Este documento resume la patología de los aneurismas de la aorta abdominal. Explica que son dilataciones anormales de más del 50% del diámetro aórtico que pueden romperse y causar la muerte. Su causa no está clara pero involucra procesos inflamatorios y degradación anormal de la pared arterial. Pueden diagnosticarse con ecografía o angio-TC. Su tratamiento incluye opciones quirúrgicas convencionales o endovasculares mediante stent, siendo esta última menos invasiva.

1. ANEURISMAS DE LA
AORTA ABDOMINAL
ABDULLAH AFZAL SALEHJI BHANA

2. I N T R O D U C C I Ó N
JohnstonKW, Rutherford RB, Tilson MD et al: "Suggestedstandardsfor reporting on arterial aneurysms " J Vasc Surg 2003;13: 452
St Leger AS, Spencely M, McCollum CN, Mossa M. Screeningfor abdominal aortic aneurysm:a computerassistedcost-utilityanalysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 11: 183–90.
BergqvistD, Bengtsson H, SvensjöS. Prevalenceof abdominal aortic aneurysms: experiencefrom Malmö, Sweden. In: Yao JT, Pearce WH, eds. Aneurysms:new findingsand treatments. Norwalk: Appleton& Lange, 2004: 49–61.
- Dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro normal
- La ruptura de un aneurisma abdominal aórtico (AAA) causa el 1-2% de las muertes en hombres
mayors de 65 años.
- Incidencia en aumento: se puede explicar por envejecimiento de la población.
- La cirugía mejora el pronóstico de los pacientes. Muchos mueren antes de recibir tratamiento.
- La mortalidad de la ruptura de un AAA es de 71-77%.
- Ubicación más común: aorta infrarrenal

3. P A T O G É N E S I S
-Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominalaortic aneurysm.Lancet. 2005;365:1577-89.
-Carmo M, Colombo L, Bruno A. Alteration of elastin, collagenand their cross-linksin abdominal aortic aneurysms. European Journal of EndovascularSurgery. 2002;23:543-9.
-JuvonenJ, JuvonenT, Laurila A, Alakarppa H, Lounatmaa K, Surcel HM. Demonstrationof Chlamydiapneumoniaein the walls of abdominalaortic aneurysms. Journal of VascularSurgery. 1997;25:499-505.
.-Tanaka S, Komori K, Okadome K. Detection of active cytomegalovirusinfection in inflammatory aortic aneurysmsb with RNA polymerase chain reaction. Journal of VascularSurgery. 1994;20:235-43
- Factores desencadenantes que inician la respuesta inflamatoria no están bien descritos.
- Hay infiltrado Linfomonocitario y de macrófagos y aumento de citoquinas:
- Aumento de la actividad proteolítica.
- Hay destrucción de la elastina y colágeno.
- Se han propuesto agentes infecciosos como Chlamydia Pnemoniae.
- Apoptosis y aumento de Metaloproteasas: REMODELAMIENTO ANORMAL

4. E V O L U C I Ó N
Charles Brunicardi. Shwartz, Principios de Cirguía. Novena Edición. 2010. p 723.
- Muestran un patrón intermitente de crecimiento.
- Periodos de relativa inactividad alternados con periodos de expansión.
- Aunque es difícil predecir el patrón de crecimiento, crecen aproximadamente de 3-4 mm por año
- El riesgo de rotura se relaciona con el tamaño del aneurisma.
- Anerusimas menores a 5.5 cm tienen bajo riesgo de rotura.
- 4.5 cm a 5 cm: buen riesgo quirúrgico
- Aneurismas con patrón de crecimiento de 0.5 cm en 6 meses, deben considerarse para reparación
programada.
- Patrones de menor crecimiento deben seguirse por CT o ecografía.

5. C L A S I F I C A C I Ó N
- POR SU ORIGEN:
- ANEURISMAS VERDADEROS
- ANEURISMA FALSO
- POR MORFOLOGÍA
- FUSIFORME
- SACULAR

6. M A N I F E S T A C I O N E S C L Í N I C A S
-Vorp DA, Lee PC, Wang DH. Associationof intraluminalthrombus in abdominal aortic aneurysmwith local hypoxiaand wall weakening. VascularSurgery. 2001;34:291-9.
- Salhab M, Farmer J, Osman I. Impact of delay on survivalin patientswith ruptured abdominalaortic aneurysm.Vascular. 2006;14:38-42.
- La mayor parte son asintomáticos, se diagnostican de manera incidental.
- Datos a la exploración clínica con baja S y E.
- Rara vez los pacientes acuden por dolor abdominal o dorsal.
- Tratarse como una rotura, hasta demostrar lo contrario.
- Mortalidad de 2 al 6% en reparación quirúrgica programada.
- 50% de los pacientes con rotura mueren antes de llegar al hospital.
- Para el restante, la mortalidad quirúrgica es de 45-50%

7. D I A G N Ó S T I C O
-Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Archives of Internal Medicine. 1988;148:1753-6.
-Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW,. The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. European Journal of Vascular Surgery. 1999;17:472-5.
-Arko FR, Filis KA, Heikkinen MA. Duplex scanning after endovascular aneurysm repair: an alternative to computed tomography. Vascular Surgery. 2004;17:161-5.
- El diagnóstico clínico del AAA es poco sensible para diámetros < 5 cm.
- La radiología simple de abdomen puede mostrar calcificación arterial indicativa.
- Ecografía: método accesible y no invasivo, con una S de 92-99% y una E del 100%.
- La TC con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad de reconstrucción
tridimensional.
- Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio.
- Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste
- La Resonancia magnética con contraste elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones ionizantes
- Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos viscerales
- No detecta las calcificaciones

