INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL ADULTO MAYOR, EN PACIENTES GERIÁTRICOS

1. INFECCION URINARIA
EN EL ADULTO MAYOR
Dr. Soto Guevara César Gustavo
Medicina Interna
Hospital Santa María del Socorro Ica
Docente de la Universidad Privada San Juan
Bautista Filial Ica
2022

2. DEFINICIÓN
ITU es la colonización y desarrollo bacteriano
en el epitelio de las vías urinarias a cualquier
nivel del tracto urinario
Es una respuesta del urotelio a la interacción
de la virulencia de las bacterias y factores
específicos e inespecíficos de la defensa del
huésped.
La posibilidad de una colonización y una
infección posterior se debe a las adhesinas
bacterianas (fímbricas y no fímbricas) y los
receptores o ligandos de la superficie del
epitelio urinario.

3. IMPORTANCIA
✓ITU = Infección mas frecuente
✓Clínica atípica
✓Mayor riesgo de complicaciones
✓Comorbilidades y Polifarmacia e
interacciones farmacológicas
✓Alteraciones anatómicas y funcionales
✓Resistencia antibiótica
✓Presentación mas grave y peor pronóstico
✓Sobrediagnóstico y sobretratamiento

4. EPIDEMIOLOGIA
Representan ~7 millones de consultas ambulatorias y ~1 millón de atenciones
en urgencias, con aproximadamente 100,000 hospitalizaciones/año.
Prevalencia en EEUU es de ~20% en comparación de un 11% en la población
general.
ITU representa el 25% de las infecciones adquiridas en la comunidad y el 25-
30% de los pacientes institucionalizados. 15% se hospitalizan. 6% fallecen.
Factores de riesgo: uso de sondas vesicales, vejiga neurogénica, HBP, atrofia
vaginal, levado residuo postmiccional, retención urinaria, divertículos
vesicales. Senescencia inmunológica, institucionalización, mayor
comorbilidades, deterioro cognitivo y funcionalidad.
Aproximadamente el 50-60% de mujeres tendrán una infección urinaria
durante su vida y ~10% tuvieron infección urinaria en el año anterior. Mujeres
son mas susceptibles que varones: uretra corta, relación mas cercana al ano,
alteraciones de la microbiota vaginal (hipoestrogenismo en post menopáusica)
y atrofia vaginal
Población mas susceptibles de ITU: RN, embarazadas, ANCIANOS, personas
con catéteres y/o con lesiones medulares, DM2, ESM, SIDA, y pacientes con
anomalías urológicas.

5. Anomalías GU
Anatómicas: HBP, cistocele
Funcionales: vejiga neurógena
Obstrucción: estenosis uretra,
tumores, litiasis
Disminución de Estrógenos
vaginales
Disminución de actividad
bactericida secreción
prostática
ECV
Demencias
Diabetes mellitus
Incontinencia
urinaria/fecal
Sonda Urinaria
Instrumentación tractor
urinario
PREDISPOSICIÓN A ITU
En la mujer
✓Defectos en mucosa GU por disminución
de estrógenos
✓Cambios en población bacteriana normal
✓Incremento de volumen residual de la
vejiga
En ambos sexos
✓Anormalidades anatómicas GU
✓Divertículos en la vejiga
✓Catéteres urinarios
✓DM
✓Trastornos neurológicos con alteración en motilidad vesical

