- Imagenología en aterosclerosis coronaria. Imagen sinónimo de enfermedad clinica - Dra. Alejandra Madrid Miller (UMAE, Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, División de Investigación en Salud)

1. Imagen sinónimo de
enfermedad clínica
6ª. Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
UMAE, Hospital de Cardiología CMN SXXI
M. en C. Dra. Alejandra Madrid Miller
División de Investigación en Salud

2. ¿Todo dolor precordial significa
enfermedad cardiaca?
Las causas más comunes de dolor en el
precordial:
La angina de pecho debido a la
enfermedad arterial coronaria
obstructiva, espasmo, síndrome X
SICA
Prolapso valvular mitral
Pericarditis
Traumatismo reciente en el pecho
Úlcera péptica
Disección aórtica
Dolor torácico atípico
Trastorno de ansiedad o pánico
Asma, bronquitis, neumonía, pleuritis
Causas gastrointestinales
Dolor torácico de reciente inicio,
o empeoramiento de la misma,
opresión o punzante, disnea o
factores de riesgo asociados con
enfermedad CV:
ECG en reposo primera
elección
Dolor torácico crónico o
recurrente, angina debido
posiblemente a EAC:
PE eléctrica sería la
primera elección?

3. Quienes necesitan estudios no
invasivos
Clínicamente:
• Dolor precordial de reciente inicio, disnea
• Valoración pre-operatoria
• Pacientes en la 3era edad
• Ocupación laboral de riesgo (piloto, policía, chofer de camión)
• Presencia de factores de riesgo conocidos para enfermedad cardiovascular
• Enfermedad CV conocida
• ECG en reposo anormal

4. Factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Hipertensión
• Diabetes
• Obesidad
• Sedentarismo
• Estrés
• Historia familiar de ECV en 1er. grado
 < 55 años en el hombre
 < 65 años en la mujer

5. Estratificación de riesgo
Riesgo a 10 años o más
• ATP III -Escore de Famingham
• ATP IV -ASCVR ACC/AHA
• SCORE

6. Clasificación de riesgo CV en mujer
Clin Cardiol 2011;34:520-523

7. Scores de riesgo CV actualmente
Las estimaciones de riesgo a 5 y 10 años son los más
ampliamente utilizadas
El escore de riesgo se convierte en una probabilidad absoluta
de la ECV en desarrollo dentro de ese marco de tiempo
La consideración de riesgo a 10 años identifica a los pacientes
con más probabilidades de beneficiarse de la terapia a corto
plazo
Mejora la relación coste-eficacia y seguridad del tratamiento
FRS tiene un bajo desempeño en mujeres y hombres jóvenes
Algoritmo fuertemente ponderado por la edad
Lloyd-Jones, Donald; MD, ScMCirculation. 2010. 121(15):1768-1777,

8. Nuevos algoritmos de predicción
de riesgo CV
Concepto de edad vascular (CAC o CIMT)
Riesgo de por vida
Riesgo 30 años
Variables de resultado combinadas (todo el CVD, PAD,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, angina
incluyen / revascularización, fatal y no fatal ...)
La validación / calibración en otras poblaciones
La inclusión de la historia familiar, hs-CRP, HgbA1C, privación
social, IMC
Berger JS et al, JACC 2010;55:1169

9. Factores pronósticos
Variables que incrementan el riesgo.
• Disfunción ventricular izquierda:
• FE
• Anormalidad extensas de la movilidad ventricular
• Tejido residual en riesgo
• Enfermedad arterial coronaria multivaso
• Arritmias

10. Estratificación de riesgo
cardiovascular
Variables de Alto riesgo:
• Edad ≥ 70 años
• Infarto del miocardio previo
• Infarto anterior
• Insuficiencia cardiaca
• Hipotensión y taquicardia sinusal
• Género femenino
• Diabetes
• No elegibles para realizar esfuerzo físico
• Angina posinfarto
• Historia de cirugía RVM previa

11. Características de las pruebas
para el diagnóstico de EAC
prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
PE eléctrica 45-50 85-90
ECO esfuerzo 80-85 80-88
SPECT esfuerzo 73-92 63-87
ECO dobuta 79-83 82-86
RMN dobuta 79-88 81-91
ECO vasodilatador 72-79 92-95
SPECT vasodilatador 90-91 75-84
RMN vasodilatador 67-94 61-85
CCTA 95-99 64-91
PET vasodilatador 81-97 74-91

