clinico

1. Caso clínico:
Farid Rodriguez, Sandro Aguilar, José Salazar,
Andrea Puente, Stephanny Fuentes, Doménica Freire,
Ana Belén Jácome, Pablo León, Hector Mendez, Ivan
Vargas, Federico Puertas.

2. Motivo de Consulta
Causa Clínica:
● Dolor Abdominal
● Alza Térmica
● Astenia
Anamnesis
Enfermedad Actual:
Femenino de 37 años de edad no refiere APP,
antecedentes quirúrgicos. Cesárea en 2
ocasiones la última hace 3 años. Sin alergias.
No hábitos. Acude al área de emergencia con
cuadro clínico de 2 días de evolución
caracterizado por dolor abdominal en flanco
derecho y mesogastrio tipo cólico de moderada
intensidad.
Nombres: Peñaranda Leon Ana Patricia
Número de ingreso: 4217501-1
Día de Ingreso: 21/11/22

3. Anamnesis
Enfermedad Actual:
Cuadro clínico se exacerba hace 24 h,
presentando alza térmica 38 C°,
escalofríos, dolor abdominal se agudiza,
náuseas, vómitos en varias ocasiones.
Al momento:
● Hipertensa 180/98 mmHg
● Taquicardica 160 lmp
● Taquipneica 25 rpm
● Dolor abdominal de gran
intensidad, tenso, en tabla
Refiere toma de analgesia de manera
ambulatoria (Paracetamol 1 g) sin
mejoría razón por la cual acude a esta
casa de salud.

4. Revisión por Sistemas
❖ Organos de los sentidos: Normal
❖ Respiratorio: Normal
❖ Cardiovascular: Normal
❖ Digestivo: Anormal. Dolor
abdominal en flanco derecho y
mesogastrio
❖ Genital: Normal
❖ Urinario: Anormal. Disuria
❖ Músculo esquelético:
Normal
❖ Endocrino: Normal
❖ Hemolinfático: Normal
❖ Neurológico: Normal
❖ Piel: Normal
❖ Otros: Normal
Antecedentes Personales: Vacunas 4 dosis Covid

5. Examen físico
● Estado de conciencia: Alerta
● Estado de dolor: Severo
Frecuencia Cardiaca 160 lat/min
Frecuencia respiratoria 25 lat/min
Presión Arterial 180/98
Temperatura 38 °C
Sat. de O2 97%

6. ● Procalcitonina = 1.24
● Bilirrubina total directa = 0.58
● Bilirrubina directa = 0.33
● Bilirrubina indirecta = 0.25
● Creatinina = 0.82
● Fosfatasa alcalina= 121 U/l
● Gama G.T = 117.0 U/l
● Glucosa = 106 mg/dl
● PCR cuantitativa = 195.00
mg/l
● TGO = 23 U/L
● TGP = 34 U/L
● Tiempo de protrombina=
15.6seg
● INR = 1.31
● TTP = 35.5 seg
Laboratorio

8. Control Preoperatorio
● Baño: Si
● Consentimiento informado: SI
● Dentadura Postiza: No
● Evaluación Cardiológica:Si
● Evaluación Preanestésica: Si
● Exámenes de Laboratorio: Si
● Exámenes Rx: Si
● Horas de ayuno: Si
● Identificación del paciente: Si
● Medias antiembolicas: No
● Paciente acompañado: Si
● Retiro de Joyas: No
● Ropa quirurgica: Si
● Sonda nasogastrica: No
● Sonda vesical: No
● Uñas sin esmalte: Si

9. ● Fecha Hora de entrada a quirófano: 21/11/22 19:40
● Quirófano P. Valdez QF14
● Estado anímico: Tranquilo
● Estado de conciencia: alerta
● Anestesióloga monitorea paciente e inicia procedimiento de anestesia
general se coloca sonda vesical e inicia IQ de LAPA Diagnóstica previo
asepsia
Se recibe paciente consciente y orientada ingresa al Q14 en silla de ruedas, viene
con vía periférica permeable, trae hoja de cirugía segura y hoja de transferencia
Transoperatorio

10. Durante la operación
● Presentó reacción: No
● Área de asepsia quirúrgica: Abdomen
● Placa electrobisturi: Si
● Lugar de la placa: miembro superior derecho
● Posición del paciente: Decúbito supino
● Protección ocular : No
● Muestra quirúrgica: Si (Estudio anatomopatológico)
● Cuál: Apéndice, cultivo de líquido inflamatorio peritoneal.

11. 1. Se valora sondaje vesical para asegurar vejiga vacía.
2. Tras preparar la piel y el campo se realiza el neumoperitoneo
(generalmente con la aguja de Veress) mediante una incisión periumbilical
hasta que se consigue una presión intraabdominal entre 12 y 15 mmHg.
3. Posteriormente se coloca el primer trocar y se explora la cavidad (sobre
todo colon derecho, íleon terminal, genitales femeninos y presencia de
colecciones intraabdominales).
4. Se colocan el resto de los trócares.
5. Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática,
disección del epiplón y asas de íleon adheridas.
6. Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con gancho disector.
7. Ligadura de la base apendicular, sección del apéndice entre las ligaduras,
exteriorización del apéndice.
8. Lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal, principalmente (fondo de
saco de Douglas, espacio parieto-cólico derecho, región subhepática)
Revisión de la cavidad peritoneal.
Técnica Quirúrgica

12. Descripción macroscópica:
Rotulado Apendice cecal: Se recibe apendice cecal, que mide 5.8 cm de
longitud por 0.6 cm de diametro, de color pardo violaceo, cubierta
parcialmente por tejido adiposo. Al corte la superficie interna es de color pardo
violáceo, con fecalito en su luz
Descripción microscópica:
En los cortes estudiados se observa apéndice cecal que muestra hiperplasia
de los folículos linfoides de la mucosa con centros germinativos reactivos,
congestión capilar
Biopsia de Apéndice Cecal
Dx: Hiperplasia linforreticular

13. Vigil, estable
Abdomen suave, depresible, levemente doloroso a la
palpación a nivel de heridas de puertos quirúrgicos
Plan:
Dieta, analgesia, antibiótico-terapia
Se le solicitó PCR cuantitativa y BHC
Evolución - 23/11/22

14. Estable
Registro febril el día anterior
Niega dolor
Consciente y orientada
Signos vitales
- FC: 65 lpm
- FR: 20 rpm
- Temperatura: 37 grados
- Sat. O2: 99%
Evolución - 24/11/22
- Servicio de cirugía general
indica realizar LAB de control
y revalorar al día siguiente
- Se mantiene vigilancia de
signos vitales.

15. 4to día postquirúrgico
Vigil, estable, abdomen suave y depresible, levemente doloroso a la
palpación
Exámenes de control solicitados el día anterior dieron resultados
dentro de parámetros normales
Plan:
● Alta médica
● Analgesia
● Antibiótico-terapia
● Control de consulta externa
Evolución - 25/11/22

16. Órdenes médicas externas
Cita de control
25/11/2022 Cita control en 8 días Dr. Correa
Med. Alta
25/11/2022 Metronidazol Cápsula 500 mg 1 Cápsula oral, 8 horas, por 7 días
25/11/2022 Ciprofloxacina Cápsula 500 mg 1 Cápsula oral, 12 horas, por 7 días
25/11/2022 Paracetamol Cápsula 500 mg 1 Cápsula oral,8 horas, por 3 días
Salidas
25/11/2022 Alta definitiva - Retiro autorizado - Asintomático