6. ETIOLOGIA

7. CLASIFICACIÓN
Existen diferentes formas de clasificación. La recomendada según la Guía de la Sociedad Europea de Urología:
✓ INFECCION URINARIA NO COMPLICADA
Infección aguda, esporádica o recurrente del Tracto Urinario
Inferior (cistitis no complicada) o del Tracto Urinario Superior
(Pielonefritis No complicada). Limitada a pacientes sin
anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario
✓ INFECCION URINARIA COMPLICADA
Aquella que NO es clasificada como no complicada. Se refiere a
aquellas ITU que tiene mayor probabilidad de tener un curso
complicado: hombres, pacientes con alteraciones anatómicas o
funcionales relevantes o
inmunodeprimidos/inmunocomprometidos/relacionadas a
dispositivos o procedimientos sobre la vía urinaria.
La presencia de m.o resistente no clasifica para ITU complicada.
❖ ITU recurrente: ITU complicada o no complicada con una frecuencia
de al menos 3 episodios en 1 año o 2 en 6 meses.
❖ ITU asociado a catéter: ITU en persona cateterizada permanente o
temporal (al menos 48 horas)
❖ Urosepsis: sepsis a partir de foco urinario.
CLASIFICACIONES DE LAS ITU
Según su localización
ITU alta
ITU baja
Según su complejidad
ITU complicada
ITU No complicada
Según su curso o
recurrencia
Recaídas
Reinfección
Según su relación con
Nosocomio
ITU intrahospitalario
ITU de la comunidad
Según su Evolución
Aguda
Crónica

8. CUADRO CLÍNICO
ITU baja:
• Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo
vesical, dolor suprapúbico y a veces hematuria u
orinas mal olientes o turbias. NO FIEBRE, NO
AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL.
ITU alta:
• Hiporexia, Náuseas/vómitos, cefaleas
• FIEBRE/ escalofríos.
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
• Dolor abdominal o flancos o lumbar (uni/bilateral)
❖ Síntomas en el adulto mayor pueden ser más sutiles o
atípicos: Astenia, apatía, anorexia, Delirium, caídas,
deterioro funcional. Asintomáticos, Dolor epigástrico/
malestar abdominal

9. CUADRO CLÍNICO
A) Infección urinaria sintomática
B) bacteriuria asintomática
C) Infecciones recurrentes de VU
D) Relacionadas a catéteres

10. ITU SINTOMÁTICA: IVUB/IVUA
En >65 años; el 20-25% de mujeres y
10% varones tienen bacteriuria
sintomática (incidencia se incrementa
con la edad)
En el paciente geriátrico, el diagnóstico puede ser mas complejo y difícil.
Se debe guiar en base a ESTADO GENERAL, FIEBRE, si no cuenta con
sintomatología de ITU alto o bajo, es diagnóstico por exclusión (puede tener
otra causa de deterioro y ser portador de bacteriuria asintomática),
En varones con ITU recurrentes debe sospecharse presencia de prostatitis.
DIAGNÓSTICO:
Síntomas de ITU + analítica de orina alterada + urocultivo positivo (siempre urocultivo en varones).
❖ Criterios Clínicos de ITU (Mc Guire), 3 de los siguientes:
1)FIEBRE, 2) DOLOR FOSA LUMBAR/FLANCO/SUPRAPUBICO, 3)CAMBIOS EN LAS CARACTERISTICAS DE LA ORINA,
4)DETERIORO DEL ESTADO FUNCIONAL O MENTAL.
❖ Criterio laboratorial:
• Piuria: >10 leucocitos xc´ orina no centrifugada o >5 en orina centrifugada (S=95%). En pacientes con incontinencia,
mayor comorbilidad y frágiles (aparece en infectados como con BA) se debe sumar criterio clínico y cultivo.
• Gram en orina: se correlaciona con crecimiento posterior de >1´000,000 colonias/ml. Tiene valor para detección de
Gram +
• Cultivo: Positivo: >105 ufc/ml (cistitis no complicadas >103 ufc/ml). Negativo (hiperhidratación, I.Renal, ATB previos, pH
urinario bajo, ITU x Ureaplasma urealiticum, micoplasma, TBC u obstrucción completa de vía urinaria. Hemocultivos en
todos los casos de deterioro clínico o descompensación de comorbilidades (20-30% de las ITUs presentan bacteriemia)

