Shock séptico y electrolitos en pediatria

1. Integrantes:
°Barrientos Vaca Andrés
° Schindler Pereira Joas
° Martinez Claure Alvaro
Docente: Dra. Heidy Arce Arellano

2. El shock es un estado critico que resulta de una administración
inadecuada de O2 y nutrientes para satisfacer el requerimiento
metabólico tisular que puede caracterizarse por una perfusión
periférica y de órganos vitales inadecuada. La definición de shock no
esta asociada a la medición de la presión arterial, el shock puede
producirse con una presión arterial sistólica normal, alta o baja. En
pediatría se caracteriza por un gasto cardiaco bajo.

3. Etiologia Shock Septico (SS)
El shock se caracteriza por la falla del sistema
circulatorio para mantener un adecuado suministro de
oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, lo que
finalmente se traduce en disfunción celular y orgánica
El SS debe ser sospechado cuando los niños con fiebre y
taquicardia presentan además, alteración del estado
mental y/o signos de compromiso de la perfusión tisular.
Debemos destacar que son signos de gravedad,
"independiente de cuan bien se vea el paciente", un
inicio fulminante (horas), la rápida progresión de un
exantema purpúrico-petequial, la presencia de
neutropenia y/o trombocitopenia en el hemograma y la
necesidad de altos requerimientos de fluidos de
reanimación

4. Variables de signos vitales y de laboratorio según edad
El SS es aún una de las principales causas de mortalidad pediátrica a nivel mundial, constituyendo un
importante problema de salud, que implica a su vez un elevadísimo consumo de recursos
asistenciales16. En el año 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que un 73% de la
mortalidad en niños menores de cinco años de edad, a nivel mundial, era causada por seis
enfermedades, de las cuales cuatro se relacionaban directamente con infecciones: neumonía (19%),
diarrea (18%), malaria (8%) y neumonía o sepsis neonatal (10%). Un 53% presentaba como
condición subyacente desnutrición. Estas cifras eran similares en diversas regiones a nivel mundial, a
excepción de la malaria, donde un 94% ocurre en el continente africano

5. TIPOS DE SHOCK
Hipovolemico Distributivo
° Diarrea ° Septico
° Vomitos Organismos infecciosos
° Hemorragia ° Anafilactico
° Quemaduras extensas Respuesta alérgica
° Perdidas al tercer espacio multisistemica
° Diuresis osmótica ° Neurogenico
Lesion medular
Cardiogenico Obstructivo
° Cardiopatia congénita ° Taponamiento cardiaco
° Miocarditis ° Neumotorax a tensión
° Miocardiopatia ° Embolia pulmonar masiva
° Arritmias
° Sepsis
° Lesion miocárdica

6. SHOCK SEPTICO
Es la forma mas común de shock distributivo.
Organismos infecciosos
Estimulacion del sistema inmunitario
Activacion de mediadores inflamatorios .
Se Caracteriza por
o de la resistencia vascular sistémica que da lugar a una mala distribución del flujo sanguíneo.
Acumulacion de sangre en el sistema venoso
Hipovolemia relativa
la permeabilidad capilar
Perdida de plasma
> Hipovolemia

7. FISIOPATOLOGIA
Colonizacion bacteriana y translocación de la barrera epitelial mucosa
Respuesta inflamatoria
TNF e IL-1 activan citoquinas inflamatorias, antiinflamatorias y estimulan la producción de NO
Vasodilatacion aumenta expresión de moléculas de adhesión
En shock esta respuesta es potente, resultando en daño endotelial , con aumento de la
permeabilidad vascular , depresión miocárdica y colapso cardiovascular
Falla organica multiple y muerte del paciente
SRIS
Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
1. Temperatura central >38.5°C o <36°C
2. Taquicardia <2DS sobre el valor normal o bradicardia p<10
3. FR >2DS sobre el valor normal o VM en un proceso agudo
4. Leucocitosis o leucopenia según edad o >10% de formas inmaduras

8. VALORACION INICIAL
Triangulo de evaluación pediátrica
APARIENCI
A
RESPIRACIO
N
CIRCULACIÓ
N
A: Nivel de conciencia, contacto con el medio, actividad espontanea. (Postrado, quejumbroso,
hipotónico, omnubilado, irritable o ansioso).
R: Taquipnea, disnea, etc. Pensar en foco respiratorio (Neumonia, empiema) o secundario a acidosis
metabolica
C: Palido, frío, pulso alterado.

