1. Bs.Bùi Kh c Hi uắ ế
Khoa CĐHA
Bệnh viện Nhi TW
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HẸP
ĐỘNG MẠCH THẬN Ở TRẺ EM
2. KHÁI NIỆM
H p đ ng m ch th n (HĐMT): là tìnhẹ ộ ạ ậ
tr ng h p lòng đ ng m ch th n, có thạ ẹ ộ ạ ậ ể
m t bên ho c c hai bên, h u qu gây ra làộ ặ ả ậ ả
tình tr ng cao huy t áp, ho c có th d nạ ế ặ ể ẫ
t i suy th n.ớ ậ
3. NGUYÊN NHÂN
X v a đ ng m ch: chi m ph n l n, g pơ ữ ộ ạ ế ầ ớ ặ
ch y u ng i l nủ ế ở ườ ớ
Lo n s n x c m ch máu: hay g p trạ ả ơ ơ ạ ặ ở ẻ
em
Viêm m ch Takayasuạ
Chèn ép t ngoài vào: u, máu t …ừ ụ
Sau ghép th nậ
4. DỊCH TỄ HỌC
Chi m kho ng 5% nguyên nhân gây tăngế ả
huy t áp M .ế ở ỹ
Là nguyên nhân chính d n đ n các b nhẫ ế ệ
th n m n tĩnh, đ c bi t là suy th nậ ạ ặ ệ ậ
Gi i: tr n > tr namớ ẻ ữ ẻ
Ch ng t c: hay g p ng i da tr ng, ítủ ộ ặ ở ườ ắ
g p ng i Châu Phiặ ở ườ
5. CÁC HỘI CHỨNG KÈM THEO
Neurofibromatosis type I
Viêm m ch Takayasuạ
Klippel Traunaney Weber
Middle aortic syndrome
Tăng Canci t phát….ự
6. Urban B A et al. Radiographics 2001;21:373-386
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN
7. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HẸP
Thân ĐM th n chính: 26 %ậ
ĐM phân thùy: 50 %
ĐM gian thùy: 12.5%
ĐM th n ph : 12.5%ậ ụ
8. LÂM SÀNG GỢI Ý
M t bên th n nh mà không tìm ra nguyên nhân lâm sàngộ ậ ỏ
nào khác
Cao huy t áp n ng tr em, thanh niênế ặ ở ẻ
Đ t ng x u đi nhanh chóng c a b nh cao huy t ápộ ộ ấ ủ ệ ế
Đ t ng t x u đi c a ch c năng th n trên b nh nhân caoộ ộ ấ ủ ứ ậ ệ
huy t ápế
Gi m ch c năng th n khi đi u tr b ng thu c c ch ACEả ứ ậ ề ị ằ ố ứ ế
Tăng huy t áp không đáp ng v i đi u tr > 3 thu cế ứ ớ ề ị ố
Tăng huy t áp ác tínhế
Ti ng th i c nh s nế ổ ạ ườ
(ACE = angiotensin-converting enzyme)
9. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Siêu âm
Scintigraphy
C t l p vi tínhắ ớ
C ng h ng tộ ưở ừ
Ch p m ch s hóa xóa n n (DSA)ụ ạ ố ề
11. SIÊU ÂM
Là ph ng pháp đ n gi n và th ngươ ơ ả ườ
đ c áp d ng đ u tiên.ượ ụ ầ
An toàn, d th c hi n, giá r , khôngễ ự ệ ẻ
xâm nh p.ậ
Lo i tr các nguyên nhân cao huy t ápạ ừ ế
khác: u th n, u v th ng th n…ậ ỏ ượ ậ
Nhìn tr c ti p ĐM th n h pự ế ậ ẹ
12. HẠN CHẾ CỦA SA
Ph thu c vào kinh nghi m c a ng iụ ộ ệ ủ ườ
làm
nh h ng b i các y u t khách quanẢ ưở ở ế ố
nh : v ng h i, béo phì, qu y khóc...ư ướ ơ ấ
Khó đánh giá đ c h p ĐM th nượ ẹ ậ
đo n nhánh nh , h p ĐM th n phạ ỏ ẹ ậ ụ
15. SIÊU ÂM DOPPLER
PSV động mạch thận chính 200 cm/s. Một
số tác giả chọn ngưỡng PSV 180 cm/s
RAR (Tỉ số V động mạch thận/Vđộng
mạch chủ) > 3.
AT > 70 ms
17. SCINTIGRAPHY
R t có ý nghĩa ch n đoán n u th c hi nấ ẩ ế ự ệ
trên nh ng b nh nhân có nguy cao v b tữ ệ ề ấ
th ng m ch th nườ ạ ậ
N u HĐMT > 70%: scintigraphy có đế ộ
nh y 82%ạ
N u phân tĩch k có th đáng giá đ c b tế ỹ ể ượ ấ
th ng ĐM th n ph .ườ ậ ụ
H n ch đánh giá trong tr ng h pạ ế ườ ợ
HĐMT hai bên, suy th n, nghiên c u đ iậ ứ ạ
trà…
18. SCINTIGRAPHY - ACE
Trong HĐMT: ch c năng th n b nh s bứ ậ ệ ẽ ị
gi m n u th c hi n ghi hình v i ch t cả ế ự ệ ớ ấ ứ
ch ACE .ế
Vi c ghi hình đ c th c hi n sau khi u ngệ ượ ự ệ ố
catopril 1h
19. Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368
Trước khi làm nghiệm pháp với chất ức chế ACE
20. Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368
Sau khi làm nghiệm pháp với chất ức chế ACE
21. CẮT LỚP VI TÍNH
Là ph ng pháp đánh giá h p ĐM th nươ ẹ ậ
hi u qu , nh t là máy đa dãy và có d ngệ ả ấ ự
hình 3D.
Đánh giá t ng quát v các c u trúc xungổ ề ấ
quanh: Tĩnh m ch th n, b th n, u…ạ ậ ể ậ
Đánh giá h p ĐM th n phẹ ậ ụ
Đ t đ nh y 92 - 94%, đ đ c hi u 62 – 97ạ ộ ạ ộ ặ ệ
%
22. HẠN CHẾ CỦA CLVT
Bệnh nhân phải chịu liều phóng xạ
Khó đánh giá được các mạch phân
thùy
Ở trẻ nhỏ đôi khi phải gây mê
25. CỘNG HƯỞNG TỪ
Là ph ng pháp r t giá tr , không xâm l n,ươ ấ ị ấ
không phóng xạ
D ng hình 3D và có tiêm thu c đ i quangự ố ố
t giúp r t d hình dung t n th ng.ừ ấ ễ ổ ươ
Đ nh y 95%, đ đ c hi u 90% trong đánhộ ạ ộ ặ ệ
giá các h p ĐM th n >50 % (đ ng kính)ẹ ậ ườ
26. MRA - HẠN CHẾ
Cần gây mê ở trẻ nhỏ
Đôi khi đánh giá hẹp quá mức
Không đánh giá được trong những trường
hợp trong người có gắn kim loại
Độ chính xác kém trong hẹp động mạch thận
nhánh nhỏ
28. ANGIOGRAPHY
Là ph ng ti n t t nh t đánh giá h p ĐMươ ệ ố ấ ẹ
th nậ
Có th đánh giá lòng m ch trong khôngể ạ
gian 3 chi u.ề
Phát hi n t t h p ĐM th n chính và cácệ ố ẹ ậ
nhánh nh .ỏ
Là c s cho đi u tr can thi p n i m chơ ở ề ị ệ ộ ạ
29. ANGIOGRAPHY - HẠN CHẾ
B nh nhân ph i ch u li u phóng xệ ả ị ề ạ
Th ng ph i gây mê v i tr nhườ ả ớ ẻ ỏ
Các bi n ch ng làm th thu t can thi pế ứ ủ ậ ệ
30. ANGIO - CHỈ ĐỊNH
Có b ng ch ng b nh m ch th n trên các ph ng ti nằ ứ ệ ạ ậ ươ ệ
hình nh không thâm nh p: siêu âm, x hình th n, CLVT,ả ậ ạ ậ
MRA
Cao huy t áp xu t hi n đ t ng tế ấ ệ ộ ộ
Cao huy t áp ác tínhế
CHA không có ti n s gia đìnhề ử
CHA kháng thu cố
Có ti ng th i m ng s n >>> nghi ng h p ĐM th nế ố ở ạ ườ ờ ẹ ậ
CHA đ t ng t th y ch c năng th n x u đi khi đi u trộ ộ ấ ứ ậ ấ ề ị
b ng captoprilằ
Sau ghép th nậ
34. ĐIỀU TRỊ
N i khoaộ
Nong b ng bóng:ằ
B nh nhân trệ ẻ
Nong t m th i tr c khi đ t giá đ kim lo i (Stents) hayạ ờ ướ ặ ỡ ạ
ph u thu tẫ ậ
Đ t giá đ kim lo i.ặ ỡ ạ
B nh nhân l nệ ớ
Nong nhi u l n không hi u qu .ề ầ ệ ả
Ph u thu t:ẫ ậ
Khi không can thi p n i m ch đ cệ ộ ạ ượ
Can thi p n i m ch không hi u quệ ộ ạ ệ ả
Figure 4. Drawing illustrates the normal anatomy of the renal arteries.
Figure 16. Diagnostic algorithm for patients with suspected renovascular disease. MRA = MR angiography, RF = renal failure.