11. Desde el punto de vista práctico
es útil diferenciar ITU alto/bajo y
complicadas/no complicadas, para
enfoque etiológico, tratamiento,
pronóstico y prevención.
En el paciente geriátrico algunos
proponen considerarse
considerarla como ITU complicada
por la presentación clínica
diferencial, diferencias
microbiológicas, diferente
evolución y pronóstico.
FACTORES DE RIESGO PARA ITU COMPLICADA
Edad avanzada
Residencia o nosocomial u hospitalización reciente
Diabetes mellitus/inmunosupresión
Lesión medular o enfermedades neurológicas
Anomalías del tracto urinario (funcionales o anatómicas)
Falla de respuesta al tratamiento inicial/Recurrencias
Instrumentación urológica/catéteres/stent
Síntomas > 1 sem
Uso reciente de ATB
Cólico renal/hematuria franca
Enfermedades que predisponen a necrosis papilar (anemia
falciforme, infección por Pseudomonas, abuso de
analgésicos)
ITU SINTOMÁTICA: IVUB/IVUA - COMPLICACIONES

12. IVUB
Uso de ATB de espectro reducido para evitar resistencias:
▪ Cotrimoxazol x 3 días
✓ Nitrofurantoína x 7 días
✓ Fosfomicina dosis única
❖ Fluoroquinolonas x 3 días
Resistencias:
• Cotrimoxazol 10-20% (resistencia cruzada con
Cipro-10%- y Nitro-2%-)
• Fluoroquinolonas: 25%
• Ampicilina: 50%
• Cefalosporinas de 1ra generación: 30%
Sensibilidad: 95-99%
• Cefalosporinas 2da y 3ra generación
• Amoxicilina/acido clavulánico
❖ Parece razonable elegir empíricamente
nitrofurantoína o fosfomicina por bajas resistencias.
❖ La resistencia a ATB y su elección se debe basar en
ingreso hospitalario previo, uso ATB en últimos 1-3
meses e inmunodepresión (ej DM2).
ITU SINTOMÁTICA NO COMPLICADA:
TRATAMIENTO

13. IVUA
Indicaciones de Hospitalización en ITU alto
❖ Duración de tratamiento 7-14 días (remisión por > 48 horas de los
criterios clínicos establecidos + normalización de analítica)
❖ Se debe evaluar a las 48-72 horas en promedio; clínica y
analíticamente para toma de decisión de continuar o cambiar
tratamiento o inclusive replantear diagnóstico.
Pautas de tratamiento oral en ITU alto
Pautas de tratamiento parenteral en ITU alto
ITU SINTOMÁTICA NO COMPLICADA:
TRATAMIENTO
Uso de los siguientes ATB
▪ Cefalosporinas de 2da o 3ra generación
▪ Fluoroquinolonas
▪ Aminoglucósidos

14. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL AM
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Presencia de bacterias en urocultivo sin sintomatología
urinaria.
• >105 ufc/ml del mismo microorganismo en 2 muestras
consecutivas en una paciente mujer asintomática o en 1
muestra en un paciente varón asintomático.
• >102 ufc/ml de un microorganismo en paciente
asintomático con sonda vesical (varón o mujer).
• En ancianos el 90% se acompaña de piuria (50-100% en
sondados). Esta no es indicación de tratamiento ATB.
• BA es 3 veces mas frecuente en DM2 y mas común en
pacientes con vejiga neurogénica.
• BA se soluciona espontáneamente. Pueden recurrir a los
pocos meses. Incidencia de ITU sintomática a los 6-12
meses es de 0,2-0,9/1000 pacientes/día (cistitis,
infrecuente PNA, excepcional Urosepsis)
Prevalencia de BA en distintas poblaciones
Principales FR para BA en el AM

15. MICROBIOLOGIA EN BA
✓ Gram negativos:
• E. Coli 60-90%
• Otras: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomona aeruginosa, Morganella morgagni,
Enterobacter spp y Providencia
✓ Gram positivos:
• Estafilococos coagulasa negativos
• Enterococos
❖ Polimicrobiana 10-25% (mas común en pacientes
con sonda vesical)
TRATAMIENTO
✓ No reduce incidencia de ITU sintomática ni supervivencia ni
mortalidad en el AM.
✓ No disminuye el numero de hospitalizaciones por ITU u otras
causas.
✓ En AM con DM2 no muestra progresión de nefropatía
diabética.
✓ No existe beneficios en la detección sistemática de BA en el
AM.
✓ Riesgo de efectos adversos por ATB e incremento de
reinfecciones por m.o. resistentes.
✓ No hay mayores evidencias en trasplantados o
inmunodeprimidos para seguimiento o tratamiento de BA.
❖ Si esta indicado tratamiento previo a IQx urológicas o
procedimientos urológicos y hasta 24 horas post-
intervenciones urológicas (60% bacteriemias y 10% sepsis),
mas aun si existe riesgo de endocarditis.
PREVENCIÓN
➢ Corregir los FR para ITU
➢ Uso de sistema cerrado en pacientes sondados
➢ Aplicación tópica vaginal de estrógenos.
❖ Evaluar uso de ARANDANOS (Clamberry)
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL
AM

16. ITU RECURRENTES
ITU recurrente: ITU complicada o no complicada con una frecuencia
de al menos 3 episodios en 1 año o 2 en 6 meses. >60 años entre el
10-15%.
Deben cumplir criterios de sintomatología para diferencias delas BA.
Recidivas (20%):
recurrencias por el mismo
m.o del episodio inicial.
< 2 semanas posteriores al
episodio inicial.
Reinfección (80%):
Recurrencia generalmente diferente
m.o del episodio inicial.
> 2 sem posteriores al episodio
inicial.
Factores Predisponentes
Diagnóstico: Clínico (búsqueda de FR) + analítico (urocultivo + antibiograma) +
Imagenologías: Ecografía vías urinarias o UroTEM (alteración estructural) o
estudios urodinámicos (alteraciones funcionales)
Búsqueda de FR
y corregirlos
▪ Probióticos: Arándano (extracto de Cramberry 400 mg (~ 144 mg
PACs: ProAcantoCianidinas tipo A)
• Uro Vaxom 6mg?
Se elige ATB de acuerdo a última sensibilidad previa:
✓ CTX: 1 comprimido 80/400 mg días alternos
✓ NTF: 50 mg/día
✓ Cipro: 250 mg/día
✓ Cefalexina: 250 mg/día
✓ Evaluar asociación de estrógenos vaginales en
mujeres

17. ITU RELACIONADO A CATETERES
✓ 75-80% de las infecciones hospitalarias. Los AM con riesgo de catéter
vesical permanente: varones con NM o HBP incontinencia urinaria
✓ Mayor riesgo cuanto mayor el tiempo de duración del catéter (5% en
transitorias y 100% en permanentes (sintomática o asintomática).
✓ El mecanismo de infección en el AM con catéteres vesicales son: 1)
extraluminal (60-65%), 2), intraluminal (30-35%), instrumentalización del
tracto urinario (5-10%).
Etiología:
✓ E. coli: 20-30%, Otras enterobacterias (50-60%), Pseudomona sp (30-
40%), Gram +(>70%).
✓ Con ATB previo: Bacilos No fermentadores (Acinetobacter sp,
Stenotrophomona sp, Plesiomonas sp, etc.) y levaduras (cándida sp) y
cepas multirresistentes (BLEE)
❖ Catéter vesical de corta duración: E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, P.
mirabilis, Estafilococo, enterococo y cándida.
❖ Catéter vesical de larga duración (>1 mes): Polimicrobiana (95%), y las
mismas que catéter de corta duración; Providencia sp, M. morgagni,
Sospecha de ITU: cualquier cambio en su situación clínica de base (confusión,
deshidratación, postración, hipotensión etc.) no justificado por otra causa o
manifestaciones generales y/o síntomas locales.
Paciente con ITU asociado a sonda se debe tener un programa de recambio
habitual y en cuadro agudo cambio de sonda antes de inicio de ATB.
Diagnóstico: Clínica asociada:
• Sedimento urinario: leucocitos >10 xc´ (varón) y >8
xc´(mujer) tiene baja sensibilidad (~50%) y VPP (40%) de
forma aislada (leucociturias pro otras causas: TBC, Litiasis,
NM, Uretritis, prostatitis no bacterianas, etc.)
• Nitritos o esterasa leucocitaria: no evidencias de apoyo en
ITUs asociado a sondas vesicales.
✓ Urocultivos: >102 ufc/ml (con síntomas)
Prevención: sonda vesical SOLO cuando tiene indicaciones precisas.
Higiene perineal y genital permanente, hidratación óptima, uso de sondas
siliconadas, uso sistema cerrado, recambios adecuados de sonda, menor
manipulación posible.
NO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, NO LAVADOS VESICALES
Excepciones de Px ATB en recambio de sondas: 1)riesgo de endocarditis, 2) neutropénicos/inmunodeprimidos, 3)trasplante renal, 4)hemorragia uretral
tras recambio sonda, 5) individualizar en DM2/Cirróticos. Uso de 3gr fosfomicina-trometamol o monodosis de AMG

