Vihsida y embarazo

Universidad Mayor de San Simón
Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean”
5to año

seminario

CBBA - BOLIVIA

Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
Identificado por primera vez en EEUU
en 1981
 En 1983 se aisló el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
 En 1984 se demostró claramente que
el VIH era el agente causal del SIDA


Agente Etiológico
El agente etiológico del SIDA es el
VIH(Virus de la inmunodeficiencia
humana)
 Virus RNA familia retrovirus subfamilia
lentivirus.


Estructura y genoma del VIH


Envoltura externa:
◦ Capa lipidica con
numerosas prolongaciones
glucoproteicas
◦ gp 121 externa y la gp 41
transmembrana



Nucleocapside:
◦ Dos hebras de ARN
◦ Enzimas( transcriptasa
reversa. Proteasa e
integrasa)

Estructura y genoma del VIH


Codificada por un genoma que se
conocen 3 genes estructurales:
◦
◦
◦
◦

gag (matriz y cápside),
pol (enzimas),
env (envoltura)
6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef)

Clasificación


Dos tipos de Virus humanos que
causan SIDA:
VHI-1
• (M, N y O)
VHI-2
• (A-E)

Infección por VIH


El curso clínico incluye:
◦
◦
◦
◦
◦

Infección primaria
Diseminación del virus a órganos linfoides
Latencia clínica
Aumento de la expresión el VIH
Enfermedad clínica y muerte

Células Blanco


El virus se une a las células que
posee el receptor CD4+ en su
superficie:
◦ Monocitos / macrófagos
◦ Células dendríticas / Langerhans
◦ Linfocitos T colaboradores (helpers)
CD4+



Además se requiere co-receptores
◦ CCR5 (monocitos / macrófagos)
◦ CXCR4 (Linfocitos CD4+)

Efectos sobre el sistema
Inmune


Se caracteriza por:
◦ Disminución progresiva del nivel de
Linfocitos T colaboradores CD4+
◦ Expansión policlonal de los linfocitos B



La disminución de Linfocitos CD4+
determina:
◦ Aumento de riesgo de desarrollar
infecciones o neoplasias oportunistas

De acuerdo a la etapa clínica y al
recuento de linfocitos CD4+ se tiene una
clasificación:
 Se considera SIDA:


◦ Pacientes que tengan infecciones o tumores
caracteristicos
◦ Pacientes que tienen recuentos inferiores a
las 200 células/µL

ALREDEDOR DEL MUNDO
 33.2

millones de personas infectadas
 30.7 millones son adultos y 2.5
millones son niños menores de 15
años de edad.
 El 46% de los adultos son mujeres.
 Se infectan 1,600 niños al día, 90%
transmisión vertical.
 2,7 millones de niños han muerto con
SIDA
- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.
- http://www.geosalud.com/sida/americalatina.htm

Sin datos
Menos del 0,1%
0,1 al 0,5%
http://es.wikipedia.org/wiki/Sida

0,5 al 1%
1 al 5%
5 al 15%
15 al 50%

 Los

primeros países latinos en
notificar casos de VIH fueron Brasil
y Costa Rica
 Primer caso en Bolivia, Sta. Cruz
 Ahora, más de 4 mil casos, con una
prevalencia de 0,02%
 60% sexo masculino, 40% femenino
 70% entre 15 a 30 años de edad.
-http://www.ops.org.bo/servicios/?DB=B&S11=22862&SE=
SN
- http://www.onusida.org.co/

EN RELACION A FACTORES
DE RIESGO
 Más

frecuente transmisión de
hombre a mujer que de mujer a
hombre.
 Sexo anal es la práctica de mayor
riesgo
 La presencia de otras ITS aumenta
el riesgo

EFECTOS DEL VIH

SOBRE EL EMBARAZO Y EL FETO

EMBARAZO
 Mayor

reducción de L. CD4+ en
VIH+ embarazadas
 La corioamnionitis tiende a ser más
severa
 Más riesgo de enfermedades
oportunistas como pneumocistis
carinii

http://www.blogsida.com/2010/11/embarazo-y sida.jpg

FETO
 NO

se ha demostrado:
- Efectos teratogénicos
- RCIU
- prematurez
 Tasa

de transmisión: 15 a 40%


Transmisión perinatal de VIH
•
•
•

Tasas de transmision:15-22% (Europa
y América)
25-40% (África, india y Tailandia)
El virus se transmite por:
Sexual
Sangre
Perinatal
Lactancia materna