9. Signos vitales y variables de laboratorio específicos para la edad, International pediatric
Consensus conference 2019

10. Diagnostico de Shock Séptico
La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque
puede faltar en pacientes neonatales, lactantes
pequeños o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de
shock instaurado es frecuente la presencia de
inestabilidad térmica, con picos febriles e hipotermia.
Además de lo que se ha detallado hasta ahora, que
corresponde a la clínica general de la sepsis y el shock
séptico, existen una serie de manifestaciones que
pueden orientarnos hacia el foco local origen de la
infección que produce la sepsis (p. ej., neumonía,
meningitis, peritonitis, etc.).
En el lactante pequeño las manifestaciones clínicas son
más inespecíficas y puede ser más difícil su diagnóstico
precoz. Pueden presentar inestabilidad térmica con
hipotermia en lugar de fiebre, apneas, bradicardia,
hipotonía o irritabilidad.

11. Además de obtener una historia detallada de la
enfermedad actual, de las características de sus
síntomas y del tiempo de evolución de estos, es
importante recoger información acerca de:
• Situaciones de contacto epidemiológico.
• Antecedentes patológicos relevantes,
inmunodepresión y enfermedades crónicas.
• Procedimientos o dispositivos invasivos.
• Medicaciones.
• Vacunaciones.
• Alergias medicamentosas.
• Ingresos hospitalarios previos
• Tratamientos antibióticos previos.
• Colonizaciones previas por gérmenes
potencialmente patógenos.
• Antecedentes familiares.

12. TERAPIA
ANTIMICROBIANA
 Terapia Antimicrobiana
 1. La administración de antimicrobianos IV debe hacerse tan pronto como sea
posible después del reconocimiento de la sepsis y el shock séptico, dentro de
la primera hora.
 2. Se recomienda la terapia empírica de amplio espectro (para bacterias,
hongos y virus) con 1 o más antimicrobianos para pacientes con sepsis o shock
séptico.
 3. Realizar la terapia antimicrobiana empírica una vez que se han identificado
los patógenos y su y sensibilidad, y/o una mejoría clínica adecuada.
 Debido a la elevada mortalidad asociada a una terapia inicial inapropiada, los
regímenes empíricos deben contemplar una amplia inclusión bacteriana. Sin
embargo, estos regímenes en pacientes con septicemia y shock séptico es
compleja no pueden reducirse a una simple lista. Para la terapia empírica es
necesario evaluar varios factores:

13. CONTROL DEL ORIGEN DE LA
INFECCIÓN
 Control del origen de la infección
 1. En los pacientes con sepsis o shock séptico, se
recomienda realizar un diagnóstico anatómico de la
infección para el control de la fuente emergente o
para proceder a su exclusión lo más rápido posible, y
hacer la intervención requerida para el control de la
fuente en el momento de la intervención médica y
que sea logísticamente posible después del
diagnóstico.

14. TERAPIA DE
FLUIDOS
 Terapia de fluidos
 1. Se recomienda hacer una sobrecarga líquida
durante la continuación de la administración, tanto
tiempo como los factores hemodinámicos sigan
mejorando.
 2. Se recomiendan los cristaloides ya que son los
líquidos de elección para la reanimación y el
subsiguiente reemplazo del volumen intravascular
en pacientes con sepsis y shock séptico.
 3. Para la reanimación con fluidos de los pacientes
con sepsis o shock séptico se sugiere usar
cristaloides balanceados o solución salina.

15. MEDICAMENTOS
VASOACTIVOS
 Medicamentos vasoactivos
 1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de
presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
 2. Norepinefrina como vasopresor es la primera elección en sepsis
grave y shock séptico (grado 1B).
 3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como sustituto de esta)
cuando se necesite mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
 4. Puede usarse Dopamina como agente vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes seleccionados (por ejemplo paciente
con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
(grado 2C).

16.  Corticosteroides
 1. Se sugiere no utilizar hidrocortisona IV para el tratamiento de los pacientes en shock
séptico si la reanimación adecuada con líquido y vasopresores logra restaurar la
estabilidad hemodinámica. En caso contrario, se sugiere administrar 200 mg/ día de
hidrocortisona IV.
 Immunoglobulinas
 1. Se sugiere no usar inmunoglobulinas (Ig) IV en los pacientes con sepsis o shock
séptico.
 Anticoagulantes
 1. No se recomienda el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y el shock
séptico.
 2. No se hace ninguna recomendación con respecto al uso de trombomodulina o
heparina para el tratamiento de la sepsis o el shock séptico.

17. CONTROL DE GLUCOSA
 Control de la glucosa
 1. Se recomienda usar protocolos para el control de la glucemia en pacientes de UCI con
sepsis, comenzando con insulina cuando hay 2 glucemias consecutivas >180 mg/dl. El objetivo
es alcanzar una glucemia <180 mg/dl y no una <110 mg/dl.
 2. Se recomienda monitorear la glucemia cada 1-2 horas hasta que la glucemia y la infusión
de insulina se estabilicen; luego cada 4 horas en los pacientes que reciben infusiones de
insulina.

18. TERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL
 . Terapia de reemplazo renal
 1. Se sugiere la terapia de reemplazo renal continua o intermitente en los pacientes con
sepsis y daño renal agudo.
 2. Se sugiere usar el método continuo para facilitar el manejo del balance hídrico en los
pacientes sépticos hemodinámicamente inestables.
 3. Se sugiere no utilizar la terapia de reemplazo renal continua en los pacientes con sepsis y
lesión renal aguda para corregir la creatinina o la oliguria sin otras indicaciones definitivas de
diálisis.

19. PROFILAXIS DEL
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
 Profilaxis del tromboembolismo venoso
 1. Se recomienda la profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada o heparina de bajo
peso molecular para prevenir el tromboembolismo venoso en ausencia de contraindicaciones
para el uso de estos agentes.
 2. Se recomienda la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de la heparina no
fraccionada para la profilaxis del tromboembolismo venoso en ausencia de
contraindicaciones para el uso de esa heparina.

20. PROFILAXIS DE LA ULCERA
DEL ESTRES
 Profilaxis de la úlcera de estrés
 1. Se recomienda la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes con sepsis o shock séptico
que tienen factores de riesgo de sangrado gastrointestinal-
 2. Se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones o de antagonistas del receptor
de histamina 2 cuando está indicada la profilaxis de la ulcera de estrés.

21. NUTRICION EN SEPSIS
 . Nutrición
 1. No se recomienda la nutrición parenteral precoz, sola o combinada con la alimentación
enteral (sino más bien iniciar temprano la nutrición enteral) en pacientes críticamente
enfermos con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados por vía enteral
 2. No se recomienda la nutrición parenterales sola o en combinación con alimentos enterales
(sino más bien se inicia la infusión de glucosa intravenosa y se comienzan a administrar los
alimentos por vía entérica de acuerdo a la tolerancia, durante los primeros 7 días, en los
pacientes críticamente con sepsis o shock séptico, para quienes la alimentación enteral
temprana no es factible.

22. TRATAMIENTO
El shock séptico debe ser sospechado cuando los niños con fiebre y taquicardia presentan además,
alteración del estado mental y signos de compromiso de la perfusión tisular .
Signos de gravedad: Inicio fulminante (horas), rapida progresion de un exantema purpurico-
petequial, presencia de neutropenia y/o trompocitopenia en el hemograma y la necesidad de altos
requerimientos de fluidos de reanimacion.

24.  Al nacer el agua constituye aprox. 79% del
peso corporal pero disminuye a un 60% tras
el primer año de vida y se mantiene así hasta
la edad adulta.