12. Probabilidad pre-prueba en
pacientes con dolor precordial
Angina típica Angina atípica Dolor no anginoso
Edad hombre mujer hombre mujer hombre Mujer
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
Riesgo bajo <15% riesgo intermedio 15-85% riesgo alto >85%
Eur HeartJ.2013; 34: 2949-3003

13. Caso clínico
• Paciente femenino 55 años edad
• AHF: padre 68años con HAS, DLPs. Un hermano HAS y DLP,
madre 62 años DM
• APnP: tabaquismo +, sed-, Alimentación rica en carbohidratos
• APP: amigdalectomía 16 años. Presenta obesidad desde los 14
años de edad, exacerbando en la última década.
• AGO: Menarca 11 años, Ritmo irregular, G2 P2 A0 C0. OTB,
Menopausia 41años c/THS
• Refiere discreto edema de miembros inferiores de predominio
vespertino. Dolor pungitivo precordial con duración de 2
minutos y sensación de “malestar precordial”, sin relación a
actividad física, ni síntomas acompañantes

14. Caso Clínico
DATOS CLÍNICOS
• Peso 109Kg Altura =
1,61m
• IMC= 34 kg/m2
• PA 150/95 mmHg
• FC = 84
• Perímetro abdominal 95
cm
• ECG : rectificación del
segmento ST-T
PARACLÍNICOS
• Glucosa en ayunas: 280
mg/dL
• Colesterol total: 275
mg/dL
• HDL colesterol: 40 mg/dL
• LDL colesterol: 135
mg/dL
• Triglicerídos: 775 mg/dL

15. Probabilidad pre-prueba

16. Evaluaciónde riesgo CV en mujer
Step 6: Adding Up the Points
Age
Total cholesterol
HDL-cholesterol
Systolic blood pressure
Smoking status
Point total
Step 7: CHD Risk
Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year
Risk
<9 <1% 20 11%
9 1% 21 14%
10 1% 22 17%
11 1% 23 22%
12 1% 24 27%
13 2% 25 30%
14 2%
15 3%
16 4%
17 5%
18 6%
19 8%
Step 4: Systolic Blood Pressure
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study,
a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
JAMA. 2001;285:2486-2497.
Step 1: Age
Years Points
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
TC Points at Points at Points at Points at Points at
(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
280 13 10 7 4 2
Step 3: HDL-Cholesterol
HDL-C
(mg/dL) Points
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Systolic BP Points Points
(mm Hg) if Untreated if Treated
<120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
160 4 6
Step 5: Smoking Status
Points at Points at Points at Points at Points at
Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79
Nonsmoker 0 0 0 0 0
Smoker 9 7 4 2 1
Step 2: Total Cholesterol
ATP III Framingham Risk Scoring

17. Caso clínico
Que estudio indicar?
Prueba de esfuerzo eléctrica
ECO reposo
ECO estrés
MN estrés
Angiotomografía

18. Estudios de imagen en la mujer
• Baja capacidad de esfuerzo– probabilidad de alcanzar un
producto BP adecuado
• Solución: Estudios de estrés farmacológico
• Atenuación artefacto del pecho – estudios falsos positivos
con mayor frecuencia
• Solución: Adquisición gatillada; corrección de la atenuación
por imágenes de medicina nuclear
• Solución: Ecocardiografía
• Baja probabilidad pre-prueba para EAC – Mayor índice de
falsos positivos
• Solución: Integración de variables clínicas, factores de
riesgo, en el proceso de la toma de decisiones.

19. Cuál prueba solicitar en la
mujer?
• Para mujeres con riesgo intermedio o alto para EAC:
• Considerar ECO o MN de esfuerzo
• Para mujeres con baja capacidad de esfuerzo, considerar:
• ECO estrés con dobutamina o adenosina
• MN dipiridamol
• En mujeres con riesgo alto con síntomas típicos:
• Valoración por cardiólogo
• Mujeres con riesgo alto, considerar cateterismo cardiaco, si
hay persistencia de síntomas en presencia de estudios no
invasivos negativos
Guidelines: Anderson 2012, Klocke 2003, Douglas 2008, Duvernoy 2005, Mosca 2011.

20. Caso Clínico 2
• Paciente masculino de 50 años de edad
• FRCV: Tabaquismo e hipertensión
• Otros: EPOC
• HCV: IM PI hace 6 años, no TBL, no complicado. CF I
(CCS), en tratamiento con Enalapril 20 mgc/12 hrs, ASA
150mg c/24 hrs, Atorvastatina 40mg c/24hrs, Metoprolol
100mg c/12hrs.
• PA: Inicia 3 meses previos con dolor precordial opresivo,
3/10 de presentación en reposo acompañado de disnea y
diaforesis, motivo de envío

21. ECG

22. Caso clínico 2
• Que estudio solicitar?
• ECO reposo
• ECO estrés
• MN estrés
• Angiotomografía

23. Caso clínico
• ECO: FEVI 25% con aquinesia, adelgazamiento e
hiperrefringencia Posterobasal. Aquinesia septal. VI dilatado.
VD hipertrófico con movilidad normal, PSAP 45mmHg
• Estudio Talio-dipiridamol
Infarto inferior con isquemia residual moderada, isquemia
anterior y septal severa.
• CTT: TCI SL, DA 95% segmento medio flujo TIMI 2, Cx
enfermedad difusa malos lechos. CD 99% segmento vertical,
regulares lechos.

24. Perfusión miocárdica
• ECG de esfuerzo
• Imágenes de perfusión miocárdica
• Ejercicio
• Dipiridamol o adenosina*
• Dobutamina
• ECO de estrés
• Ejercicio
• Dobutamina
• Angiografía con radionúclido de esfuerzo
• RMN de esfuerzo

25. Pros y Contras
Prueba Pros Contras
ECG reposo No invasivo/fácil y portátil
5-10 min
Baja sensibilidad/Baja especificidad
Prueba de esfuerzo
eléctrica
Fácil/Accesible
Duración del ejercicio
Induce cambios ECG
Falsos positivos
PE con MN
SPECT
Talio/Tc99
ECG anormal
Buena sensibilidad y
especificidad
Evalúa el flujo coronario en
reposo y esfuerzo
Falsas Positivas – atenuación de pared
torácica
No Invasivo/radiación
Costoso
ECO estrés Frecuentemente después de
prueba de estrés anormal;
Anatomía/ función antes y
después del estrés
Dificultades técnica
Variación intra e interobservador

26. Pros y Contras
Prueba Pros Contras
ECO 2D/3D No invasivos,
Anatomía/estructura/función
envista completa, seguro
Dificultades técnicas
ETE Alta calidad de imagen,
Visualización LAE, trombo,
valores valvulares y del VI
Más invasivo/anestesia
moderada
Angio TC o TC del corazón Vista de detalles de las
arterias
Rápido (imágenes en 5-10”)
No invasivo
Alternativo al cateterismo
cuando se considera realizar
una procedimiento Qx no CV
Dosis alta de radiación
(equivalente to 600 RxTx)
Costoso ($1000 EU)
Imágenes de baja calidad con
depósitos altos de Ca+, obesos
o IRC
EBCT
Tomografía computarizada de
haz de electrones, score de
calcio
No Invasiva/no
dolorosa/rápida
Aterosclerosis temprana
Radiación, más sensible
$200-500 costoso

27. Nueva tecnología con estudios
combinados
Angiografía con TAC multicanal / PET estrés:
• Presencia y extensión de la estrechez luminal anatómica de
arterias coronarias epicárdicas
• La perfusión miocárdica con estrés provee información de la
consecuencia funcional
• Reserva flujo sanguíneo coronario regional y disfunción
endotelial microvascular.

28. Valor clínico de los estudios de
perfusión miocárdica
• Una prueba de estrés gatillado en una herramienta de gran utilidad en la
estratificación de riesgo para optimización de tratamiento
•Optimización de estudios de cateterismo?
Resultado Riesgo de eventos
cardiacos anualizado
Implicaciones
terapéuticas
Normal < 1% riesgo de IM o
muerte cardiaca
Modificación de
factores de riesgo +
tratamiento ya
establecido
Moderadamente
anormal
Bajo riesgo de muerte
cardiaca, riesgo
intermedio de IM
MFR y tratamiento
médico agresivo
Moderada a
severamente anormal
Riesgo intermedio a
alto tanto de IM como
muerte
CTT y RVM

29. Costo-efectividad?
• Reducción en la morbi-mortalidad desde 1979 (30%)
• Velocidad del desarrollo de la tecnología de imagen al
doble de otros procedimientos
• Gasto por cuidados médicos generados por SPECT
excedieron $1 billón de DLS.
Shaw et al. JACC Imaging 2008; 1:266