Durante el
embarazo
(intrauterina)

Durante el
parto
(intraparto)

Posterior al
parto
(postparto)

Sin
lactancia
materna

25-40%
intrauterina

60-75%
durante el
trabajo de
parto y
parto

0% lactancia
materna

Con
lactancia
materna
20-25%
intrauterina

10-15%
lactancia
materna

60-70%
durante el
trabajo de
parto y
parto

•

•

•

Infección intrauterina:

RN en el que se
detecta virus en su sangre en las
primeras 48 hrs
Infección intraparto: identificación viral
es negativo en la primera semana y
se muestra positivo entre los 90 días
de vida
Infección postparto: las pruebas
virológicas se hacen positivas al tercer
mes de vida.

Factores de riesgo de la
transmisión vertical

Factores
dependientes
del virus

Factores
dependientes
de la madre

Factores
dependientes
del parto

Factores
dependientes
de la
lactancia
materna

transmisión
Carga viral
mayor a
10.000
copias/ml

Cepas con
mayor tasa de
replicación

Factores
dependientes
del virus

Variaciones
genéticas

Variaciones
biológicas

transmisión
Recuento de
linfocitos T
CD4 bajo
Enfermedades
de transmisión
sexual y sexo
no protegido

Falta de
tratamiento
preventivo

Infección
sintomática o
SIDA

Factores
dependientes
de la madre

Uso de drogas
en el
embarazo y
habito
tabáquico

Altos niveles
del virus
circulante

El estado
nutricional
materno

Lactancia
materna

transmisión
Infección
ascendente
desde la vagina y
cérvix al liquido
amniótico

Transfusión fetomaterna

corioamnionitis

Factores
dependientes
del parto
Contacto directo
del feto con
secreciones o
sangre materna

Hemorragia
intraparto

Ruptura
prematura de
membranas

Parto prematuro

transmisión
Tiempo de
duración

Primo
infección
materna
durante la
lactancia

Factores
dependientes
de la
lactancia
materna

Abscesos
mamarios

Elevada
carga viral en
sangre y
leche

Mastitis
clínica o
subclinica

DIAGNOSTICO
Pruebas de
tamizaje

Pruebas
confirmatorias o
suplementarias

•
•
•
•

ELISA
Aglutinación de partículas o dot blot
Inmunofiltracion
Inmunocromatografia (pruebas rápidas)

• Western blot
• Inmunofluorescencia directa
• Liatek

DIAGNOSTICO
Características de los test
rápidos

Criterios para la positividad del
WB

• Detectan VHI1 y VHI2
• Alta sensibilidad y
especificidad
• Se puede realizar en sangre
o plasma obtenida por
punción venosa o muestra de
secreciones orales
• Se realiza e interpreta en
consulta externa
• Se obtienen en 10-30 min
• 2 o mas son confirmatorias
• Se pueden almacenar a
temperatura ambiente hasta
por 1 año
• Se pueden analizar de a 1
muestra por vez

• Deberá presentar tres bandas
fundamentales:
• Gp160/120
• Gp41 y p24
• Es negativo cuando hay la
ausencia total de estas
bandas
• Si no existen pruebas
confirmatorias se aconseja de
un 2º test rápido

Embarazadas en el
1º control prenatal
(consejería,
educación y
consentimiento pretest para VIH)

Toma de muestras
1er test rápido
tamizaje
inmunocromatograf
ia

Consejería para
resultado negativo

Resultado

2º test de
confirmación
diagnostica
Western blot
Apoyo psicológico
para resultado
positivo

Referencia para Tx y
prevención de la
transmisión madrehijo

Repetir el test en 6
semanas

2º test de
confirmación
diagnostica
Western blot

No concluyente pase
a laboratorio de
referencia

Prevención de la infección por
VIH


Medidas generales para la prevención
de la infección por VIH
◦ Evitando las formas de trasmisión
sexual, sanguinea y perinatal

OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA DUVERGES

Medidas especificas para la
prevención madre-hijo
Prevención
primaria

Son medidas
dirigidas a los
futuros padres
para evitar la
infección

Prevención
secundaria
Es la prestación de
servicios de
planificación familiar
destinadas a mujeres
ya infectadas con el fin
de evitar los
embarazos no
deseados o elegir la
interrupción del
embarazo

Prevención
terciaria

Para las mujeres
seropositivas
que desean
tener a su hijo

En Europa 15% en EEUU. 25% Africa 40%
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -

Factores que influyen en la
trasmisión del VIH madre-hijo
Deterioro de la situación clinica e inmunologica
El nivel de viremia de la madre
La carga plasmatica de RNA viral

El momento de la infección de la madre

Rotura de membranas superior a 4 horas

El tipo de parto

antirretrovirales

GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA
ARV

Analogos no nucleosidicos inhibidores de la transcriptasa
reversa
Nevirapina, efavirenz, delavirdina
Hay pocos datos sobre su uso durante la gestación

Sitio de acción de
los NNRTI,
bloqueando
directamente la
transcriptasa reversa
(TR) e impidiendo la
producción de ADN
viral

ARV

Inhibidores de la proteasa
Indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir
Cada vez mas usados en la gestación mimino traspaso
trasplacentario

ARV

Uso de ARV en el embarazo
Mujer embarazada con valor de carga viral inferior a 55.000
copias de ARN/ml y linfocitos de CD4 superiores a 350/ml no
cumple con las indicaciones para iniciar Tx pero igualmente
debe de ser tratada

AZT reduce del 25% a 7% la trasmisión madrehijo

Se demostro que una dosis unica de nevirapina administrada
al comienzo del trabajo de parto y a los bebes dentro de las
72 horas de vida es mas eficaz que el regimen de AZT

Profilaxis de la trasmisión del VIH
madre-hijo con AZT
(protocologo ACTG 076)
Administración durante el embarazo
Iniciar AZT despues de la semana 14 de gestación y continuar
hasta el parto
Capsulas de 100mg 5 veces por dia o 200 mg c/8hrs. o 300 mg
c/12hrs tambien 600mg/dia
Administración durante el trabajo de parto
Iniciar AZT intravenosa con el trabajo de parto
Dosis de carga de 2mg/kg diluida en dextrosa 5%, infundir en
1 hora
Dosis de mantenimiento de 1mg/kg/hora hasta el parto
Si el parto es por cesarea la Administración de AZT debera
comenzar tres horas antes de la cirugia


Situaciones clinicas para
prevenir la trasmisión vertical
VIH
Mujer embarazada de 28 semanas con
infección de VIH, sin tratamiento ARV
previo

Brindar la información sobre los riesgos y beneficios de la
terapia .
Las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben de recibir
el monitoreo con linfocitos CD4 y determinación de la carga
viral
La profilaxis con AZT debe de iniciarse despues del primer
trimestre
Recomendar la combinación con AZT en aquellos casos en que
el estado del paciente lo sugiera

Mujer con infección por VIH en
tratamiento ARV que se embaraza

Si es una mujer que se detecta el embarazo despues del
primer trimestre el tratamiento debe de continuar.
La AZT debe de ser un componente de la terapia
combinada despues del primer trimestre y completar el
tratamiento por via endovenosa durante el trabajo de
parto
Si el embarazo es antes de la semana 14.


Mujer con infección de VIH en
trabajo de parto que no recibio
tratamiento previo y CD4 <350
Ofrecer los siguientes regimenes segun la
biodispponibilidad
1.- una dosis de 200mg de nevirapina en el comienzo
del trabajo de parto y una unica dosis de nevirapina al
recien nacido 2mg/kg/dosis a las 48 horas de vida
2.- AZT intravenosa intraparto seguido de AZT oral al
recien nacido durante 6 semanas.
3.- AZT + 3CT oral durante el parto
4.- tratamiento N1 (2 dosis de nevirapina) combinado
con AZT endovenoso intraparto


Observaciones en relación con
la terapia ARV
La

nevirepina puede inducir
resistencia con una unica
mutacion, mientras que la AZT genera
recien despues de varias mutaciones
La monoterapia con AZT no mostro
efectos adversos sobre el embarazo
ni el niño expuesto.

