hemorragia

1. HEMORRAGIA OBSTETRICA
DR. EDUARDO MOLINA CORTES
GINECO – OBSTETRA
26 OCTUBRE 2010

6. HEMORRAGIA OBSTETRICA
Pérdida sanguínea en cantidad variable
que se presenta durante el embarazo
o puerperio, proveniente de los
genitales internos y externos. La
hemorragia puede ser hacia el interior
(cavidad peritoneal ) o al exterior
(transvaginal)

7. EPIDEMIOLOGIA
 OMS 536,000 muertes maternas/año.
 140,000 Hemorragia obstétrica. 25%.
 >50% muertes / 24 hrs.
 México RMM 14.3/100,000 RN vivos.
 ATONIA UTERINA.

8. RIESGO DE MUERTE POR
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Países en desarrollo ___ 1/1000
Países desarrollados ___ 1/100,000
 Escandinavia morir por maternidad 1
por 30,000.
 Sierra leona la posibilidad de morir
maternidad 1 por 6.

9.  30% de las mujeres de nivel socio -
económico bajo padecen anemia
 13% de las mujeres de nivel socio -
económico bajo padecen anemia
severa

10. HEMORRAGIA OBSTETRICA
CLASIFICACION
 HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD.
 ABORTO. ECTOPICO. ETG.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
 PLACENTA PREVIA. DPPNI. RUPTURA
UTERINA. ATONIA UTERINA.
INVERSIÓN UTERINA. RETENCION DE
PLACENTA.ACRETISMO. DESGARROS.

11. HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD.
ABORTO
 Expulsión ó extracción del producto de
la concepción antes de las 21
semanas de gestación. Ó feto con
peso menor de 500grs.

12. CLASIFICACION.
 Amenaza de aborto.
 Aborto en evolución.
 Aborto inevitable.
 Aborto completo.
 Aborto diferido.
 Perdida gestacional recurrente.
 Aborto séptico.

14. DIAGNOSTICO.
 Retraso menstrual amenorrea.
 Hemorragia variable.
 Dolor tipo cólico en hipogástrico
variable.
 Prueba de embarazo.
 Sonografia.

15. TRATAMIENTO
 Reposo en cama.
 Hidratación oral. IV.
 Antiespasmódico via oral.analgésico
 Tratamiento infeccioso.( penicilina.
Clindamicina.aminoglucosidos)
 MENOS DE 12 SEMANAS. ( AMEU O
PROSTAGLANDINAS..

16. EMBARAZO ECTOPICO
 Implantación del huevo ocurre fuera
de la cavidad endometrial.
 95-97% tubario. 80% ampular.
 4.3 por 1000 embarazos.

18. FACTORES DE RIESGO.
 Antecedentes de cirugía tubaria.
 Embarazo ectopico previo.
 Antecedente de ETS / EPI.
 Tabaquismo.
 Salpingoclasia.
 Técnicas de reproducción asistida.

19. DIAGNOSTICO
 Dolor 90-100%.
 Amenorrea 75-95%.
 Hemorragia vaginal. 50-80%.
 Masa pélvica 50%.
 Hipersensibilidad abdominal 90%.
 Crecimiento uterino 20-30%.
 Fracción beta de gonado.> 1000-1500MU
 SONOGRAFIA.

20. TRATAMIENTO.
 MEDICO…Metrotexate 1mg/Kg/dia.IM (
1,3,5,7). Conservador.
 QUIRURGICO… salpigotomia,
salpingectomia. Histerectomia .

21. HEMORRAGIA PUERPERAL
Pérdida sanguínea promedio
Pritchard
500 ml. posparto
1000 ml. poscesárea
1500 ml. poscesárea iterativa

22. HEMORRAGIA PUERPERAL
 Alteraciones hemodinámicas
 Disminución de 3 ó más gramos de
hemoglobina por dl en las siguientes
24 hrs. Posparto
 Disminución del 10% en el
hematocrito entre la admisión y el
puerperio

23. HEMORRAGIA PUERPERAL
 Incidencia
2 a 6%
 75% de los puerperios patológicos

24.  HEMORRAGIA TEMPRANA: ocurre en
las primeras 24 hrs. despúes del
nacimiento
 HEMORRAGIA TARDIA: ocurre
despúes de las 24 hrs. hasta las 6
semanas despúes del nacimiento