Figure 1a. Renovascular disease in a 60-year-old patient. (a) Baseline scintigram (posterior view) obtained with Tc-99m MAG3 shows mild and nonspecific abnormalities, with decreased amplitude and delayed peaking of the left renal curve (arrowhead) relative to the right renal curve (solid arrow). The time reference (open arrow) is 30 minutes. (b) Scintigram (posterior view) obtained after administration of captopril shows diminished uptake in the left kidney, with an abnormal curve (solid arrow) suggesting left-sided renovascular disease. The time reference (open arrow) is 30 minutes. (c) Aortogram shows a severe stenosis of the left renal artery. (d) Angiogram obtained after angioplasty and stent placement shows wide patency of the left renal artery. (e) Scintigraphic curves (top left, left renal collecting system; top right, left renal cortex; bottom left, right renal collecting system; bottom right, right renal cortex) obtained after correction of RAS show normalization of the captopril scintigraphic curve for the left kidney (top curves). The curves were obtained over 30 minutes. CA = cortical peak activity (between 1 and 3 minutes), CBF = curve with background correction, CR = cortical residual activity (between 20 and 23 minutes).
Figure 1b. Renovascular disease in a 60-year-old patient. (a) Baseline scintigram (posterior view) obtained with Tc-99m MAG3 shows mild and nonspecific abnormalities, with decreased amplitude and delayed peaking of the left renal curve (arrowhead) relative to the right renal curve (solid arrow). The time reference (open arrow) is 30 minutes. (b) Scintigram (posterior view) obtained after administration of captopril shows diminished uptake in the left kidney, with an abnormal curve (solid arrow) suggesting left-sided renovascular disease. The time reference (open arrow) is 30 minutes. (c) Aortogram shows a severe stenosis of the left renal artery. (d) Angiogram obtained after angioplasty and stent placement shows wide patency of the left renal artery. (e) Scintigraphic curves (top left, left renal collecting system; top right, left renal cortex; bottom left, right renal collecting system; bottom right, right renal cortex) obtained after correction of RAS show normalization of the captopril scintigraphic curve for the left kidney (top curves). The curves were obtained over 30 minutes. CA = cortical peak activity (between 1 and 3 minutes), CBF = curve with background correction, CR = cortical residual activity (between 20 and 23 minutes).
(a) Coronal contrast-enhanced MR angiography MIP (3.8/1.3, 35° flip angle) in 72-year-old patient with 75% stenosis of left renal artery. On (b) coronal and (c) transverse nonenhanced SSFP MIPs (5.4/2.7, 85° flip angle) in the same patient, note the overestimation of the stenosis with a distal signal intensity decrease (arrow). (d) DSA findings confirmed the presence of high-grade stenosis.