcional
Indicaciones: Tumor supraglotico T3
43. LARINGECTOMIA CASI TOTAL
Se preserva un cartilago aritenoides
Casi toda la laringe se reseca, dejando al paciente con traqueostomia
permanente
Indicaciones en T3 y T4
44.
45. LARINGECTOMIA TOTAL
Considerar en pacientes que no cumplan criterios para laringectomia parcial
o para radiación con o sin quimioterapia
INDIACIONES:
-Todos los T3 sujetos a laringectomia supraglotica o supracricoidea
-Todos los t4 sujetos a laringectomia supracricoidea o casi total
-Tumores con extensión de cartílago tiroides o cricoides
-Invasión de tejidos blandos del cuello
-Extensión del tercio posterior de base de lengua
46. CUELLO
Quirurgico
Metodo de
elección en tumor
primario
Disección bilateral
de cuello
N0
Sitio de
recurriencia
mayor en cuello:
Lado no disecado
Solo 2% recurren Radioterapia
47. RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Postquirúrgica
Disminuye riesgo de
recurrencias
Lesiones T4, N2 o N3
Evidencia de invasión
vascular, perineural,
traqueoesfagica,
yugular o ganglios
mediastinicos
Quimioterapia?
Riesgo de alta
toxicidad
48. RADIACIÓN COMO
MODALIDAD DEFINITIVA
Modalidad primaria para preservar intacta la larige
Prueba RTOG91-11, sugiere que hay menos efectividad cuando se
compara con la combinación de quimio y radioterapia.
Radioterapia locoregional: Control en 60%
Preservación laríngea en 70%
Terapia combinada en: tumores masivos (>4cms de diámetro), metatasis,
T4, Traqueotomia por obstrucción de via aérea.
49. Si se elige radioterapia como monoterapia. Seguimiento estricto por 3
años.
En caso de cualquier síntoma que aparezca, realizar biopsia y PET.
Hipotiroidismo por tiroidectomía o radiación
Puede aparecer 6meses-1año después de tratamiento
50. SUPERVIVENCIA
A pesar de terapias agresivas, la tasa de
supervivencia para Ca Supraglotico estadio
IV es 50%
Nuevas terapias
bajo investigación
Quimioterapia y
radioterapia similar
a laringectomia total
51. LESIONES GLÓTICAS
AVANZADAS
Flujo limitado linfático. (Menor metástasis regionales)
Perdida de la movilidad de glotis puede ser causa por invasión
tumoral al M. tiroaritenoideo o articulación cricotiroaritenoidea, fijación de
cuerda vocal al pericondrio del cartilago tiroideo y mas rara vez invasión a N.
laríngeo recurrente
Tratamiento con radioterapia, quimioradioterapia, laringectomia parcial o
total
52. Tumor de laringe T4 : alta probabilidad de metástasis cervical . Requiere
terapia agresiva a sitio primario y cuello
Traqueotomía de emergencia en casi 1/3 de los pacientes
Laringectomia parcial con radiación
Laringectomia total en T4
Se recomienda radiación primaria en T3 (tumores de poco volumen) o
pacientes que no toleran quimioterapia y no desean laringectomia parcial
El paciente, medico y familiares decidirán modo de tratamiento.
53. CUELLO
Ganglio cervicales palpables en 30%
10% tienen metástasis oculta
Cadena yugular y grupos pretraqueales y paratraqueales.
Tratamiento debe incluir resección terapéutica de cuello
54. CANCER SUBGLOTICO
AVANZADO
Metastasis regionales son frecuentes y bilaterales
Comunmente ganglios para y pretraqueales involucrados, además de
Glandula tiroides
Laringectomia total con radiación postquirugica, continua siendo el
standard.
Comunmente extensión extralaringea
Alta incidencia de recurrencia
Reseccion quirurgica, tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad
