Proceso enfermero 2015

Mg. Nora Elisa Sánchez de García

ASPECTOS QUE EL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA DEBE TENER MUY CLAROS
COMO PRE REQUISITOS PARA HABLAR
DEL PROCESO ENFERMERO
•Enfermería como ciencia y profesión.
•Componentes esenciales del cuidado humanizado.
•Relación entre las bases conceptuales y metodología
del cuidado enfermero.

Modelos y
teorías de
enfermería
Enfermería como Ciencia
Marco Teórico
propio
Objeto de
trabajo
específico
Procedimiento
exclusivo o
método propio
CUIDADO de
la persona
frente a las
experiencias
de vivir y
morir
Proceso
Enfermero
Relación de
Ayuda

Servicio
particular a la
Sociedad
“Objeto de la
enfermería”
Conjunto de
conocimientos en los
que se fundamenta la
práctica de la profesión.
“Perfil de saberes
profesionales”
Educación
Especializada
Autonomía
Ley de
enfermería
Organización
Profesional
Código de
Ética y
Deontología
Esferas de
Actuación
Ámbitos de
intervención
profesional
Metodología
de trabajo
propia
“Individualiza
el cuidado”
Enfermería
como
Profesión

El objeto de trabajo de
Enfermería es pues: EL
CUIDADO HUMANO
Sin embargo los cuidados que aporta la
enfermería y el como lo hace han ido
variando por múltiples factores sociales,
determinando según Keurovac (1999) tres
grandes paradigmas del cuidado

Siglo XVIII e inicios del
siglo XIX los fenómenos
son divisibles en
categorías, clases o
grupos definidos.
Corrientes del Pensamiento Enfermero
Paradigma de la
categorización
Paradigma de
la integración
Paradigma de la
transformación
PARADIGMAS
Maneras de ver y comprender el
mundo
Orientación a la
salud Pública
(persona y su
enfermedad)
Centrada
en la
enfermedad
Años 1950 y
1975 Inspira la
orientación de
la enfermera
hacia la
PERSONA
reconociendo
ELEMENTOS
de ésta
1970
Actualidad
Sostiene que un
fenómeno es
UNICO-PERSONA
unidad global en
interacción
recíproca y
simultánea con
una unidad global
mas grande.

EVOLUCIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS
“EVOLUCIÓN DE FORMA PAREJA A CAMBIOS
SOCIALES”
Cuidados
orientados
al entorno
Cuidados
hacia la
enfermedad
Hacia la
persona
Hacia la
interacción
persona-entorno
El paradigma de
la
transformación
constituye una
PROPUESTA
HUMANIZADOR

Principales diferencias de los paradigmas del cuidado
Centro de los
Cuidados
Finalidad
Rol de la
Enfermera
Organización de
los Cuidados
Enfermedad Persona
Interacción
Persona-Entorno
Eliminar el
problema
Actuar por la
persona
Fragmentación
de los cuidados
en tareas
Integridad de la
persona
Actuar con la
persona
Plan de
Cuidados
Estabilidad-
Bienestar
Acompañar a la
persona
Promover el
potencial de la
persona
Categorización Integración Transformación

¿Qué otros aspectos
debemos conocer
sobre nuestro objeto
de trabajo?

• La Ciencia y Profesión
Y que a través del PROCESO
ENFERMERO, diagnóstica y trata las
respuestas humanas de las personas en
forma individual o colectiva, para que estas
alcancen su bienestar.
CUIDADO HUMANO
TENER EN CUENTA QUE
ENFERMERÍA es:

Son el fenómeno que preocupa a la
enfermera; reacciones frente al proceso
de vivir y morir y están relacionadas con
las necesidades de la persona humana
(objetivo de la enfermería como ciencia).
“Las respuestas humanas son de naturaleza dinámica y
cambian durante las experiencias de vivir y morir en la
persona”.
¿Qué es una Respuesta
Humana?

Persona en pre- tras y post
operatorio recibiendo cuidado

¿El
profesional de
enfermería
trabaja sola
para lograr el
bienestar de
la persona?

EQUIPO DE ENFERMERÍA
ENFERMERA PROFESIONAL
TÉCNICO DE
ENFERMERÍA
ESTUDIANTE DE
ENFERMERÍA
Auxiliar de
enfermería
Con funciones de
acuerdo al año de
formación

ENFERMERA
MÉDICO ASISTENTE
SOCIAL
OBJETIVO COMUN: LA SALUD
INDIVIDUAL Y COLECTIVA
OBSTETRIZ
FARMACÉUTICO
INGENIERO
SANITARIO
TECNÓLOGOS
MÉDICOS
CAPELLAN
NUTRICIONISTA

COMPETENCIAS
IMPRESCINDIBLES PARA UN
CUIDADO ENFERMERO
HUMANIZADO
Cuidado
enfermera
humanizado
Actitudes
Relación de
ayuda
Valores éticos
Conocimientos,
procedimientos
PROCESOENFERMERO

Referentes para la Práctica
Enfermera
Para brindar cuidados
necesitamos tener:
Referente
Conceptual o
teórico
Referente
Metodológico
Debo fomentar
la armonía
entre cuerpo,
mente y
espíritu
Permita operativizar lo que
pensamos: PROCESO
ENFERMERO

El Proceso de Relación de
Ayuda
Hola (Fase Inicio) Adiós (Fase
finalización)
Autocomprensión
(personalización
de los problemas)
Implica uso técnicas
HABILIDADES SOCIALES
COMUNICACIÓN
Saber
escuchar
Ser
asertivo
Valoración
Comunicación no
Paciente se
siente: acogido,
acompañado,
confiado.
(Karl Roger 1960)
Aceptación
Empatía
Autenticidad
Objetividad

ASPECTOS GENERALES DEL
PROCESO ENFERMERO

LAS PERSONAS SON
ÚNICAS E IRREPETIBLES
CADA UNA TIENE UN DISTINTO TRANSFONDO DE
EXPERIENCIAS, VALORES Y PERSPECTIVAS
CULTURALES FRENTE A UNA SITUACIÓN.
LOS CUIDADOS SIEMPRE SON ESPECÍFICOS Y
DEPENDEN DIRECTAMENTE DE LA RELACIÓN
ENFERMERA – PERSONA CUIDADA
METODOLOGÍA: PROCESO ENFERMERO

DEFINICIÓN DEL PROCESO ENFERMERO
Método sistemático y racional, centrado en la
persona cuidada.
El proceso enfermero conlleva a la obtención de
datos y su análisis con el fin de diagnosticar
respuestas humanas, así como el desarrollo y la
revisión continua de un plan de intervenciones
de enfermería destinadas a conseguir unos
resultados establecidos de común acuerdo con la
persona cuidada
La garantía para individualizar los cuidados es trabajar “con
la persona” y desarrollar una relación de respeto y confianza
mutua.

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO
ENFERMERO
Posee base
teórica
Resalta el
feed – back
Es
interpersonal
Es flexible
Es
dinámico
Es un sistema
abierto
FINALIDAD
CUIDADO DE
CALIDAD

VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia
lógica, pero en un momento dado puede participar más de un componente, las fases
se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si
se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o
puede modificarse el plan de cuidados.
EVALUACIÓN

ES INTERPERSONAL Y COLABORATIVO
PERSONA
V
D
P
E
E
ENFERMERA
Requiere que el personal se comunique directamente
y de forma constante con las personas cuidadas y
con las familias.