18. ITU RELACIONADO A
CATETERES
TRATAMIENTO
✓ En general NO TRATAR cultivos positivos en
asintomáticos (BA)
❖ Si tras retiro de catéter presenta síntomas de IVUB:
uso de Fosfomicina-trometamol (activa frente a E.
coli, Pseudomona, enterococo)
✓ Síntomas IVUA: tratamiento empírico con cobertura
amplia (Gram puede ayudar a elección ATB),
recambio de catéter antes de inicio de ATB
empírico (previo urocultivo).
✓ TRATAMIENTO SE GUÍA EN BASE A UROCULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA
✓ Duración de tratamiento: 14 días (IVUA) y 7-10 días
(IVUB).
❖ En candiduria asintomática: suficiente con
recambio de catéter (habitualmente es por
colonización de cándida). Individualizar uso de
fluconazol 200-400 mg/día o Afo-B (10 mg/día) x
10-14 días; si se asocia a síntomas
(neutropénicos/inmunodeprimidos/manipulaciones
urológicas).
Complicaciones asociadas al uso de catéter vesical

19. DIAGNÓSTICO
• Clínica
• Anormalidades y
sedimento de orina
• Piuria
• Bacteriuria
• Nitritos
• Urocultivo
VPP=
88%
PIURIA BACTERIURIA
VPN=
88%
NITRITOS BACTERIURIA
✓ Piuria: Leucocitos >5 xc´(orina centrifugada) o >10 xc´(orina no centrifugada).
Leucocituria no es sinónimo de ITU (síndrome uretral, uretritis, Prostatitis,
Nefropatías intersticiales agudas y crónicas, por analgésicos, litiasis urinarias, etc.)
✓ Tiras reactivas
✓ Nitritos: excepto en que no poseen nitrato reductasa (Pseudomona, Acinetobacter,
cándida).
✓ Gram: útil para decisión de manejo empírico ATB (gram positivos: enterococo,
estafilococo)
✓ Urocultivo: >105 ufc/ml (mujeres) y >104 ufc/ml (varones)

21. • Incapacidad de mantener la hidratación o toma de fármacos
• No poder llevar un seguimiento de la enfermedad
• Dx incierto
• Enfermedad severa con fiebre, dolor intenso y marcada
debilidad
• Padecimientos comórbidos (DM, ERC avanzada,
Inmunosupresión)
• Falta de tto ambulatorio en enfermedad sintomática
Indicaciones de hospitalización

23. NO HAY FORMULAS SECRETAS PARA EL ÉXITO. ES EL RESULTADO DE TU PREPARACIÓN, TRABAJO DURO Y APRENDER
DE LOS ERRORES.
(Colin Powell)