Maîtrise en santé publique. École de santé publique de l'université de Montréal

1. http://www.equitesante.org
@ValeryRidde
La couverture universelle
en santé
Valéry Ridde
6 décembre 2013

3. What does universal
health coverage mean?
• 5 mots clefs

5. WHO, 2010

6. INTRODUCTION

7. Quelques chiffres
• % dépenses de santé / PIB
• Montant annuel des dépenses de santé par
habitant en $
• Nombre de visites auprès d’un médecin par an
et par habitant

8. Exercice
• Imaginons une communauté de quatre personnes
– deux ont un revenu annuel de 2.000 $
– deux ont un revenu annuel de 1.000 $
– durant l’année, un pauvre et un riche tombent malades. Pour se soigner, ils
doivent dépenser la même somme soit, 150 $
• On considère trois moyens de financer les services de santé
– les deux malades payent directement pour leurs soins (paiement direct)
– on partage les coûts entre les 4 personnes de façon égale à l’aide d’une
taxe (taxe égale)
– on partage les coûts entre les 4 personnes à l’aide d’une taxe (5%) en
fonction du revenu (taxe sur revenu)
Adapté de Green, 1999

9. Individu
Revenu
A (bonne santé)
2.000
C (bonne santé)
1.000
D (malade)
1.000
TOTAL
Taxe égale
2.000
B (malade)
Paiement
direct
Taxe sur
revenu
(5%)
6.000
Adapté de Green, 1999

10. Revenu
Paiement
direct
Taxe égale
Taxe sur
revenu
(5%)
A (bonne santé)
2.000
0 (0%)
75 (3.8%)
100 (5%)
B (malade)
2.000
150 (7.5%)
75 (3.8%)
100 (5%)
C (bonne santé)
1.000
0 (0%)
75 (7.5%)
50 (5%)
D (malade)
1.000
150 (15%)
75 (7.5%)
50 (5%)
TOTAL
6.000
300
300 (7.5%)
300
Individu
Adapté de Green, 1999

11. Quel type de financement?
Paiement direct
Haut
Haut
B
A
D
Bas
Richesse
Santé
C
B
A
Santé
D
Bas
Richesse
Taxe collective
C
Adapté de Green, 1999

12. OMS, 2000

13. Taxes (santé)
GOUVERNEMENT
Capitation
Primes privées
Diagnostic
ASSURANCE SOCIALE
Acte
Primes sociales
ASSURANCE PRIVÉE
PAIEMENT DIRECT
Soins de santé
MENAGES
Ressources
PRESTATAIRES
LUCRATIF
Oui +- Non
ÉTAT
Revenus
Adapté de Evans, 2001

14. Dépenses de santé en 2009
% du PIB
% dépenses
privées
% paiement
direct/privées
Montant / hab.
en PPP $
(OMS, 2012)
AFRIQUE BURKINA CANADA
6,5
6,6
11,4
50,7
50,3
29,4
61,6
73,8
49,6
82
89
4 314

15. OMS, 2010

17. OMS, 2010

19. • 17 novembre 2011
« Si jamais, quand vous tombez
malade, cela n'a aucun impact sur votre
indemnité et votre salaire, ce n'est pas
très responsabilisant…
des gens qui n'en ont rien à faire et, se
disent que parce que c'est gratuit, tirent
sur le tiroir-caisse". »
Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche - France

20. GABON 2005

21. HAITI2006

23. Lee, K., K. Buse et S.
Fustukian, Eds. (2002).
Health policy in a
globalising world.
Cambridge, Cambridge
University Press.

24. “Dans le domaine du financement des
services de santé, une élite mondiale a
dominé les discussions politiques à
l’aide de leur contrôle des ressources
financières et, d’une manière
certainement plus importante, leur
contrôle des termes des débats par
leurs expertises, leur soutien à la
recherche, et leur position centrale
dans les réseaux mondiaux des
politiques publiques”
(p. 103)

25. 1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE

26. 1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE

27. UN PEU D’HISTOIRE 1987

28. Arguments
– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent
pas
– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins
– Permet d’améliorer les services et d’augmenter
l’utilisation
– Réduit la demande abusive
– « On ne valorise un service que si on le paye »
– Formalisation de paiements informels

29. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT
0.40
pre-IB
IB + 5 Y
2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN
GUINÉE
BURKINA FASO
MALI

30. PAIEMENT DIRECT ET DÉPENSES PUBLIQUES SSP
40
Poorest
Richest
35
30
25
20
15
10
5
0
Côte d'Ivoire
Ghana
Guinea
Kenya
Madagascar
Tanzania
South Africa
Castro Leal, et al. 2000

31. 1985-2000
PAIEMENT
DIRECT
POUR TOUS
FAIBLE
UTILISATION
+ FORTE
EXCLUSION
EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

32. 1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE

33. EN FAVEUR DE L’ABOLITION
•
•
•
•
2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES…
2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5)
2010 : AFRICAN UNION (FE + E< 5)
2012 :
– UHC = WHA +UN GENERAL ASSEMBLY
– THE LANCET

34. NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES
NUANCED
2%
FREE HEALTH CARE ?
50 GLOBAL HEALTH ACTORS
NO STANCE
29%
NEGATIVE
0%
POSITIVE
59%
NEUTRAL
10%
Robert et Ridde, 2012

35. Jim Kim WorldBank
• "By 2030 no one should fall into
poverty because of out of pocket
payments for health »
Government of Japan-World Bank Conference
on Universal Health Coverage. December 6, 2013

36. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT
0.40
pre-IB
IB + 5 Y
2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN
GUINÉE
BURKINA FASO
Tout âge
MALI

37. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,

38. EXEMPTION DU PAIEMENT
POLITIQUES PUBLIQUES
Robert et Samb, 2012
PROJETS PILOTES

39. 2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION
3.50
pre-IB
3.00
IB + 5 Y
2010
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Benin
Guinée
Burkina Faso
Mali
Burkina 3 ans Mali 2 ans sans
sans < 5 y
<5y
Tout âge
< 5 ans

40. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS
7.00
pre-IB
6.00
IB + 5 Y
2010
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Benin
Guinée
Burkina
Faso
Tout âge
Mali
Burkina 3 Mali 2 ans
ans sans
sans
< 5 ans
USA
Canada
Allemagne
Tout âge

41. 41

42. HEALTH SEEKING BEHAVIOUR
100
EXEMPTION
90
80
70
PAIEMENT DIRECT
60
50
40
30
20
10
0
Rwanda
2008
Burkina
2010
Mali 2006 Niger 2006
Sierra
Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y
Leone 2008 Leone 3 m.
2009
2008
2010
Niger 2 y
2009

43. DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES
160%
BURKINA FASO
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
< 5km
5 - 10 km
>=10 km
Ridde et Haddad, 2012

44. Moins de 5 km
Entre 5 et 9 km
Plus de 10 km
Ridde V., R. Heinmueller and S. Haddad. L’exemption du paiement des soins pour les enfants expérimentée au Burkina Faso est
favorable à l’équité. Note d'information, 2011. CRCHUM/HELP/ECHO : Montréal. p. 4.

45. skilled birth attendants
measles vaccination
composite coverage index
use of insecticide-treated bednets
Victora et al, 2012

46. ACCOUCHEMENTS SELON REVENU
Taux
100
CC
0.12
Q1
Q2
Q3
Q4
90
0.10
80
70
0.08
60
50
0.06
40
0.04
30
20
0.02
10
0
0.00
2006
2007
2008
2009
2010
2011

47. Dépense d’accouchement par richesse et année
47

48. Exemption selon le niveau de richesse
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
1er quintile (très
pauvres)
2ème quintile
3ème quintile
Pre-intervention
Test de Fisher
(inter-quintile)
Prob > F = 0.6327
F = 0.64
4ème quintile
5ème quintile
(moins pauvres)
Post-intervention
Prob > F = 0.1494
F = 1.69
48

49. Montant payé au point de service
Hypothèse d’équité inverse
Pré- intervention
Équité inverse
Plus pauvres
49
Moins pauvres

50. 0
2000
4000
6000
8000
10000
Évolution des dépenses selon la richesse
-2
0
2
4
Indice de richesse
Pré-intervention (2006-2007)
Post-intervention (2008-2011)
50

51. EFFETS SUR LA SANTÉ DES ENFANTS (Johri, Ridde et al, 2012)
14/19.000
décès avec
la suppression
du paiement
100.000 décès
au Burkina Faso
2.250 décès
au Canada

53. LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUES
PUBLIQUES EN AFRIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Décisions subites et mal préparés
Absence de débat expert (ou public) préalable
Non prise en compte expériences pilotes
Pressions externes + considérations politiciennes
Non information des professionnels et des usagers
PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables
Des dispositifs improvisés, incohérents, insuffisants
Pas de suivi fiable et de rétroactions
Des réactions à contretemps
Une recentralisation permanente
Olivier de Sardan et Ridde, 2013

55. 2000-2012
EXEMPTION
POUR LES POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
FORTE
UTILISATION+
FAIBLE
EXCLUSION
+ DIFFICULTÉS DE
MISE EN OEUVRE
????
INDIGENTS
????

56. 1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE

57. ÉTUDES DE CAS

58. Sept 8, 2012
Jan 19, 2013

59. 24 JANUARY 2013 | VOL 493 |
NATURE | 453

60. 25. Recommends that consideration be given to including
universal health coverage in the discussions on the post2015 development agenda

62. DÉFINITION DE L’OMS (2012)
• UHC requires that all people receive the
health services - which should be of
appropriate quality - they need without
exposing them to financial hardship. It
encompasses three critical coverage
dimensions – population (who is
covered?), services (which services are
covered and at what quality?), and cost (how
much of the cost is covered?)

63. CUS et les RH
(Campbell J et al, 2013)

64. Progressive universalism = include
people who are poor from the
beginning; Marmot M.
Pro-poor pathways to achieving UHC
• Insurance covers the whole population but
targets the poor by insuring health
interventions for diseases that
disproportionately affect this group
• Larger package of interventions to the full
population + copayment + poor exempted

65. • By 2030, at least 80% of
the poorest 40% of the
population have
coverage to ensure
access to essential
health services.
• By 2030, everyone
(100%) has coverage to
protect them from
financial risk, so that no
one is pushed into
poverty or kept in
poverty because of
expenditure on health
services.

66. ASSURANCE ET INDIGENTS
• Rwanda : « one of the major challenges faced
by the GoR is how to ensure that the poorest
benefit equally from Mutuelles
• « even nominal copayments can lead to
massive exclusion of the poor from life-saving
health services »
(Lu et al. 2012)
(Sachs, Lancet 2012)

67. « les systèmes d’assurance maladie peuvent
favoriser les progrès vers la couverture
universelle des soins de santé, «tant que l’on
fait soigneusement attention à certaines
caractéristiques, comme d’y inclure des
subventions gouvernementales pour les
pauvres, faute de quoi, ces systèmes peuvent
en fait nuire à la progression vers ce but».
Joe Kutzin, OMS, 2012

68. Favoriser l’adhésion des pauvres aux
assurances santé
•
•
•
•
•
•
•
Cotisation subventionnée à 100%
Cotisation subventionnée partiellement
Cotisation variant selon le revenu
Cotisation en nature ou en travail
Prêts pour payer la cotisation
Paiement de la cotisation en plusieurs tranches
Paiement de la cotisation lors des récoltes
Morestin et Ridde, 2010

69. Cotisation subventionnée à 100%
pour les indigents

71. LES DÉFIS
1. Qui va financer cette subvention ?
– Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit
d’intérêt
– Valeur et paradoxe du ciblage
2. Qui sont les indigents ?
– Matériel et social
– Au-delà du secteur de la santé
3. Comment sélectionner les indigents ?
– Identification au point de service insuffisante
– Pré-identification onéreuse en temps et argent
• Approche communautaire socialement accepté mais délicate
pour un passage à l’échelle
• Approche administrative complexe, besoin de critères et de
budget pour les enquêtes

72. LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNE
OPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ?
• VOLONTÉ POLITIQUE
• INTERVENTIONS ET DONNÉES
PROBANTES

73. 1985-2000
• PAIEMENT
POUR TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)
FAIBLE
UTILISATION
FORTE
UTILISATION
FORTE
EXCLUSION
FAIBLE
EXCLUSION
DIFFICILE
MISE EN
OEUVRE
POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE
EXEMPTION
POUR TOUS
+ ACTIONS
EN FAVEUR
DES
INDIGENTS