Investigación
Acreditación
Calidad de la formación
Autonomía
profesional
Lenguaje Común en la
Práctica enfermera
Calidad en el cuidado enfermero
LEY DE TRABAJO DEL
ENFERMERO
CIENCIA DE
ENFERMERÍA
IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PLANEAMIENTO DE CUIDADOS
IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN
EVALUACIÓN

RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL
PROCESO ENFERMERO
COMPONENT
E
OBJETIVO
VALORACIÓN Obtener, comprobar ,organizar, validar y registrar los datos
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Analizar los datos, identificar las respuestas humanas y las
capacidades de la persona cuidada, formular los diagnósticos
de enfermería
PLANIFICACIÓ
N
Identificar los objetivos del paciente; determinar las prioridades
de asistencia; determinar los resultados esperados; seleccionar
las intervenciones de enfermería para alcanzar los objetivos de
la asistencia, registrar el plan de cuidados.
EJECUCIÓN Llevar a cabo las intervenciones de enfermería necesarias para
cumplir el plan, supervisar las intervenciones delegadas,
registrar las notas de evolución de enfermería
EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados
esperados, valorando y comparando los datos con los
resultados esperados, continuar, modificar o finalizar el plan

VALORACIÓN
Es un proceso continuo que se lleva a cabo durante
“todas las fases del Proceso Enfermero”, de allí que todas
las fases del proceso enfermero dependen de la
obtención exacta y completa de los datos necesarios

VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una
secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un
componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los
cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede
continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de cuidados.
EVALUACIÓN

Johnson, 2002.
“Proceso holístico diseñado
para valorar todos los
aspectos de la vida y las
experiencias de la persona.
Esto incluye experiencias
espirituales, biológicas,
psicológicas, sociales ,
culturales, cognitivas y
conductuales”.

VALORACIÓN
Verificar
Obtener
Organizar
Clasificar
DATOS
Relaciona-
dos con
Persona en
su totalidad
D
E
T
I
P
O
-Objetivos
-Subjetivos
-Históricos
-Actuales
-Variables
-Constantes
Registrar

TIPOS DE DATOS :
OBJETIVOS Observables y mensurables
SUBJETIVOS Evidentes sólo para
persona afectada
HISTORICOS Hechos acaecidos con
anterioridad
ACTUALES Hechos presentes en el
momento
VARIABLES Cambian : cifras de P.A.
CONSTANTES No cambian : fecha de
nacimiento

SUBJETIVOS OBJETIVOS
• Me siento débil cuando
hago un esfuerzo
• El paciente refiere tener
calambres en el
estómago: Afirma: “tengo
el estómago revuelto”
• “Me falta el aliento”
• La esposa señala: “Hoy
parece que está menos
triste”
• “Me gustaría ver al cura
antes de la cirugía”
• Tensión arterial, 90/50
• Pulso apical, 104
• Piel pálida, diaforesis
• El paciente vomitó 100mL de líquido de color verde.
• Abdomen firme con leve distensión
• En la auscultación abdominal, ruidos intestinales
presentes en los cuatro cuadrantes.
• Murmullo vesicular bilateral, disminución en el lóbulo
inferior derecho.
• El paciente lloró durante la entrevista
• El paciente sujeta una Biblia en la mano.
• El paciente tiene una pequeña cruz de plata en la
mesita de noche
EJEMPLOS DE DATOS SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS
Tomado de Kozier, Bárbara (2004)

Tipo Momento de
ejecución
Propósito Ejemplo
Valoración
inicial
Realizada en
un plazo
especificado
tras el ingreso
en un centro
de asistencia
sanitaria
Establecer una base
de datos completa
para la identificación
del problema, y las
referencias y
comparaciones
futuras
Valoración de
enfermería al ingresar a
un servicio de
hospitalización o al
visitar a una familia en
una comunidad
Valoración
focalizada
Proceso
continuado
integrado en
los cuidados
de enfermería
Determinar el estado
de un problema
específico
determinado en una
valoración previa.
Identificar problemas
nuevos o que
pasaron
desapercibidos
Valoración horaria de
la ingestión de
líquidos y de la
diuresis del paciente
en una UCI
(oliguria)
Valoración de la
capacidad del paciente
para cuidar de sí
mismo mientras se le
ayuda a bañarse.
TIPOS DE VALORACIÓN
Continuación…

Tipo Momento de
ejecución
Propósito Ejemplo
Valoración
urgente
Durante
cualquier
crisis o
situación
inesperada
en el estado
de salud de
la persona o
familia
Identificar
respuestas
humanas que
pongan en peligro
la vida
Valoración rápida de la
vía aérea, el estado
respiratorio y la
circulación del paciente
durante una parada
cardíaca.
Valoración de tendencias
suicidas o del potencial
violento del paciente
Nueva
valoración
después de
un tiempo
Varios meses
después de la
valoración
inicial
Comparar el
estado actual del
paciente respecto
de los datos
iniciales obtenidos
con anterioridad
Volver a valorar el
estado funcional en una
residencia o en un
contexto ambulatorio o,
en el hospital, en el
cambio de turno
TIPOS DE VALORACIÓN
Tomado de Kosier, Bárbara (2004)

¿QUE NECESITAMOS SABER PARA TENER
UNA BASE DE DATOS SÓLIDA?
Necesitamos saber
Propósito para el que se esta reuniendo
información
¿Qué información necesitamos y cómo
organizarla?
¿Que fuentes de datos se puede utilizar
para obtener la información?
¿Que métodos utilizaremos para
recolectar la información?
¿Cómo clasificar la información
obtenida?

PROPÓSITO Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Historia de salud de
enfermería
En base al Marco Conceptual
que guíe nuestro quehacer
profesional
El profesional de enfermería utiliza un
formato escrito o computarizado que
organiza sistemáticamente los datos de
valoración

Escuela humanística y científica del
cuidado enfermeros
Representado por teóricas que
consideran fundamental la
INDIVIDUALIDAD y la
PARTICULARIDAD que caracterizan a
los cuidados de cada persona.
Madeleine Leininger Jean Watson Martha Rogers

Tendencias actuales para elaborar
Historia de salud de enfermería
• Watson, Hellen Erikson

FUENTES DE DATOS
PERSONALES DOCUMENTALES
Fuente Primaria
Información:
Persona
Familiares
Miembros del
equipo de salud
Otros allegados
Historia
clínica
Kardex
Fichas
familiares

OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO
Riesgos de seguridad
del cliente
Funcionamiento del
material y equipos
utilizados en su
atención
Determinar respuestas del cliente
susceptibles de sus tratados con
acciones de enfermería
Establecer base de datos para
evaluar luego de las intervenciones
Justificar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista
ENTREVISTA
Signos clínicos de
alteración del cliente
Su medio inmediato
(incluye personas que
se encuentran con él)
Objetivo para
enfermería
S
I
S
T
E
M
A
T
I
C
A
REVISIÒN
DOCUMENTAL
MÉTODOS PARA RECOLECTAR DATOS

RECOGE DATOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
FOMENTA LA PARTICIPACIÓN DE LA PERSONA
FACTORES AMBIENTALES
- Espacio - Posición - Distancia
- Iluminación - Confort - Tiempo
- Intimidad - Ruidos
PROCESO DE LA ENTREVISTA
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
ENTREVISTA

REGISTRO DE DATOS
Es esencial realizar un registro exacto e incluir
todos los datos obtenidos sobre el estado de
salud del paciente
Los datos se deben registrar de forma objetiva
sin juicios e interpretaciones

Paciente
febril
Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’,
piel enrojecida y caliente al tacto.
FR: 28 X’.
Incorrecto
Correcto

Aleteo nasal, taquipnea,
uso de músculos
accesorios para respirar“respiración
dificultosa”
“gran
hematoma”
Hematoma de 2cm x 3cm”……

Refiere : “Siento mucho dolor en la espalda”
A la percusión de ambos flancos refiere dolor
de 8 en la escala de 0 a 10.
Los datos subjetivos deben
registrarse con las propias
palabras de la persona y entre
comillas.
Pueden acompañarse de datos
objetivos.
Refiere :“ hace 4 días empecé a
sentir ardor y dolor al miccionar.
“ iba a cada rato al baño”
Examen de orina revela
leucocitos 20 x campo, turbidez
de orina, presencia de pus.

VALIDACIÓN DE LOS DATOS
permite
La validación consiste en una doble comprobación o verificación
de los datos, para confirmar que sean exactos y objetivos.
• Asegurarse de que la información recogida durante la
valoración es completa.
• Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados
concuerdan.
• Obtener información adicional que pueda haberse pasado por
alto.
• Diferenciar los indicios de las deducciones.
• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección
equivocada a la hora de identificar problemas.
No todos los datos requiere una validación. Por
ejemplo: estatura, peso, fecha de nacimiento, etc.

Directrices Ejemplos
Comparar los datos subjetivos y objetivos
para verificar las declaraciones del
paciente con las observaciones realizadas
por el profesional de enfermería
Aclarar cualquier comentario ambiguo o
vago
Asegurarse de que los datos consisten en
indicios, y no en deducciones.
Es preciso comparar las percepciones del
paciente de “sentir calor” con la medición
de la temperatura corporal.
Paciente: “Me siento mal de vez en cuando
desde hace unas 6 semanas”
Profesional de enfermería: ¿Puede
describirme sus molestias? ¿Qué significa
para usted “de vez en cuando”?
Observación: Piel seca y disminución de la
turgencia cutánea.
Deducción: Deshidratación
Acción: Obtener datos adicionales
necesarios para realizar la deducción en la
fase de diagnóstico. Por ejemplo,
determinar la ingesta de líquidos del
paciente, la cantidad y el aspecto de la
orina, y la tensión arterial.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN
Continuación…

Directrices Ejemplos
Doble comprobación de los datos
extremadamente anormales.
Determinar la presencia de
factores que puedan interferir en
una medición exacta.
Observación: Pulso en reposo de 30 latidos por
minuto o una tensión arterial de 210/95.
Acción: Repetir la determinación Utilizar otro
equipo o instrumento, según sea necesario, para
confirmar las anomalías, o pedir a otra persona
que obtenga los mismos datos.
Una lactante que llora puede tener una
frecuencia respiratoria anormal y para poder
realizar una determinación exacta necesitará que
se tranquilice.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN

¿Y ahora que
hago con los
datos
recolectados?

CLASIFICO Y ORGANIZO LOS
DATOS?
Organizar la información en grupos lógicos y
prácticos utilizando el mismo marco conceptual
de la historia de salud de enfermería
destacando
Datos significativos
Que necesitan mayor
soporte y análisis
Diagnóstico
de enfermería
Los datos significativos
si usamos el leguaje de
la NANDA se llaman
«características
definitorias»

Autorrealizacón
Estima Autoestima
Necesidades de amor y pertenencia
Seguridad física Seguridad psicológica
Sexo Actividad Exploración
Oxige-
no
Agua Ali-
mento
Tº cor-
poral
Elimina-
ción
Repo-
so
Evita-
ción del
dolor
Por : Abraham Maslow, adaptada por Ricardo Kalish
(Teoría de Hellen Erickson, Jean Watson)

Promoción
de la salud
Nutrición Eliminación Actividad
reposo
Percepción
cognición
Autoper-
cepción
Toma de
conciencia
de la salud
Manejo de
la salud
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Sistema
urinario
Sistema
Gastrointes-
tinal
Sistema
Integumen-
tario
Sistema
Pulmonar
Reposo
sueño
Actividad
Ejercicio
Equilibrio
de la
Energía
Respuestas
Cardiovas-
culares
Respiratorias
Atención
Orientación
Sensación
percepción
Cognición
Comunica-
ción
Autocon-
cepto
Autoestima
Imagen
corporal
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIOS Y CLASES

Rol
Relaciones
Sexualidad
Afrontamiento
tolerancia al
estrés
Principios
vitales
Seguridad
protección
Confort
Roles de
cuidador
Relaciones
familiares
Identidad
sexual
Función
sexual
Reprodu-
cción
Respuesta
postrauma-
tica
Respuestas
de afronta-
miento
Estrés
neurocom-
portamental
Valores
Creencias
Congruencia
de las
acciones con
los valores
creencias
Infección
Lesión
física
Violencia
Peligros
ambientales
Procesos
defensivos
Crecimiento
Desarrollo
Continuación
Crecimiento
desarrollo
Desempeño
de rol
Termorre-
gulación
Confort
fisico
Confort
ambiental
Confort
social

Prot. y Seguridad
Niños en edad preescolar.
Juguetes tirados en el piso
Cocina y ollas con sustancias calientes
al alcance de los niños.
Kerosene en envases de gaseosa en el
piso.
Amor y Pertenencia
Padre no trabaja y siempre llega
embriagado.
Hijo mayor refiere “yo ya no confío en
él, le tengo miedo, mejor evito hablar
con él”, “mi madre es la que trabaja
para que podamos comer”.
FAMILIAR

T° Corporal
• T’ 38°C
• Facie rubicunda
• P = 100x’
• Diagnóstico Médico:
Gastroenterocolitis
EEliminación Intestinal
· Deposiciones líquidas 6-8 x día
· Dolor abdominal tipo retortijón.
· “Ingirió el día anterior cebiche en el
mercado”.
AAutoestima
· Adolescente refiere “¿Quién se va a fijar
en mí Srta.?”.
· “Yo hubiera querido estudiar pero no
he podido por falta de plata”
INDIVIDUAL

TEMPERATURA
• Temperatura 39.9ºC,
pulso 110 X’, piel
enrojecida y caliente
al tacto. FR: 28 X’
• Proceso infeccioso de
las vías urinarias:
Leucocitosis
15.000/mm3
EVITACIÓN DEL DOLOR
• Refiere : “ Siento
mucho dolor en la
espalda”
• A la percusión de ambos
flancos refiere dolor de 8
en la escala de 0 a 10.
• Proceso inflamatorio de
vías urinarias.
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR
NECESIDADES

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clase 6 : Termorregulación
• Temperatura 39.9ºC,
pulso 110 X’, piel
enrojecida y caliente
al tacto. FR: 28 X’
• Proceso infeccioso de
las vías urinarias:
Leucocitosis
15.000/mm3
DOMINIO 12:CONFORT
Clase 1 : Confort Físico
• Refiere : “ Siento
mucho dolor en la
espalda”
• A la percusión de ambos
flancos refiere dolor de 8
en la escala de 0 a 10.
• Proceso inflamatorio de
vías urinarias.
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR
DOMINIOS Y CLASES

DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Análisis e
interpretación de
datos
Formulación de los
diagnósticos de
enfermería
incluye

¿En que consiste
el análisis e
interpretación de
los datos?

EL ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DE LOS DATOS OBTENIDOS
consiste en:
Comparar las variaciones importantes con
parámetros normales
Determinando
¿Qué es lo que
esta alterado?
¿Cuáles son los
factores que
generan las
alteraciones?
¿En qué medida
se presentan las
alteraciones?
¿Cuáles son los
riesgos que
podría
ocasionar?
¿Qué le afecta?
¿Cuánto lo afecta?

En la visita realizada a la familia M.P, durante el examen físico realizado a la
señora E.P de 25 años (madre)) encontramos una talla de 1.46 cm y un peso de
55.7 kg. obteniendo así el I.M.C=26.13 kg/m2.
Al comparar los resultados con los valores normales, se encuentra que el I.M.C
está en el rango de sobrepeso, ya que los límites normales de índice de masa
corporal es de 18.5 - 24.9.
Esta situación podría estar sucediendo debido a una inadecuada nutrición como
lo corroboramos cuando la señora nos informa durante la entrevista sobre el
menú del día anterior que consistió en: avena con pan y mantequilla en el
desayuno; pescado, arroz y menestra en el almuerzo, pan y leche en la cena;
determinando que su dieta revela un exceso de carbohidrato y una ingesta de
calorías de siendo lo normal…….. (cálculo de calorías)
Además la señora refiere «yo me dedico a cuidar de mis hijas de 2 y 7 años ,pero
aparte de ello no hago ningún tipo de ejercicio físico, veo televisión y duermo
temprano»
ANALISANDO UN EJEMPLO………….

Según la OMS, la nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas
del organismo. Una buena nutrición combinada con el ejercicio físico regular es un elemento
fundamental de la buena salud. La distribución equilibrada de los requerimientos energéticos
son de: 58% Carbohidratos, 28% Grasas y 14% Proteínas. De acuerdo con los requerimientos
energéticos de una persona de 24 – 50 años de edad debe consumir 2000 kcal/día.
Si la Sra.M.P. continua seguirá aumentando de peso y llegará a la obesidad, lo que la
predispone a enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos del aparato
locomotor, algunos cánceres como de endometrio, mama y colon.
Lo descrito puede estar ocurriendo debido a la falta de conocimiento de la madre sobre la
importancia de una alimentación balanceada, ya que ella cuenta con los recursos necesarios
para poder llevar una adecuada nutrición….; sumándose a ello la vida sedentaria que lleva
como resultado del cuidado que requieren las niñas de 2 y 7 años, lo que no le permite hacer
ejercicio físico.
Por todo lo dicho anteriormente se concluye que la Sra. Presenta: “Desequilibrio nutricional:
ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un
peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m2 .
Continuando con el ejemplo…

Para tomar en cuenta
El orden de las preguntas
pueden variar, así también las
preguntas son diferentes si se
intuye que la persona puede
tener una respuesta humana ó
un diagnostico de riesgo
¿que factores de riesgo tiene
la persona que lo condicione a
tener la respuesta humana?….

ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
DE DATOS
requiere
Paralograrhacerlocon
Poseer base
teórica
Objetividad Pensamiento
crítico
Razonamiento
lógico
Deliberar
Inferencia
Científica
Formulación de
los diagnósticos
de enfermería

Pero como analizo si no conozco
muchas cosas soy estudiante…

Los estudiantes
de enfermería
tienen que
realizar un paso
previo
La revisión de
la literatura
sobre
aspectos
encontrados
y de acuerdo
a los grupos
lógicos en
que fueron
organizados

FORMULACIÓN
DE LOS
DIAGNÓSTICOS
DE
ENFERMERÍA
Respuestas
humanas reales, de
riesgo, de bienestar
y de síndrome.
establece
determinar
¿Qué
hacer?
¿Qué
esperar?
EN LA ETAPA O
FASE PLANIFICACIÓN

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
REAL
“Esta presente”
Representa un estado que
ha sido validado mediante
características definitorias
principales identificables
DE RIESGO
Juicio emitido que indica que
una persona individual, familia
o comunidad son más
vulnerables a desarrollar un
problema que otras en una
situación igual o similar.
DE SÍNDROME
Grupo de diagnósticos de enfermería reales
o potenciales que aparecen como consecuencia
de un acontecimiento o situación determinados
POSIBLE
Describen un problema
sospechado para el que
se necesita datos
adicionales
BIENESTAR
(Promoción de la salud)
Juicio respecto a una persona
familia o comunidad entre
un nivel específico de bie-
nestar hacia un nivel
más elevado.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA (Ejemplos)
REAL
Limpieza ineficaz de vías
aéreas r/c temor al dolor
por presencia de herida
quirúrgica
DE RIESGO
Riesgo de lesión de
integridad cutánea r/c
inmovilidad s/a A.C.V.
SÍNDROME DE DESUSO
Alto riesgo de estreñimiento, alto
riesgo de alteración de procesos
de pensamiento, etc.
POSIBLE
Posible alteración de
procesos familiares
r/c enfermedad de
madre familia
BIENESTAR
Disposición para
mejorar
la relación conyugal

PARTES DEL DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
Respuestas Humanas Factores relacionados
Modo en que la
persona responde al
proceso de vivir y
morir
Indica el factor
que ocasiona la
respuesta humana
Fisiopatológico SituaciónTratamiento Maduración
Ambas partes del diagnóstico
se unen con la fase “Relacionado con”

Factores Relacionados
Maduración
Deprivación del
sueño (00096)
relacionado con
cambio en las etapas
del sueño en la
tercera edad.

PAUTAS PARA ESCRIBIR UN
PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
ReglaNemotécnica
R : Respuesta humana de la persona
cuidada
E : Etiología o factor relacionado.
C : Características definitorias que aportan
para llegar a la categoría diagnóstica.
Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c
debilidad de los músculos pélvicos s/c
multiparidad manifestado por goteo
de orina al toser.

COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO
Y EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• Describe la respuesta de
una persona, ante un
problema, una situación o
una enfermedad.
• Esta enfocado al
individuo.
• Varía según cambian las
respuestas del cliente.
• Orienta las actividades de
enfermería
independientes:
planificación, ejecución y
evaluación.
• Es complementario al
diagnóstico médico.
• El sistema de
clasificación no está
universalmente aceptado,
varios sistemas están en
desarrollo.
• Describe un proceso
específico de enfermedad.
• Está enfocado a la patología.
• Permanece constante
mientras dura la
enfermedad.
• Orienta las actividades
médicas, muchas de las
cuales coordina con la
enfermera.
• Es complementario al
diagnóstico de enfermería.
• Tiene un sistema de
clasificación bien
desarrollado aceptado
universalmente por la
profesión médica.

DIRECTRICES PARA EL ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
ESCRIBA EL
DIAGNOSTICO
EN TERMINOS
DE LA
RESPUESTA DE
LA PERSONA
CUIDADA, EN
LUGAR DE LA
INTERVENCIÓN
DE
ENFERMERÍA.
INCORRECTO
NECESITA
ASPIRACION DE
SECRECIONES
CORRECTO
RIESGO DE
ASPIRACION
(00039)
RELACIONADO
CON REDUCCIÓN
DEL NIVEL DE
CONCIENCIA

NO
REDACTARLOS
EN TERMINOS
DE
NEGLIGENCIAS
O
CULPABILIDAD.
INCORRECTO
LIMPIEZA INEFICAZ
DE LAS VÍAS
AEREAS
RELACIONADO CON
UNA SEDACION
EXCESIVA
CORRECTO
LIMPIEZA INEFICAZ
DE LAS VÍAS
AEREAS( 00031)
RELACIONADO CON
EFECTOS DE LA
SEDACION,
MANIFESTADO
RONCUS Y
POLIPNEA.

CORRECTO
RIESGO A CAÍDAS
R/C EFECTOS
POSANESTÈSICOS.
INCORRECTO:
RIESGO A CAIDAS
R/C AUMENTO DE
LA
SUCEPTIBILIDAD A
CAÍDAS.
LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO NO DEBEN
SIGNIFICAR LO MISMO

CORRECTO:
RIESGO DE DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO (00195) R/C DETERIORO
DE LOS MECANISMOS REGULADORES.
INCORRECTO:
RIESGO DE DESEQILIBRIO
ELECTROLÍTICO R/C
INSUFICIENCIA RENAL.
NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MÉDICOS EN EL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Familia …… presenta las siguientes respuestas humanas:
Sra.…presenta:
 “Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
(00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida
sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m,
I.M.C=26.13 kg/m2 .
 “Deterioro a la dentición (00048,) r/c higiene oral ineficaz, m/p
presencia de 31 piezas dentarias, 1° premolar izquierdo y derecho
del maxilar superior con presencia de caries, ausencia de 1
dientes: 1° premolar izquierdo del maxilar inferior”
 Niña ….. Presenta patrón respiratorio ineficaz (00032), r/c
proceso inflamatorio de vías aéreas s/a alergias, deficiente
ventilación de la habitación, hacinamiento m/p secreciones
nasales transparentes, sonidos roncantes a la auscultación de
pulmones.
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
¿que orden de
prioridad asignarías
teniendo
en cuenta la jerarquía
de necesidadeshumanas?

TAXONOMÍA DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA (Historia)
Empezó en el
año 1982
Formación de: North American
Nursing Diagnosis Association
(NANDA)
Patrones de
hombre unitario
(Gordon)
Propósito : Definir, perfeccionar y promover
una taxonomía de la terminología diagnóstica
de uso general para las enfermeras.
A esa fecha se aprobaron 100
categorías o etiquetas de diagnósticos
de enfermería

TAXONOMÍA II
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Historia
Acuerdo del comité: Desarrollar una nueva
Estructura Diagnóstica
Surgieron dificultades
Abril 1994- el comité para la taxonomía se reunió para
revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos de
enfermería e incorporar nuevos diagnósticos.
Complementar primera
Taxonomía Nanda

Clasificación semejante a la de Gordon pero
ha reducido casi a 0 los errores de
clasificación y redundancia.
Con el permiso de Gordon se
modifica ligeramente para llegar a:
Año 1998- El comité para la taxonomía presenta a la
Junta de Directores de la NANDA cuatro clasificaciones
REUNIÓ para revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos,
de las cuales ninguno resulta satisfactorio, siendo el de
Gordon el mejor.
Finalmente se desarrollan los 3
niveles de la Taxonomía II:
Dominios (13), Clases (46) y
Diagnósticos Enfermeras (230)
Continuación de Historia

Dominio
Es “ una esfera de actividad, estudio o interés”.
(Roget 1980)
Clase
Es una “subdivisión de un grupo mayor por su calidad,
rango o grado”.
(Roget 1980)
Diagnóstico Enfermero
Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia
o comunidad a problemas de salud reales o potenciales,
o a procesos vitales que proporcionan la base para la
terapia definitiva y para el logro de objetivos de las que
la enfermería es responsable.
(NANDA 1991)

Es importante conocer que la estructura
del código de la Taxonomía II es un eje
integrador de 32 bits (estructura de
código de 5 dígitos).
Esto permite el crecimiento y desarrollo
de la estructura de la clasificación sin
tener que cambiar los códigos cuando se
produzcan revisiones o refinamientos.

Promoción
de la salud
Nutrición Eliminación Actividad
reposo
Percepción
cognición
Autoper-
cepción
Toma de
conciencia
de la salud
Manejo de
la salud
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Sistema
urinario
Sistema
Gastrointes-
tinal
Sistema
Integumen-
tario
Sistema
Pulmonar
Reposo
sueño
Actividad
Ejercicio
Equilibrio
de la
Energía
Respuestas
Cardiovas-
culares
Respiratorias
Atención
Orientación
Sensación
percepción
Cognición
Comunica-
ción
Autocon-
cepto
Autoestima
Imagen
corporal
TAXONOMIA II: DOMINIOS Y CLASES

Componentes de un diagnóstico
de enfermería de la NANDA
Etiqueta
Diagnóstica
Nombre estandarizado
por la NANDA para
especificar la
RESPUESTA HUMANA
Finalidad: Guiar
elaboración de
objetivos del
paciente o criterios
de resultados
Etiología
Causa de la
respuesta
humana
Individualizar el
cuidado:
intervenciones de
enfermería
Características
definitorias
Signos y
síntomas
que indican
la presencia
de una
etiqueta
diagnóstica
específica.

TAXONOMÍA NNN PARA LA PRACTICA
ENFERMERA
Parte de esta alianza se estudia la posibilidad
de desarrollar una estructura taxonómica
común y desarrollar una propuesta para
desarrollar no solo los Diagnósticos
enfermeros sino las intervenciones o
acciones de enfermería (NIC) y los criterios
de resultados (NOC )
Año 2001-2002, se empezó a negociar alianza entre
NANDA con el Classification Center en el College of
Nursing University of Iowa.

LENGUAJE NNN
PARA LA PRÁCTICA
ENFERMERA
206 542 385

Normalización de la nomenclatura de tratamientos enfermeros
Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones
entre diagnósticos ,resultados esperados e intervenciones de
enfermería
Desarrollo de los sistemas de información de cuidados
Determinación de costos de los servicios enfermeros
Planificación de recursos necesarios

PLANIFICACIÓN
Fase sistemática y
deliberativa que conlleva
“a toma de decisiones”
Prevenir Reducir Eliminar
Respuestas humanas reales o de
riesgo de la persona frente a su
estado de salud.
Enfermera Persona cuidada
Con
participación
Familia Equipo de
salud

¿ Cuándo empieza y cuándo termina la
Planificación del Cuidado?
“La planificación empieza con el primer contacto con al persona
y continúa hasta que termina su relación con el profesional de
enfermería”

¿Porqué se caracteriza la
planificación?
Predomina las acciones
de pensar
…en los diagnósticos para determinar su
prioridad .
…en la capacidad de la persona para determinar
su participación.
…en nuestros recursos.
en la respuesta humana para formular objetivos.
…en cuáles serán las intervenciones que
permitirán obtener los resultados esperados.

Tipos de planificación
(Kozier, 2005)
Inicial
En
Curso
Para el
alta

Tipos de Planificación
Kozier, B. 2005
La planificación comienza con el primer contacto con el
paciente y continúa hasta que finaliza la relación
profesional de enfermera – paciente, habitualmente
cuando es dado de alta.
Planificación
Inicial
Planificación
Continuada
Planificación de
Alta
Lo desarrolla generalmente la enfermera (o)
que realiza la valoración de ingreso. “Debe
iniciarse tan pronto sea posible”
Corre a cargo de todos los profesionales de
enfermería que trabajan “con” el paciente: A medida
que se obtiene mayor información y evalúan las
respuestas del paciente
Preveer y planificar las necesidades tras el
alta y es parte esencial de los cuidados
integrales de salud

FASES DEL
PROCESO DE
PLANIFICACIÓN
Establecer prioridades
Kárdex
Fijar objetivos
“criterios de resultados”
Cambio de conducta en la
persona: respuestas
observables
Selección de las
intervenciones de
enfermería
Intervenciones específicas
independientes -
interdependientes
DOCUMENTACION DEL PLAN
Jerarquía de necesidades
humanas
Percepción del paciente
sobre sus problemas

EL producto de la fase de
planificaciónn PLAN DE
CUIDADOS PARA LA
PERSONA CUIDADA
El producto de
la fase de
planificación
es: UN PLAN DE
CUIDADOS
INDIVIDUALIZADO
PARA LA PERSONA
CUIDADA

Forma tradicional de
enunciados de objetivos y
criterios de resultado

OBJETIVOS/ resultados (lenguaje NOC)
PROPÓSITOS
Direccionar las
intervenciones de
enfermería en for-
ma individualizada.
Direccionar los
criterios de
evaluación que
medirán la eficacia
de la intervención.
Son afirmaciones generales sobre los cambios
esperados en la persona después de la intervención
de enfermería.

• Restitución ( D. Real)
• Mantenimiento ( D. Riesgo)
• Conservación ( D. Bienestar)
Según el cambio que
expresan
• Nivel de competencia cognitiva
• Nivel de competencia psicomotora
• Nivel de competencia afectiva
Según tipo de
modificación en el
comportamiento
• Corto plazo , horas o días menor de una semana.
• Mediano plazo, una semana a un mes
• Largo plazo, más de un mes.
Según el tiempo
necesario para
obtener los resultados
Tipos de Objetivos
Benavent, 2002.

• La persona recupera su patrón
respiratorio normal al término de 48
horas .
• Expresa la importancia de los cuatro
grupos de alimentos en la dieta.
• Conserva la piel libre de zonas de presión
durante la hospitalización.
IDENTIFICANDO EL TIPO DE OBJETIVO:

• Identificar, coger, describir,
demostrar, tener, toser,
caminar…
Verbos
Recomendados
Expresen acciones
medibles
• Saber, comprender,
apreciar, pensar, sentir,
reconocer…
Verbos no
recomendados
Expresan acciones
no medibles

En función
de la
Respuesta
Humana
enunciada
en el
Diagnóstico
de
Enfermería.
Estreñimiento
¿ Qué tendrá que hacer la persona
para que yo sepa que el
estreñimiento a desaparecido ?
Evacuar
“La persona evacua o
recupera su patrón
intestinal en dos días”.
Relación de los objetivos con el Diagnóstico
Enfermero

Se formulan:
en función de
la
Respuesta
Humana
enunciada
en el
Diagnóstico
de
Enfermería.
Dolor agudo
¿ Qué tendrá que hacer la persona
para que yo sepa que el dolor a
desaparecido ?
Expresar ausencia del dolor
Por lo tanto el objetivo es :
“La persona expresa ausencia del dolor
al cabo de 1 hora».
Relación de los objetivos con el Diagnóstico
Enfermero

CRITERIOS DE RESULTADOS
Afirmaciones que describen respuestas del cliente de
forma específica, observable y cuantificable
• Sujeto
• Verbo
• Condiciones o
modificaciones
• Estándar de ejecución
deseado.
• Dirigir actividades
• Proporcionar tiempo para
planificar actividades
• Criterio de evaluación de
evolución del cliente
• Determinar la resolución
del problema
ELEMENTOS FINALIDAD

Sujeto Verbo Condiciones/
modificadores
Criterio de
rendimiento deseado
El paciente Bebé 2500mL de líquido Diariamente (tiempo )
El paciente Se
administra
La dosis correcta de
insulina
Con una técnicas
aséptica 8estándar de
calidad
El paciente cita Tres riesgos del tabaco
(después de leer
bibliografía)
(exactitud indicada por
“tres riesgos”)
El paciente recuerda Cinco síntomas de la
diabetes antes de ser dado
de alta
(exactitud indicada por
“cinco síntomas”
El paciente camina Por todo el vestíbulo sin
ayuda de un bastón
El día del alta (tiempo)
El tobillo del
paciente
mide Menos de 25.4 cm de
circunferencia
48 horas (tiempo)
COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

Diagnóstico de
enfermería
Objetivo
Respuestas
opuestas saludables
Criterios de
Resultados
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c con secreciones
viscosas s/a Neumonía Basal
derecha m/p, R=30X profunda,
disnea, tos débil, presencia de
estertores en la base del
pulmón derecho.
La persona presenta
vías aéreas permeables
durante la
hospitalización.
La F.R. se restablece
progresivamente hasta alcanzar
límites normales de 12 – 16 x’
en 48 horas.
La profundidad de su
respiración se restablece entre
la 24 – 48 horas.
La persona:
Refiere alivio de la disnea al
cabo de 24 a 48 horas.
Presenta tos efectiva al cabo de
24 a 48 horas.
Al cabo de 48 horas se
evidencia disminución de
estertores en base del pulmón
derecho.
Planteamiento de objetivos y resultados esperados a partir de los
diagnósticos de enfermería

EJEMPLO DE FORMATO DE PLAN DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRADICIONAL
PROBLEMA OBJETIVOS
DEL CLIENTE
CRITERIOS DE
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
Deterioro del
patrón del
sueño :
insomnio
inicial, r/c la
hiperestimula
ción.
El cliente
restablece su
patrón
satisfactorio
de sueño y
descanso.
El cliente :
-Describe una o dos
fuentes que le producen
insomnio.
-Duerme de 7 a 8 horas
por los noches a partir
del día 29-09.
-Se muestra menos
irritable a partir del día
02. 10.
- Ayudar a identi-
ficar los factores
que causan o
contribuyen el
insomnio.
-Animarlo a
mantener una
rutina horaria
para irse a
dormir.
-Animarlo a utili-
zar estrategias:
masajes o
música suave.

Diagnóstico de enfermería Respuestas opuestas
saludables (objetivos)
Resultados esperados
Deterioro de la movilidad
física:
Incapacidad para soportar el
peso sobre la pierna izquierda,
relacionada con inflamación de
la articulación de la rodilla
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas:
Relacionada con esfuerzo
tusivo insuficiente, secundario
a dolor en la incisión y temor a
dañar las suturas.
Mejoría de la movilidad
Capacidad para soportar
el peso sobre la pierna
izquierda.
Limpieza eficaz de las
vías aéreas.
Al finalizar la semana
puede deambular con
muletas.
Al finalizar el mes es
capaz de mantenerse en
pie sin ayuda.
Los pulmones presentan
una auscultación no hay
palidez cutánea ni
cianosis.
A las 24 de la
intervención el paciente
desarrollará un adecuado
esfuerzo tusivo.
ELABORACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS A
PARTIR DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Tomado de Kozier, B. 2005

PLANIFICAR INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Intervención de Enfermería
Cualquier tratamiento
basado en el juicio clínico
y los conocimientos que
lleva a cabo un
profesional de enfermería
para favorecer los
resultados esperados en
la persona cuidada.

PLANIFICAR INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES
• Aspiración de secreciones traqueo-
bronquiales a las 8, 12, 4, 8, 12, 4.
• Cambiar de posición al paciente
según siguiente programa :
8am. supino
10am. Lateral izquierdo
12am. Prono
2pm. Lateral derecho
Repetir la secuencia a las 4pm y a las
2am.
• Enseñar la técnica de administración
de insulina, 48 horas antes del alta.
• Ayudar al paciente a identificar las
cualidades existentes.
• Administración de Ceftriaxona
1gr. Ev. mediante volutrol a las
8.am. y 8.pm.
• Monitorizar resultados de AGA, y
coordinar con Dr. Gutierres
• Programar con fisioterapista el
horario de ejercicios asistidos, al
cliente.
• Verificar la ingesta de alimentos
en el desayuno, almuerzo,
comida y suplementarios.
• Coordinar con psicólogo las
actividades de relajación, que se
deben reforzar.

TOMA DE DECISIONES PARA
SELECCIÓN DE INTERVENCIONES
Bulecheck,2010
Resultados
deseados
Diagnóstico
de
enfermería
Base de
investigación

TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE
INTERVENCIONES
Bulecheck,2010
Factibilidad
Aceptación
por persona
cuidada/
familia
Capacidad del
profesional de
enfermería

DOCUMENTACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN
Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de
resultados y prescripciones de enfermería, pudiendo incluir el
fundamento científico de las acciones
CARACTERÍSTICAS FINES
• Escritos por profesionales de
enfermería.
• Se empiezan después del
primer contacto con el
cliente.
• Fácilmente disponibles
• Actualizados
• Proporcionar cuidado
individualizado al cliente.
• Asegurar continuidad del cuidado.
• Dirigir anotaciones a realizar en
hojas de evolución.
• Ayudar a organización del trabajo.
• Dejar evidencia del cuidado de
enfermería.

Un RESULTADO NOC
es similar a un objetivo en
el lenguaje tradicional

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO
NIVELES
DOMINIOS
I-VII 07
Clases
Letras A-Z
a-z
RESULTADOS
Código ( 04 )
33
385
Salud funcional I
Salud fisiológica II
Salud Psicosocial III
Conocimiento y conducta de salud IV
Salud familiar VI
Salud percibida V
Salud comunitaria VII
NOC Pág. 138 a 153.
I 04 Clases ( A,B,C,E)
II 10 Clases ( E,F,G,H,I,J,K,a,L,Y)
III 04 Clases ( M,N,O,P)
IV 04 Clases ( Q,R,S,T )
V 03 Clases ( U,V, e )
VI 04 Clases ( W,Z,X ,d )
VII 02 Clases ( b, c )
Pag.

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO
NIVELES
INDICADORES
100601
100602
ESCALAS
DE
MEDICIÓN
14

ESTRUCTURA DE UN RESULTADO
Un nombre o etiqueta, que describe de
forma concisa el resultado.
Una definición, que explica y delimita el
significado del resultado.
Conocimiento : control de la
Hipertensión
Grado de conocimiento transmitido
sobre hipertensión arterial, su
tratamiento y la prevención de
complicaciones.
Una escala de medida para reflejar la
situación en la que se encuentra el
resultado . Se tratan de escalas
estandarizadas de 5 puntos , de tipo
Likert.
En general la puntuación más alta es
para la aceptación de las actitudes
consideradas como positivas
Ningún
conocimiento
1
Conocimiento
Escaso
2
Conocimiento
Moderado
3
Conocimiento
sustancial
4
Conocimiento
extenso
5

OTROS ELEMENTOS IMPORTANTES
EN LA ESTRUCTURA DEL RESULTADO SON
:
• La puntuación diana ; usada para fijar un objetivo
para el estado, percepción o conducta de la persona
post intervención
Mantener a--------------- Llevar a-------------
• El destinatario de los cuidados : La persona, el
cuidador, el padre o madre, la comunidad.
• La fuente de datos : La persona, un miembro de la
familia, el cuidador, la observación directa del
proveedor del cuidado y los registros.