25. CLASIFICACION
Causa uterina
 Atonía uterina
 Inversión uterina
 Retención placentaria y restos
placentarios
 Acretismo placentario

26. CLASIFICACION
Causa extrauterina
 Desgarros
 Laceraciones
 Hematomas

27. ATONIA UTERINA

28. Falta de contracción del miometrio
después del alumbramiento,
originando sangrado a nivel del lecho
placentario

29. Representa del 80 a 90% de la
hemorragia posparto

30. FACTORES DE RIESGO
 Trabajo de parto
prolongado
 Miomatosis uterina
 Feto macrosómico
 Polihidramnios
 Embarazo múltiple
 Corioamnioitis
 Multiparidad
 Uso de oxitocina
 Ant de hemorragía
posparto
 Uso de sulfato de
magnesio
 Trabajo de parto
precipitado
 Anestesia general
 Embolia de líquido
amniótico
 Obito

31. DIAGNOSTICO
 Hemorragía
 Falta de contracción uterina

32. PREVENCION
 Uso de medicamentos uterotónicos
(oxitocina, ergonovina y
prostaglandinas)
 Maniobras como el masaje en el fondo
uterino posterior al nacimiento,
pinzamiento precoz del cordón
umbilical, tracción controlada del
mismo, lactancia inmediata

33. TRATAMIENTO
Técnicas mecánicas
la manual y el taponamiento

37. TRATAMIENTO
Medicamentos
 Oxitocina: 10 – 40 UI/1000cc (IV, IM,
IMM, infusión continua)10-20ml/min.
 Metilergonovina 0.2 mg (IM, IV, IMM)
cda 2-4hrs.
 Carbetocina 100mcgrs IV. DU.
 Gluconato de calcio 1 gr. IV/ 20ccsol.
 Misoprostol 800mcgrs SL/ R. Cda4hrs.

38. TRATAMIENTO
Quirúrgico
Ligadura de vasos
Cesárea histerectomía
Histerectomía obstétrica
Histerectomía en bloque

42. Técnica de B-Lynch
1998

43. INVERSION UTERINA

44. Salida de la cara endometrial del útero
hacia la vagina o al exterior de la
vulva

45. FACTORES DE RIESGO
 Exceso de tracción del
cordón umbilical
 Acretismo placentario
 Brevedad real de
cordón
 Primigestas con
implantación fundica
de la placenta
 Inserción baja de
placenta
 Alteraciones de la
contractilidad uterina
 Debilidad congénita del
útero
 Uso anteparto de
sulfato de magnesio u
oxitocina
 Sobredistención uterina

46. CLASIFICACION
 Aguda: dentro de las primeras 24 hrs
y sin contracción del cuello
 Subaguda: después de 24 hrs hasta 4
semanas posparto. Cérvix contraido
 Crónica: han pasado cuatro semanas o
más

47. CLASIFICACION
 Incompleta: el fondo del útero se
invierte sin llegar al cérvix
 Completa: el fondo del útero rebasa a
la vulva

48. CLASIFICACION
 Primero: el fondo invertido no pasa a
través del cérvix
 Segundo: el fondo invertido pasa a
través del cérvix y llega hasta la
vagina
 Tercero: el fondo invertido rebasa la
vulva

51. DIAGNOSTICO
 Hemorragía (94%)
 Palpación de masa ocupativa en
vagina o visualización fuera de la vulva
 Depresión o defecto en el fondo
uterino
 Choque neurogénico
 USG
 HB,HTO, Tiempos de coagulación

52. TRATAMIENTO
 Mantenimiento hemodinámico.
Líquidos y analgésicos (IM)
 Suspender infusión de oxitocina
 Anestesia (halotano)

53. TRATAMIENTO
 Reposición uterina: restitución manual
y empleo de uteroinhibidores (sulfato
de magnesio 2 gr)
 Manejo postreposición uterina: masaje
uterino y empleo de oxitocina o
ergonovina

56. TRATAMIENTO
 Técnica de Huntington
 Técnica de Haultain

59. RETENCION PLACENTARIA

60. Es cuando la placenta no se ha separado
después de 10 a 15 min de la salida
del feto, a pesar del uso de oxitócicos
y maniobras

