Restitution de la masterclass des Assises ORL de Nice sur la polypose nasosinusienne (physiopathologie, traitement)

1. Masterclasse: PNS > CRSwNP
PRÉSENTATION DE L. GILAIN, P. BONFILS, E. SERRANO ET A. COSTE (MOD)
RAPPORTÉE PAR L. VATIN, INTERNE D’ORL, HIA SAINTE ANNE

2. CRSwNP: Epidémiologie L.Gilain
• SR
2H/1F
• Age:
40-­‐50ans
• ATCD
familiaux:
58%
• Prévalence
• 2,1-­‐4,2%
en
populaGon
générale;
1/3
des
CRSwNP
ne
consulte
pas
• 7-­‐15%
populaGon
asthmaGque
(prev
30-­‐70%)
• 40-­‐90%
populaGon
des
intolérants
à
l’aspirine
(prev
8-­‐30%)
• Incidence:
0,43-­‐0,86/1000/an

3. CRSwNP: Physiopathologie
Ce
que
l’on
sait:
Sinusite
chronique
inflammatoire,
AYeinte
bilatérale
de
l’éthmoïde,
ProliféraGon
épithéliale
sur
un
infiltrat
inflammatoire
Ce
qu’il
faut
aussi
retenir:
POLYMORPHE
Différents
profils
phénotypiques:
Réponse
Th2
Terrain
clinique

4. IgE

5. CRSwNP: Comment phénotyper?
v PosiEf:
clinique
+
TDM
(class.
lund
and
Mackay,
pré
op
moy
18-­‐20)
+/-­‐
IRM
v Phénotypique
DES
CRSwNP:
v Cliniquement:
v Terrain:
asthme,
intolérance
aspirine/AINS,
mucoviscidose
v Ex
physique
:
Endoscopie,
EFR/métacholine
v Biologie:
bilan
allergologique,
éosinophilie
sérique,
cytologie
nasale,
profil
cytokinique
sur
Gssu
(Il4/5/13),
test
de
la
sueur,
NO
nasal
et
expiré
v Recherche
micro
organismes
bactérien
(staph.A)/fongique:
flore
nasale
v Anatomopathologie
(phénotypage
biologique
du
polype
et
de
la
muqueuse,
un
jour?)
v Qualité
de
vie:
SNOT
22/NOSE/EVA;
olfactométrie
(Sniffin’sGcks/Biolfa…),
rhinomanométrie/
rhinométrie
acousGque

6. ApplicaPon ?
Le
profil
phénotypique
de
la
CRS
w
NP
amènera
un
jour
à
son
traitement
ciblé

7. Traitement médical P.Bonfils
Indispensable,
première
intenGon
InformaGon
du
paGent
Contrat
de
soin
et
éducaEon
thérapeuEque
pour
limiter
le
nomadisme
médical
Comprend:
1:
lavages
de
nez
2:
CorGcothérapie
par
voie
nasale
3:
CorGcothérapie
par
voie
générale
en
cure
courte

8. Traitement médical: local
BUDESONIDE
(rhinocort®…)
PROPIONATE
DE
FLUTICASONE
(flixonase®,
fixorinox®…)
FUORATE
DE
MOMETHASONE
(nasonex®…)
15
à
30
minutes
après
les
lavages
de
nez
2
pulvérisaEons
maEn
et
soir
dans
chaque
narine
SANS
«
renifler
»
AcEon
significaEve
par
rapport
au
placebo
lorsqu’ils
sont
uElisés
de
manière
isolée.
Fokkens
WJ
et
al.
European
posi3on
paper
on
rhinosinusi3s
and
nasal
polyps.
Rhinol.
Suppl.
2012.
23:1-­‐298.
(EPOS
2012)
Effets
indésirables:
Epistaxis,
irritaGon
nasale,
sensaGon
de
brûlure,
de
sécheresse
muqueuse,
perforaGon
septale.
Cephalées,
Cataracte,
glaucome
(rare)
Absence
d’effet
structural
sur
la
muqueuse
lors
d’un
traitement
prolongé,
à
doses
prescrites
par
l’AMM
pas
d’effet
systémique
observé.