Diagnóstico de Enfermería  Ansiedad r/c pronóstico incierto de la
operación
NOC  Control de la Ansiedad:
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Indicadores
Nunca
Manifes-
tado
Raramente
Manifes-
tado
En
Ocasiones
Manifes-
tado
Manifesta
do con
Frecuencia
Constante
mente
Manifes-
tado
Verbaliza
sus
inquietudes 1 2 3 4 5

1
Menos de
10cc/h.
2
11-15
cc/h.
3 4 5
26-30cc/h
Cantidad
de orina
16-
20cc/h
21- 25
cc/h
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retención Urinaria (00023) relacionado con obstrucción de la uretra posterior
secundario a hipertrofia prostática benigna, manifestado por distensión vesical y orina por goteo hemática.
RESULTADOS
Eliminación Urinaria (0503)
Indicadores:
- Cantidad de la Orina (Puntuación inicio:1 y diana: 4)
- Sangre visible en orina(Puntuación inicio:2 y diana: 4)

NIC
CLASIFICACIÓN
DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN:
TRATAMIENTO
BASADO EN EL
CRITERIO Y EL
CONOCIMIENTO
CLÍNICO QUE
REALIZA LA
ENFERMERA
PARA MEJORAR
LOS
RESULTADOS DE
LA PERSONA
CUIDADA.
1987

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NIC
Campos o
Dominios
Nivel abstracto
7
Clases
Letras
Intervenciones
Código ( 4 )
30
542

Dominios o Campos y Clases
CAMPO 1 :Fisiológico Básico
A. Control de Actividad Y Ejercicio ( 0100 a 0399)
B. Control de Eliminación ( 0400 a 0699)
C. Control de la Inmovilidad ( 0700 a 0999)
D. Apoyo Nutricional ( 1000 a 1299 )
E. Fomento de la Comodidad Física (1300 a 1599 )
F. Facilitación de los Autocuidados ( 1600 a 1899 )

CAMPO 2 :
Fisiológico Complejo
G. Control de electrólitos y ácido-base ( 1900 a 2199)
H. Control de fármacos ( 2200 a 2499 )
I. Control neurológico ( 2500 a 2799 )
J. Cuidados peri operatorios (2800 a 3099)
K. Control respiratorio (3100 a 3399)
L. Control de la piel/heridas ( 3400 a 3699 )
M. Termorregulación ( 3700 a 3999 )
N. Control de la perfusión tisular ( 4000 a 4299)

CAMPO 3 :Conductual
O. Terapia conductual (4300 a 4599)
P. Terapia cognitiva (4600 a 4899)
Q. Potenciación de la comunicación (4900 a 5199)
R. Ayuda para hacer frente a las situaciones
difíciles (5200 a 5499)
S. Educación de los pacientes ( 5500 a 5799)
T. Fomento de la comodidad psicológica
(5800 a 6099)

U- Control en casos de crisis ( 6100 a 6399)
V- Control de riesgos ( 6400 a 6699)
W. Cuidados de un nuevo bebé ( 6700 a 6999)
Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé
(8200 a 8499)
X. Cuidados de la vida ( 7000 a 7299)
CAMPO 4 : Seguridad
CAMPO 5 :Familia

Y. Mediación del sistema sanitario (7300 a 7599)
a. Gestión del sistema sanitario (7600 a 7899)
b. Control de la información ( 7900 a 8199 )
c- Fomento de la salud de la comunidad ( 8500 a
8799)
d- Control de riesgos de la comunidad ( 8800 a
9099)
CAMPO 6 : Sistema Sanitario
CAMPO 7 : Comunidad

NIVEL 3 : INTERVENCIÓN
“ Cualquier tratamiento , basado
en el criterio y el conocimiento
clínico, que realiza un
profesional de enfermería para
mejorar los resultados del
paciente”
Bulecheck,2010
.

PARTES
NORMALIZADAS
DE UNA
INTERVENCIÓN
Etiquetas
Definiciones
Son la clave de la clasificación .
Los nombres proporcionan una etiqueta
resumen para actividades concretas y nos
permiten identificar y comunicar nuestro
trabajo con facilidad .
No deben
cambiarse

GENERALIDADES SOBRE
INTERVENCIONES
Cada intervención tiene un código de 4
dígitos y una etiqueta o denominación.
2316 Administración de medicación: Tópica
5230 Aumentar el afrontamiento
Poseen también una Definición :
Administración de medicación: Tópica (2316)
Definición : Preparación y aplicación de
medicamentos en piel.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA
“Actividades o acciones Acciones específicas que
realizan las enfermeras para llevar a cabo una
intervención. Y que ayudan a al paciente/cliente a
avanzar hacia el objetivo deseado”
Bulecheck,2010.
Más de
12000
No están codificadas.
Dos decimales a la derecha del
código
Ej. 0140.01
0140.02

GENERALIDADES SOBRE LAS
ACTIVIDADES
Individualizan el cuidado de
enfermería.
De una lista de 10 a 30 actividades se
seleccionan las apropiadas.
Deben ser congruentes a la
definición de la intervención.
Están citadas en orden lógico
Desde lo primero que se realizará
hasta lo último.

TAXONOMÍA NIC
Tercera Parte del libro
Pág. 93 al 793
La Clasificación de las Intervenciones
Orden alfabético.
Lista de actividades , Bibliografía.

Ejemplo de Intervención
Código Etiqueta Definición Actividades
7140 Apoyo a la
familia
Estimulación
de los valores
intereses y
objetivos
familiares
Valorar la reacción emocional
de la familia frente a la
enfermedad del paciente
Determinar la carga psicológica
que tiene para la familia el
pronóstico
Escuchar las inquietudes,
sentimientos y preguntas de la
familia
Aceptar los valores familiares
sin emitir juicios
Otros…

APOYO DE
INTERRELACIONES NNN
Facilita al
profesional en
formación
la selección de
intervenciones al
relacionarlas con los
Diagnósticos
NANDA y los
Objetivos NOC.

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
OBJETIVOS
Hipertermia (00007) r/c
estimulación pirógena s/a
proceso infeccioso de vías
urinarias m/p temperatura
corporal axilar 39.9ºC, piel
enrojecida y caliente al tacto,
FR: 28X’ FC:110x’.
Ejemplo de documentación
de plan de cuidados
La persona recupera su
normotermia
progresivamente .

CRITERIOS DE
RESULTADO
INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
RAZÓN
•La temperatura corporal
alcanza valores entre 36.5
37.2ºC al cabo de 1 hora.
• Ausencia de
enrojecimiento cutáneo al
cabo de 1 hora.
•La piel se palpa
normotérmica al cabo de
una hora.
•La FR presenta valores
normales entre 16-20 X’
en 1 hora.
*3740 Tratamiento de la fiebre
Actuación ante una persona con
hipertermia causada por
factores no ambientales
(infección)
.Retirar cubiertas superiores
como colcha o frazada. Cubrir a
la persona sólo con sábana
superior.
•Ayudar a la persona a
conservar el reposo en cama.
• La disminución de
cubiertas favorece la
pérdida de calor por
radiación.
•El reposo en cama
disminuye la actividad
física y por ende la reduce
la producción de calor.