61. DIAGNOSTICO
 Sangrado abundante
 Pb acretismo placentario
 Falta de uno o varios cotiledones,
fragmentos de membranas

62. TRATAMIENTO
Extracción manual de placenta
 Analgesia
 Despegamiento de la placenta
 En caso de dificultarse el
despegamiento realizar histerectomía
total abdominal

64. RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

65. Alumbramiento incompleto después de
un parto y con menor frecuencia
posterior a la cesárea

66. DIAGNOSTICO
 Sangrado transvaginal fresco con
coágulos
 Olor fétido
 Fiebre en las primeras 48 hrs
postparto
 Ultrasonido pélvico

67. TRATAMIENTO
 Legrado uterino instrumentado
 Oxitocina
 Antibioticos

69. ACRETISMO PLACENTARIO

70. Inserción anormal de parte o de toda la
placenta, con ausencia total o parcial
de la decidua basal y anormalidad de
la caduca verdadera, con penetración
de las vellosidades coriales a la pared
uterina

71. CLASIFICACION
 ACRETA: adherencia de la placenta a
pared uterina sin llegar al miometrio
(80%)
 INCRETA: las vellosidades alcanzan el
miometrio (15%)
 PERCRETA: penetración anormal de
los elementos coriales hasta la serosa
del útero (5%)

72. CLASIFIACION
 FOCAL: pequeñas áreas
 PARCIAL: uno o más cotiledones
 TOTAL: toda la superficie está
anormalmente adherida

73. FACTORES DE RIESGO
 Antecedente de legrado o cesárea
 Antecedente de placenta previa
 Multiparidad
 Infección uterina

74. Riesgo de placenta previa acreta en
caso de cesáreas previas (Clark)
CESAREAS
ANTERIORES
 0
 1
 2
 3
 +4
PLACENTA ACRETA
 5
 24
 40
 47
 67

75. DIAGNOSTICO
 Alumbramiento incompleto
 Imposibilidad de localizar un plano de
despegamiento entre el útero y la
placenta
 Aumento en la pérdida de sangre en el
tercer período del trabajo de parto

76. TRATAMIENTO
 Tapón uterino
 No legrados digitales o instrumentales
 Histerectomía total abdominal
 Histerectomía subtotal

79. DESGARROS
O
LACERACIONES DEL
TRACTO GENITAL

80. Accidentes que se presentan con
frecuencia durante el parto
Los desgarros cervicales generalmente
se presentan en las comisuras,
pudiendo llegar a fondos de saco

81. FACTORES DE RIESGO
 Feto macrosomico
 Atención de parto en presentación
pélvica
 Aplicación de fórceps
 Parto precipitado
 Presión en fondo uterino.

82. CLASIFICION DE
DESGARROS PERINEALES
 Primer grado: mucosa vaginal, la orquilla y
la piel del periné
 Segundo grado: cuerpo perineal (músculo
transverso del periné) expone el esfinter
 Tercer grado: cuerpo perineal, con lesión
del esfinter rectal y los músculos perineales
profundos (completo o incompleto)

86. HEMATOMAS

87. CLASIFICACION
 Vulvares
 Vulvovaginales
 Paravaginal
 Subperitoneales

88. FACTORES DE RIESGO
 Nuliparidad
 Episiotomía mediolateral izquierda
 Parto con fórceps
 Preclampsia
 Embarazos múltiples
 Parto pélvico

91. COMPLICACIONES
 Choque hipovolémico
 Coagulación intravascular diseminada
 Sx Sheehan

92. CHOQUE HIPOVOLEMICO
 Un síndrome por una inadecuado
perfusión tisular por una caída aguda
del volumen circulante y gasto
cardiaco , con flujo sanguíneo
insuficiente para mantener las
demandas tisulares, metabólicas y
nutricionales.

93. PREVENCION.
 Identificar factores de riesgos. He. Folato
 Vigilar Trabajo de parto.partograma.
 Atención del parto personal calificado.
 Capacitación. Personal.

95. V.I.P.P.S.
 Ventilación…(permeabilidad aérea,oxigena.
 Infussión……( soluciones calidad ,cantidad)
 Pump ……….. (apoyo cardiaco)
 Pharmacology.( Inotrópico, Oxitócicos)
 Surgery……….(Hemostasia definitiva).