8. T R A T A M I E N T O
- Para el tratamiento de un AAA existen varias opciones:
- Tratamiento Quirúrgico
- Tratamiento Convencional
- Tratamiento endovascular

9. T R A T A M I E N T O
- Walton LJ, Franklin IJ, Bayston T. Inhibitionof prostaglandin E2 synthesisin abdominalaortic aneurysms:implicationsfor smooth muscle cell viability, inflammatoryprocesses,and the expansionof abdominal aortic aneurysms. Circulation. 1999;100:48-54.
- Mosorin M, JuvonenJ, Biancari F,. Use of doxycyclineto decreasethe growth rate of abdominalaortic aneurysms:a randomized, double-blind, placebo-controlledpilot study.study. Journal VascularSurgery. 2001;34:606-10.
- No hay pruebas claras de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento
aneurismático.
- EL control de factores de riesgo ateroscleróticos debe ser parte del tratamiento básico.
- EPOC y tabaquismo: relacionados con crecimiento y la rotura en aneurismas de pequeño tamaño
- Hiperlipidemia y el mal control de la HTA, relacionado con AAA, son factores modificables
- La indometacina y doxiciclina interfieren en proceso inflamatorio en aneurismas de pequeño
tamaño, observándose una reducción en el crecimiento respecto a los controles.
- Disminución de las metaloproteasas (MMP-9).
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

10. T R A T A M I E N T O
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. ACC/AHA 2005 practice guidelinesfor the management of patients with peripheralarterial disease(lower extremity,renal, mesenteric,and abdominal aortic). Circulation.2006;113:463-654.
- El diámetro aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento.
- El tratamiento quirúrgico se recomienda para los AAA a partir de:
- 5-5,5 cm en varones
- 4,5-5,0 cm en mujeres.
- Otras indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico son:
- Presencia de un episodio embólico
- Obliteración iliaca invalidante
- Coexistencia de un aneurisma iliaco
- Dolor lumbar o abdominal atribuible al AAA
- crecimiento > 5 mm/año.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

11. T R A T A M I E N T O
-Steyerberg EW, Kievit J, De Mol Van Otterloo JC. Perioperativemortality of elective abdominal aortic aneurysmsurgery. A clinical predictionrule based on literature and individualpatient data. Archivesof Internal Medicine. 1995;155:1998-2004.
-Riambau V, Sionis A, Mulet J. Indicationsfor myocardial revascularization before EVAR. Journal of CardiovascularSurgery. 2003;44:453-7.
- El tratamiento de elección del AAA es la sustitución del segmento aneurismático por un injerto
protésico
- Las vías de abordaje clásicas son la laparotomía media o el abordaje retroperitoneal por el flanco
izquierdo
- La lateralización derecha del paciente dificulta el acceso a estructuras derechas, tales como la iliaca o la arteria
renal derechas.
- La mortalidad del tratamiento electivo del AAA se sitúa alrededor del 5%.
- Factores de riesgo:
- Creatinina > 1,8 mg/Dl - Insuficiencia cardiaca congestive - Isquemia electrocardiográfica
- Enfermedad pulmonar - Sexo femenino.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL

12. T R A T A M I E N T O
-Riambau V, Sionis A, Mulet J. Indicationsfor myocardial revascularization before EVAR. Journal of CardiovascularSurgery. 2003;44:453-7.
-Hollier LH, Plate G, O'Brien PC, Kazmie.r, FJ, Gloviczk.i,P, Pairoler.o, PC. Late survivalafter abdominal aortic aneurysmrepair: Influence of coronary artery disease. Journal of VascularSurgery. 1984;1:290-9.
- Las principales complicaciones del tratamiento convencional en los AAA son:
- Cardiológicas (15%),
- Respiratorias (8-12%),
- Insuficiencia renal (5-12%)
- Trombosis venosa (8%)
- Infección de la herida (< 5%)
- Sangrado (2-5%)
- La supervivencia a largo plazo a los 5 y 10 años se sitúa en el 70 y el 40%, respectivamente.
- Cuando se analiza la influencia de cardiopatía e HTA se observa que, en su ausencia, la
supervivencia mejora significativamente.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL

13. T R A T A M I E N T O
-EVAR trial participants. Endovascularaneurysmrepair versusopen repair in patientswith abdominalaortic aneurysm(EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:2179-86.
-Blankensteijn JD, De Jong SE, PrinssenM, Van der Ham AC, Buth J, Sterkenburg SM, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascularrepair of abdominalaortic aneurysms.N Engl J Med. 2005;352:2398-405.
-Riambau V. ¿Confusión en torno al EVAR? Tech Endovasc. 2006;2006:1735.
- La exclusión aneurismática se consigue mediante el implante de endoprótesis (stent)
- Con la consolidación del tratamiento endovascular, el grado de complejidad de los aneurismas
tratados aumenta, gracias a la versatilidad de las endoprótesis.
- Cuando la anatomía es favorable, las ventajas son significativas:
- Alto éxito técnico (96-100%) - Menor incidencia de íleo postoperatorio
- Menor tiempo operatorio - Mejor control del dolor postoperatorio
- Abolición de laparotomía - Menor estancia en cuidados intensivos y hospitalaria total
- Lo más relevante: menor mortalidad periopertoria.
- La angio-TC es la técnica de elección para el estudio preoperatorio
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

14. M U C H A S G R A C I A S