CRITERIOS DE
RESULTADO
INTERVENCIONES
/ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
La FC alcanza valores
normales entre 60-100X’
al cabo de 1 hora.
Realizar baño de esponja con agua
tibia o aplicar compresas húmedas
tibias en nuca, axilas, abdomen e
ingles.
Administrar antipiréticos prescrito:
Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular.
Administrar el antibiótico prescrito :
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8
horas (8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Monitorización de los signos vitales
(6680)
Recogida y análisis de datos sobre el
estado cardiovascular, respiratorio y
de temperatura para determinar y
prevenir complicaciones.
Control de funciones vitales a la hora ,
luego cada 4 horas.
El baño de esponja o
compresas húmedas tibios
favorecen la pérdida de calor
por conducción y
evaporación.
La administración de Metamizol
se realiza por su acción
antipirética al interrumpir la
síntesis de prostaglandinas”
La gentamicina es un antibiótico
de amplio espectro que ejerce
su efecto bactericida porque
interfiere en la síntesis proteica”
.Controlar las funciones vitales
frente a la hipertermia nos
permite verificar si los objetivos
planteados han sido logrados

EJEMPLO DE
INTERRELACIONES NNN
Deterioro de la integridad cutánea:
Alteración de la epidermis, dermis o ambas.
Resultado Intervenciones
principales
Intervenciones
sugeridas
Intervenciones
opcionales
Curación de la
herida por primera
intención.
Cuidados de las
heridas
Administración de
medicación
Cuidado de la piel
Baño
Definición:
Magnitud de
regeneración de
tejidos posterior a
un cierre
intencionado.
Cuidados del sitio
de incisión
Control de
infecciones
Manejo de la
nutrición
Enseñanza:
Habilidad
psicomotora.

EJEMPLO DE BASE DE
DATOS PARA LENGUAJE
NIC

Al redactar prescripciones
individualizadas en un plan de
cuidados, el profesional de
enfermería debe registrar las
actividades en vez de las
etiquetas generales de la
intervención, entendiendo que
todos los profesionales de
enfermería sabrán que
actividades deberán realizar
para desempeñarlas

VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
Como se podrá comprobar en la cuarta etapa del Proceso Enfermero: EJECUCION
existe una relación entre esta etapa y la planificación, lo que confirma que la división
del proceso enfermero en etapas responde mas a necesidades derivadas del
aprendizaje de dicho proceso que de la práctica del mismo
EVALUACIÓN

EJECUCIÓN
Momento en el que el profesional de enfermería
lleva a cabo las actividades programadas
en la etapa de Planificación que permita
lograr resultados deseados definidos en
el Plan de Atención

¿Qué implica el
Proceso de
Ejecución?
Capacidad Intelectual
Capacidad de relación de
ayuda y relaciones
interpersonales
Capacidad de tomar decisiones
Capacidad de observación
Practica de principios bioéticos
Capacidad de comunicar lo
ejecutado
Adaptado Benavent, 2002

COMPETENCIAS
IMPRESCINDIBLES PARA UN
CUIDADO ENFERMERO DE
CALIDAD
Cuidado
enfermera
humanizado
Actitudes
Relación de
ayuda
Valores éticos
Conocimientos,
procedimientos
PROCESOENFERMERO

Sub fases en la ETAPA de Ejecución
Benavent (2002)
Fase de
preparación
Fase de
Intervención
Fase de
Documentación o
Registro
Reevaluación de la persona cuidada
centrada en aspectos específicos
que ya se han identificado en la
etapa de Valoración
(Kozier 2005)
Momento en que se efectúan las acciones
programadas con la disposición
de realizarlas con garantía de calidad
Momento fundamental tanto para garantizar
la calidad de dicho proceso como el valor
que tiene para el desarrollo de la
investigación en enfermería
F
I
N
D
I
D
A
C
T
I
C
O
o

La sub fase de preparación
incluye según Benavent:
Revaloración del
estado de la
persona
Identificar riesgos que
puedan derivarse de las
actividades que se
llevaran a cabo
Analizar los
conocimientos y
técnicas necesarias
para llevar a cabo las
acciones
Determinar necesidad
de tiempo, personal y
equipo

Sub fase de Intervención:
«CLIPVE «
Siglas nemotecnicas Alfaro citado por
Benavent
• C. Controlar que se cuente con el equipo completo
• L. Lavado de manos y colocación de guantes
• I. Identificar a la persona cuidada
• P. Proporcionar seguridad e intimidad
• V. Valorar el problema
• E. Explicar o eneñar a la persona lo que se le va a
realizar

Lo que se ejecuta debe
quedar descrito, evidenciado
en los Registros utilizados por
el profesional de enfermería
SUB FASE DE REGISTRO O DOCUMENTACION

Historia de Enfermería
KARDEX
Planes de Cuidado
Hoja Gráfica
Hoja de Balance Hídrico
Anotaciones de
Enfermería

RECOMENDACIONES LEGALES
Sub fase de documentación:
Escribir con letra legible
Registrar con exactitud: donde, cuando y como
Firmar el Registro siempre
No dejar líneas en blanco
Ser concisos y específicos
No hacer enmendaduras, ni usar corrector
Registrar lo que se ha visto, oído, olido u
observado
Registrar solo lo que ha realizado

Finalidad de los registros de enfermería
¿Por qué registrar?
Responsabilidad jurídica
Responsabilidad moral: Derechos de los pacientes
Responsabilidad con la calidad del cuidado:
contribuir al desarrollo profesional
Investigación.
Gestión: Determinación y adecuación de recursos
humanos de recursos humanos y financieros.
Formación y docencia
Evaluación y acreditación del trabajo enfermero.

PROCESO DE DELEGACION DE
TAREAS A EQUIPO DE ENFERMERIA
• Bulecheck,2010
Se ajustara a las
capacidades de
cada uno de los
miembros del
equipo de
enfermería
Garantizar que
en ningún caso se
produzca
duplicación de
tareas
Garantizar que
la delegación
recaiga en
alguien que
conoce a la
persona
La delegación no exime a la
enfermera de su responsabilidad

ETAPA DE EVALUACION DEL
CUIDADO

LA EVALUACIÓN es una acción continua y
formal que esta presente a lo largo de todo el
proceso enfermero,
Esta presente en las etapas de:
Valoració
n
El Diagnostico
Planificación Ejecucion

EVALUACIÓN
Proceso que consiste en comparar los
resultados obtenidos de sus intervenciones
con los criterios de resultado que se habían
formulado durante la Fase de Planificación
CONTINUO
Retroalimentar
etapas del PE
TERMINAL
Cuantificar el logro de
resultados : Se debe
tener en cuenta los
indicadores
Emitir juicios de
valor
EFECTO
Cambios logrados en
la persona o familia
cuidada
CALIDAD DEL
CUIDADO
ESFUERZO
Del equipo de
enfermería y de salud

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA
EVALUACIÓN DEL CUIDADO
EJECUCIÓN
DEL
CUIDADO
Resultados
esperados
logrados
EVALUA
CIÓN
Resultados
esperados
parcialment
e logrados
Resultados
esperados
no
logrados
Cambio
de
conducta
positiva
Término
del
proceso
de
cuidar
No hay
cambio de
conducta
Revalori
zación
de plan
Revisar diagnósticos
Resultados esperados,
intervenciones y

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL «PROCESO DE CUIDAR»
«La evaluación es una condición absoluta de la calidad de los
cuidados Programa de Garantía Calidad
Estructura
Proceso
Resultados
Organización del sistema de
cuidados, distribución y
asignación de personal,
disponibilidad de equipos y
materia¿Son los cuidados completos,
seguros , oportunos,
humanos?¿se ajustan a la
demandas de la persona?
demandas deCambios demostrables en el
estado de salud a consecuencia
de cuidados de enfermería:
Efectividad de la acción del
cuidar
Para la evaluación de la calidad de
los cuidados se requiere de una
metodología ligada a gestión de los
Servicios de enfermería y clarificar
la naturaleza del Paradigma que
guía el cuidado

“La enfermería se va construyendo día a día por
todos y cada uno de nosotros, sin olvidar que la
vida de una persona esta puesta en nuestras manos
Nora

La inteligencia sin amor te hace perverso.
La justicia sin amor te hace implacable.
La diplomacia sin amor te hace hipócrita.
El éxito sin amor te hace arrogante.
La riqueza sin amor te hace avaro.
La belleza sin amor te hace ridículo.
El trabajo sin amor te hace esclavo.
La política sin amor te hace egoísta.
LA ENFERMERÍA SIN AMOR…NO TIENE
SENTIDO.

Proceso enfermero 2015

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