9. Traitement médical: général
Contre
indicaGons
AcGon
isolée
significaGve
versus
placebo
mais
transitoire
(dispariGon
de
l’effet
à
6
à
12
semaines)
Head
K
et
al.
Short
course
oral
steroid
alone
for
chronic
rhinosinusi3s.
Cochrane
database
syst.
Rev.
2016.
CD011991
Molécule:
Prednisone
(cortancyl®)
>
prednisolone
(solupred®)
car
meilleur
absorpGon
digesGve
du
precurseur
stéroïdien
donc
meilleure
biodisponibilité.
Traité
de
pharmacoloie.
Université
Pierre
et
Marie
Curie,
Paris
VI.
Cure
courte
8
jours,
1mg/kg
CorEcosensibilité:
les
seuls
critères
connus
sont
extrasinusiens
Pas
d’asthme/HRB
Asthme/HRB
Pas
d’intolérance
AINS
10%
échec
20%
échec
Intolérance
AINS
.
40%
échec
(widal)

10. Traitement médical: quoi d’autre? Pas d’AMM
En
cas
d’asthme,
prise
en
charge
concomitante
avec
le
pneumologue
pour
améliorer
les
2
pathologies
et
limiter
la
prise
de
CTC
per
os.
Effet
anE
inflammatoire:
tétracycline
(Van
Zele
et
al.
Oral
steroid
and
doxycycline:
two
different
approaches
to
treat
nasal
polyps.
J
Allergy
Clin
Immunol.
2010,
125;
1069-­‐76.)
sur
3
mois,
14%
opérés
groupe
doxy
VS
0%
méthylpredisolone
VS
31%
placebo.
Pas
d’étude
à
long
terme.
Effet
Immunomodulateur:
Macrolides
:
dose
décroissante
½
jour
3
mois,
indicaGon
dans
les
CRSsNP
mais
pourrait
avoir
un
intérêt
dans
les
CRSwNP
opérées,
nécessité
d’autres
études.
Lasso
et
al.
Long
term
low
dose
macrolides
for
chronic
rhinosinusi3s
in
adults-­‐a
systema3c
review
of
the
literature.
Clin.
Otolaryngol.
2016,
in
press.
Omalizumab
(Xolair®)
se
fixe
aux
IgE
et
empêche
la
fixaGon
des
IgE
sur
leurs
Rc
de
haute
affinité
>
moins
d’IgE
circulante
AnE
histaminiques:
aucune
étude
ne
peut
prouver
le
bénéfice
sur
la
CRSwNP.
Reco
européenne:
pas
d’uGlisaGon
des
anG
H2.
Fokkens
WJ
et
al.
EPOS.
Rhinol
Suppl
2012.23:1-­‐298.
Montelukast
(Singulair®)
antagonistes
des
Rc
des
leucotriènes
Molécule
Il
2
(essai
en
phase
II)

11. Traitement médical: le schéma à respecter
Éviter
le
surdosage
en
corGcoïdes
per
os
et
les
effets
indésirables.
Interrogatoire
policier
pour
savoir
quel
a
été
le
traitement
déjà
donné
Ne
pas
passer
à
côté
de
l’indicaEon
opératoire

12. Traitement chirurgical: E.Serrano
IndicaEons:
corEco
résistance
sur
traitement
bien
conduit
ou
contre
indicaEon
à
la
corEcothérapie
orale
Preuve
scienGfique
d’un
intérêt
global
de
la
chirurgie
dans
les
CRSwNP
et
plus
précisément
au
niveau
de
l’obstrucEon
nasale
et
de
la
qualité
de
vie
VS
traitement
médical
seul
lorsqu’il
y
a
corGcorésistance.
Fokkens
et
al.
Rhinology.
EPOS
2007
/
EPOS
2012
Contre
indicaEons:
RelaGve:
paGent
monophtalme,
âgé;
TDM:
déhiscence
de
la
lame
papyracée/
n.opGque/CI
Absolue:
Chirurgicale
:
Non
acceptaEon
du
risque
opératoire
par
le
paGent
Contre
indicaGon
à
l’AG/risque
hémorragique…