25. Plasmático14%
Extracelular
20%
Intersticial 6%
ACT 60%
Intracelular 40%

26. Balance Hídrico

27. Electrolito Concentración
Sodio 135 – 145 mEq/l
Potasio 3.5 – 5.5 mEq/l
Cloro 90 – 100 mEq/l
Calcio 8.0 – 10 mEq/L
Magnesio 2.0 – 2.5 mEq/l

28.  Estado clínico consecutivo a la pérdida de
líquidos y solutos en el cuerpo humano.
 Las principales causas de deshidratación están
determinadas por dos mecanismos:
1) Incremento en las pérdidas:
a) Intestinales: Vómito, diarrea,
intestinales.
sondas, fístulas
b) Extraintestinales: Quemaduras,
diuresis osmótica, poliuria, fiebre.
2) Falta de aporte:
a) Por vía oral.
b) Por vías parenterales.
Uso de diureticos

29. Na+.
1)Deshidratación isotónica (isonatrémica), con Na+
sérico entre 130 y 150 mEq/L.
2)Deshidratación hipertónica (hipernatrémica), con
Na+ sérico mayor a 150 mEq/L.
3)Deshidratación hipotónica (hiponatrémica), con
Na+ sérico menor a 130 mEq/L.

30. El plan A consiste en adiestrar a los
familiares para que apliquen el ABC
del tratamiento. Alimentación
constante, Bebidas abundantes y
Consulta educativa.
El plan B consiste en la rehidratación por vía oral.
Se administrarán 100 mL/kg de peso de esta
Fórmula en dosis fraccionadas cada 30 minutos
durante cuatro horas.
Si se presenta vómito o distención abdominal, se
puede intentar infusión por sonda nasogástrica a
razón de 20-30 mL/kg/hora.
se inicia en pacientes con
El plan C
deshidratación grave o estado de
solución
choque. Se administra
Hartmann o solución fisiológica al 0.9%
por vía intravenosa en dosis de 50
mL/kg de peso durante la primera hora
y 25 mL/kg/hora durante la segunda y
tercera hora

31.  Sodio plasmático normal es de 135-145 mEq/L.

32.  Cuadro clínico:
 Diagnostico:

33.  Tratamiento
Reposición de agua por VO o VE. Si el sodio es
mayor a 165 mEq/L se administra solución
Hipotónica VE.
Se debe corregir de manera lenta (2 días aprox.)
Ritmo no mayor a 2mEq/L/Hr

34.  Se produce Hiponatremia cuando los niveles
de Na+ sérico son< de 135mEq/L.

35.  Cuadro Clínico
Cerebro
•Aumento presión intracraneal
•Alteración del flujo sanguíneo
cerebral
Anorexia
Náuseas
Vómito
Malestar general
Letargo
Confusión
Agitación
Cefalea
Convulsiones
Coma
Hiporreflexia
Hipotermia
Descenso
osmolalidad del
EEC
Agua se mueve
EEC A EIC
Células se
“hinchan”

36.  Diagnostico
•Historia Clínica
•Sodio en suero: menor de 135 mEq/l.
•Osmolalidad sérica: disminuida.
•Densidad de orina: inferior a 1010, al
intentar los riñones excretar el exceso
de agua.
• Sodio en orina: disminuido
(habitualmente es de 20 mEq/l).

37.  Etiología

38.  Cuadro Clínico
•Mareos
•Náuseas
•Debilidad muscular
•Parálisis ascendente
•Parestesias
•Taquicardia
•Fibrilación ventricular

Elevación ondas T

Aplanamiento ondad P

Alarga intervalo P-R

Ensancha complejo QRS

Altera segmento ST
ECG

39.  Diagnostico

40.  Tratamiento

42.  Cuadro Clínico

Debilidad muscular

Fatiga

Letárgica

Nauseas

Vómitos

Parestesias

Íleo paralítico

Arritmias

Taquicardia
ECG
Depresión segmente ST
Onda T de bajo voltaje
Aparición onda U
Valorar estado ácido-base •Alcalosis metabólica

43.  Diagnostico
•Historia Clínica
•Laboratorios

44.  Tratamiento