Recomendaciones del tipo de parto
para reducir la trasmisión vertical
según la situación clinica


La cesaria programada se debe
indicar para la semana 38 para
minimizar los riesgos de rotura de
membranas o de inicio de trabajo de
parto.



La cesarea reduce en 50% la
trasmisión

ARV

Cuando la carga viral esta entre 1000 y 10000 copias de
RNA/ml la trasmisión perinatal es de 1 a 12% y con mas de
10000 es del 9 al 29%
La cesarea esta indicada en el embarazo que presenta
mas de 1000 copias de ARN/ml

En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia
con SMX vo dosis de 800mg mas TMP vo dosis de 5mg una
vez al dia

Situación clinica y recomendaciones
respecto al tipo de parto para reducir el
VIH de la madre al hijo
Mujer VIH positivo cuyo primer control
prenatal tardio es despues de la 36
semanas de gestación que no ha
recibido terapia ARV y sin
determinaciones de CD4 y carga viral

Iniciar el protocolo ACTG 076
Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación
si hay madurez pulmonar fetal.
Iniciar AZT 3 horas antes de la cirugia
Suprimir la lactancia
Una vez obtenidos los resultados de carga viral y CD4 ver
opciones de inicio de terapia ARV para la madre

Mujer VIH positiva que inicio
tratamiento ARV antes del tercer
trimestre pero que tiene carga viral
mas de 1000 copias de ARN/ml a las
36 semanas de gestación

Continuar terapia ARV de alta eficacia
Aconsejar cesarea a las 38 semanas de la gestación si
hay madures pulmonar fetal.
Iniciar AZT endovenosa 3 horas antes de la cirugia
Suprimir la lactancia
El recién nacido debe de recibir 6 semanas de AZT oral


Mujer VHI positiva en tratamiento
con terapia ARV con carga viral no
detectable a las 36 semanas de
gestación


Mujer VIH positiva en tratamiento con
terapia ARV, que habia elegido la
cesarea programada pero que se
presenta con trabajo de parto
prematura o con rotura prematura de
las membranas ovulares

1.- si es un parto prematuro con membreanas ovulares intergras,
dilatación cervical minima y madurez pulmonar fetal, aconsejar
cesárea y AZT iv 3 horas antes de la cirugia.
2.- si la dilatación cervical es mas de 3 cm realizar el parto
vaginal y AZT iv intraparto.
3.- con rotura prematura de membranas ovulares sin trabajo de
parto se hara inducción y parto vaginal mas AZT iv intraparto
Si el parto es vaginal evitar en lo posible cualquier maniobra
invasiva. Hasta un simple desgarro vaginal puede ser de riesgo
para la trasmisión

Si por cualquier motivo los examenes de CD4 y carga viral no
estan disponibles se debe de inciciar TARV combinada con 3
drogas.

AZT + 3CT + nevirapina
AZT + 3CT + nelfinavir

En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia con
SMX vo dosis de 800mg mas TMP vo dosis de 5mg una vez al
dia
ARV

Vacunas contra el VIH
 Suero

de VIH+

inmunizar a madre e hijo

transmisión perinatal
 USA

gammaglobulina
hiperinmune anti-VIH
 NO HAY inmunización activa durante
el embarazo

 México:

células madre
modificadas en la proteína CCR5

 ALVAC
 MERCK

CD4 y CD8

 VRC
-http://www.medicinadigital.com/index.php/investigaci%C3%B3n/162
79--hallan-metodo-de-inmunizacion-contra-el-vih.html
-http://www.thebody.com/content/art43155.html

Inmunizaciones
recomendadas para pacientes
VIH+
 VHB,

sarampión, parotiditis,
influenza, rubeola, tétanos y
difteria.
 NO se recomienda varicela zoster
y carbunco (Anthrax)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos

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