13. Traitement chirurgical: type ?
Chirurgie
première:
polypectomie
(1ere
étape
de
l’EE
=
Ethmoïdectomie
foncGonnelle
=
conservatrice)
>
EE(S)
(nasalisaGon=
Ethmoïdectomie
radicale).
Chirurgie
de
reprise:
Première
chirurgie
conservatrice:
EES
emportant
la
muqueuse
Premières
chirurgies
radicales
:
Reprise
d’EES
prudente
au
microdébrideur
Méta
analyse
EPOS
2012:
Approche
raisonnée
adaptée
à
l’extension
de
la
pathologie
Un
geste
conservateur
est
conseillé
en
première
intenGon.

14. • Tabagisme
acGf
(3
fois
+
de
risque
de
réinterven3on;
Krzeski
et
al.
influence
of
smoking
on
ESS
long
term
outcomes.),
polluGon
• Allergie
non
prise
en
charge
• profession
à
risque
(plâtrier,
menuisier)
• Asthme,
pas
d’influence
Bonfils
P.
Influence
of
allergy
in
pa3ents
with
nasal
polyps
ager
ESS.
Anal
Otolaryngol.
2008.
128(2)188-­‐192.
Traitement chirurgical: Fc de risque de non efficacité

15. Traitement chirurgical: soins périopératoires
Pansements?
Absence
de
méchage
possible
Méchage
hémostaGque
des
cavités
ethmoïdales
Surgiflo,
Floseal,
Gelita
(coût!)
Tenir
compte
des
situaGons
parGculières
PaGent
sous
AAP/anGcoagulants
avec
un
SAOS
AnEbioEques?
Prophylaxie
si
méchage
Thérapie
post
op
si
reprise
ou
infecGon
retrouvée
Ou
si
brèche
méningée/orbitaire
Lavages:
200mL/narine/lavage
soluté
marin?
Sérum
phy?
CorEcoïdes:
Locaux:
Pré
et
post
op
(contrat
avec
le
paGent)
Per
os:
pré
op
pourrait
aider
la
chirurgie
Post
op
:
en
cas
de
complica3on
orbitaire
en
associa3on
avec
ATB

16. Synthèse: physiopathologie et diagnosPc A.Coste
• Epidémiologie
• Mal
connue:
fréquence
sous
esGmée?
• Physiopathologie:
polymorphisme,
avenir
thérapeuEque
• Eosinophilie:
cellule
clef
–
cytokines
«
spécifiques
»
• Staphylocoque
impliqué,
en
quelle
place?
• DiagnosEc
• Evaluer
les
symptômes
et
QdV
• Endoscopie
+
TDM
• Détecter
les
pathologies
associées

17. Synthèse: traitement médical
CorEcoïdes
=
éducaEon
du
paEent
ConGngenter
les
prises
orales
Privilégier
l’administraGon
locale
Effets
secondaires
de
la
voie
locale
mineurs
mais
ne
pas
négliger
Lavages
de
nez
=
éducaEon
du
paEent
Important!
Terrain=
éducaEon
du
paEent
STOP
tabac
ÉvicGon
allergènes,
polluants,
toxiques
AH1
ITS
crénothérapie:
des
preuves!
A
venir?
AnEbioEques:
pas
d’AMM,
macrolides
au
long
cours?
Thérapies
ciblées:
Omalizumab
Intéressant
mais
non
accessible
en
ORL

18. Synthèse: traitement chirurgical
• Techniques
• Check-­‐list
anatomie
par
TDM
pré
op
• Maîtriser
ses
ouGls
• Première
intenEon
=
Polypectomie
(conservateur)
>>
EES
• IndicaGons
• CorEcorésistance
sur
traitement
bien
conduit,
risque
de
surdosage
en
CTC
per
os
• INFORMATION
DU
PATIENT:
risques
et
apentes
de
la
chirurgie
(reprise
de
la
CTC
post
op!)
• Résultats
=
EducaGon
du
paGent
• AmélioraGon
des
symptômes
indiscutable
• Durée
limitée
>
reprise
du
traitement
médical
local
post
op