30. Costo-efectividad?
• Alta sensibilidad
• Exclusión de la enfermedad
• Menos falsas negativas
• Alto costo en pacientes no diagnosticados
• No necesidad de 2a. prueba vs baja sensibilidad, bajo
costo
• Alta especificidad
• Reduce no. falsas positivas
Shaw et al. JACC Imaging 2008; 1:266

31. Verdadera naturaleza de la
utilización
• Sub-utilizado
• Evaluación pronóstica /hemodinámica de EAC
• Pacientes asintomáticos de alto riesgo
• Diabetes, síndrome metabólico, Sx resistencia insulina
• Radiación mediastinal
• Múltiples factores de riesgo coronario
• Monitoreo de efectividad de revascularización
quirúrgica y percutánea
• Monitoreo efectividad de tratamiento médico

32. Incremento del valor pronóstico:
hombres vs mujeres
120
100
80
60
40
20
0
Hombres Mujeres
%
Clínico Esfuerzo Imagen perfusión miocárdica

33. Verdadera naturaleza de la
utilización
• Sobre-utilizado
• En EU los estudios de MN cardiológicos han sobrepasado a los no
cardiológicos
20,000
18,000
16,000
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
-
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Procedures (thousands)
Non-cardiology Cardiology Total

34. Riesgo por el estrés
1 en 7,500
Muerte Eventos mayores vitales
tratables
Riesgo por estudio
esfuerzo Dipiridamol Dobutamina
1 en 10,000
1 en 5,000
1 en 1,000
1 en 700
1 en 350
Fletcher et al. Circulation 2000
Picano et al. Am J Cardiolo 1999
Picano et al. Lancet 1994

35. Riesgo de estudios de
imgenología
1/350
1/700
1/1000
Esf.
dipi
dobu
1/250
1/160
1/1500
1/2000
Radio-contraste
Talio
TAC
ECO
contraste
NRC
National Research
Counsile I
Contraste
Paramagn’etico
Esfuerzo Contraste Radiación
1/100
1/1000
1/10000
Picano E. ESC 2008
Riesgo

36. Equivalente de radiación
Riesgo de cancer (fatal o no
fatal
Anciano: 1:1500
Adulto 1:750
Mujer adulta 1:500
Niños (<1ª) 1:200
Niñas (<1ª.) 1:100
Einstein A. et al. JAMA 2007
Picano E. BMJ 2006

37. Riesgo-Beneficio
Código de lo apropiado
B >>> R
Clase I (indicación apropiada )
B >> R
Clase IIa (probablemente apropiada )
B ≥ R
Clase IIb (posiblemente apropiada )
B <<< R
Clase III (inapropiada )
AHA/ACC-ESC Guideline 2007

38. I
Pacientes con sospecha de Cardiopatía isquémica
ECO o MN con esfuerzo o estrés farmacológico en
probabilidad pre-prueba intermedia o alta
IIa IIb III
RMN esfuerzo o estrés en probabilidad intermedia o alta,
con capacidad de actividad física moderada
CCTA en probabilidad pre-prueba intermedia
Probabilidad baja
ECO reposo para evaluación FEVI y morfología en
presencia de IM previo, arritmias, IC, DM, HAS o
soplos
Circulation.2012;126:3097-3137

39. I
Pacientes con sospecha de Cardiopatía isquémica en
la evaluación de síntomas
ECO o MN con esfuerzo o estrés farmacológico en
probabilidad pre-prueba alta o FEVI <50%
IIa IIb III
Preferir pruebas de esfuerzo a las de estrés farmacológico
siempre que sea posible
CCTA en probabilidad pre-prueba baja o intermedia como
alternativa de estudios de stress
CCTA en probabilidad Intermedia con prueba de esfuerzo
o estrés no concluyente o contraindicado
CCTA en probabilidad baja, EAC conocida o
revascularización previa
Eur Heart J 2013;34: 2949-3003

40. Práctica clínica basada en
criterios
• Elección responsable
• Valor agregando de la imagen al manejo del paciente y cuanto
está costando
• Alguien no recibe rembolso
• R >>> B
• Aumento costos
• Posible radiación:
• RX y gamma: carcinógenos

41. Calidad de la atención en salud
• Acreditación del laboratorio
• Reportes estructurados
• Indicadores de respuesta (evolución)
• Selección de la prueba apropiada
• Se requiere de Registros
• El valor incremental sobre cada técnica antes de ser incluida
en la práctica clínica diaria

42. Conclusión
Imagen sinónimo de enfermedad clínica
Enfermedad clínica específica requiere una
imagen diagnóstica adecuada.