Predavanje PPT

1. Dr sci Momčilo Stošić
specijalista hirurg, primarijus, subspecijalista

2. Zašto nam je potrebna klasifikacija bolesti po težini,
stadijumu ?
Kako dolazi do kreiranja novih TNM revizija
klasifikacija ?
U kom vremenu se menjaju revizije TNM
klasifikacije?
Da li bi ih trebalo pamtiti napamet ?

3. Krajem 2010. štampan je novi priručnik stepenovanja
kolorektalnog karcinoma Američkog udruženja za rak
(AJCC) – VII revizija
Najvažnija tumačenja preneta su u Annals of Surgical
Oncology 2011;18:1513-17.

4. 1. Lockhart-Mummery 1926.
2. Dukes 1932., Gabriel 1935.
3. Modifikovani Dukes 1958. (Turnbull 1967.)
4. Astler-Coller 1954.
5. TNM – Denoix 1954., Beahrs i Myers 1983., Hermanek 1994.
6. Japanska klasifikacija – 1977. (mod. Ueno et all. 2004.)
7. Jass-ova modifikacija –
 TNM - UICC, AJCC
Cuthbert E Dukes - OBE MD MSc FRCS FRCPath
DPH -1890-1977

5. AJCC/UICC TNM, Definitions* Category Definition
*Adapted from Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. (eds)
†Wittekind C, Greene FL, Hensen DE (eds)
Primary tumor (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ (intraepithelial or intramucosal carcinoma)
T1 Tumor invades the submucosa
T2 Tumor invades the muscularis propria
T3 Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa or into the
nonperitonealized pericolic or perirectal tissues
Optional expansions of T3:†
pT3a-minimal invasion: <1 mm beyond the border of the muscularis propria
pT3b-slight invasion: 1–5 mm beyond the border of the muscularis propria
pT3c-moderate invasion: >5–15 mm beyond the border of the muscularis propria
pT3d-extensive invasion: >15 mm beyond the border of the muscularis propria
T4 Tumor directly invades other organs or structures (T4a) or perforates the visceral
peritoneum (T4b)
Regional lymph nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph nodes metastasis
N1 Metastasis in one to three lymph nodes
N2 Metastasis in four or more lymph nodes
Distant metastasis (M)
Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

6. AJCC/UICC Stage Groupings
TNM Modified Astler-Coller Dukes
Stage 0 Tis N0 M0 N/A N/A
Stage I T1 N0 M0 Stage A A
 T2 N0 M0 Stage B1 A
Stage IIA T3 N0 M0 Stage B2 B
Stage IIB T4 N0 M0 Stage B3
B
Stage IIIA T1, T2 N1 M0 Stage C1 C
Stage IIIB T3, T4 N1 M0 Stage C2, C3 C
Stage IIIC Any T N2 M0 Stage C1, C2, C3 C
Stage IV Any T Any N M1 Stage D N/A

7. Penetracija/perforacija kroz visceralni peritoneum imaPenetracija/perforacija kroz visceralni peritoneum ima
goru prognozu od invazije susednih organagoru prognozu od invazije susednih organa
(podrazumevajući uklanjanje svih zahvaćenih tkiva sa
negativnim marginama sa malignim ćelijama)
Primer: T4 sa probojem peritoneuma ima dokazanu
goru prognozu u odnosu na zahvatanje susednih
organa – zapravo to je prisustvo slobodnih malignih
ćelija u trbušnu šupljinu

8. T4 : T4a – tumor direktno zahvata ili histološki
adherira druge organe;
T4b – tumor penetrira visceralni peritoneum
Satelitski tumorski depoziti – TD:
T1-T2 tumori koji su u limfonodima negativni ali
imaju TD = N1C

10. http://www.radiologyassistant.nl/en/4b8ea8973928a

11. N1A – metastaze u 1 limfonod;
N1B – metastaze u 2-3 limfonoda
N2A – metastaze u 4-6 limfonoda
N2B – metastaze u ≥ 7 linfonoda
Manje od 4 limfonoda
Više/jednako 4 limfonoda

12. IIA – T3N0
IIB – T4AN0
IIC – T4BN0

13. IIIA – T1N2a (4-6 lgl+)
IIIB – T1N2b
T2N2(a i b) (≥ od 4 lgl+)
T3N2a
T4aN2a ranije IIIC
IIIC – T4bN1 ranije IIIB
Manji prodor kroz zid creva (T) sa istim statusom nodusa ima uvek bolju prognozu !

15. M1a – 1 metastatsko mesto
M1b – više metastatskih mesta
Nema više pM0 bez obdukcionog nalaza
Mx – izbegavati, već cM0, cM1, pM1

16. Preoperativni stadijum bolesti – TUS ili MRI
Za uznapredovali Ca preoperativno zračenje
(neoadjuvantna terapija) = smanjenje tumora i gradusa =
radikalnije operativno lečenje = duže preživljavanje
0 – kompletni tu odgovor bez rest tu i ćelija u uzorku
1 – moderate (delimični) tu odgovor sa verifikovanjem
grupe mlg ćelija u uzorku
2 – minimalni odgovor sa rezidualnim kancerom
3 – bez odgovora (nema dokaza za tu odgovor)
na osnovu rada Ryana et all., 2005

17. Transrectal ultrasound demonstrating the 5 concentric layers of
the normal rectal wall. The mucosa (innermost ring), the
submucosa (middle ring), and the serosa (outermost ring) are
echogenic (white rings). They are separated by 2 hypoechoic
(black) rings, the muscularis mucosa (adjacent to the mucosa) and
the muscularis propria (adjacent to the serosa); the rings are best
seen in the 5-o'clock position in the full-size view.
Rectal Carcinoma Imaging
Isaac Hassan, MB, ChB, FRCR, DMRD; Chief Editor: Eugene C Lin, MD

18. Klinička TNM – cTNM, preoperativna, na osnovu Dg
procedura
Patološka TNM – pTNM, na osnovu patološkog nalaza
preparata
Predznak y za TNM – post-neoadjuvantna patološka
ili klinička klasifikacija
Predznak u za TNM – ultrazvučna klasifikacija za Ca
rektuma

19. Uvođenjem TME nastaje novi
prognostički faktor
(Nagtegaal, Quirke):
CRM je negativna kada je
udaljena minimalno 1 mm od
tumora
Postoji korelacija CRM u
milimetrima i procenta
lokalnog recidiva

20. Pathological evaluation of the circumferential resection margin (CRM). A: The excised rectum is dipped
in ink; B: Serial sections including the tumor are taken through the entire rectum; C: One of the sections
shows the tumor’s leading edge (white arrow) and its relation with the CRM (black arrow).
World J Radiol. 2011. 28; 3(4): 92-104

21. R0 - sve margine histološki negativne
R1 – inkompletna Tu resekcija sa mikroskopskim +
marginama
R2 – inkompletna Tu resekcija sa makroskopskim
tumorom
Po Wittekind-u: Tumor može biti R0, CRM+
 Za uznapredovali Ca recti: Prisustvo KRAS mutacijePrisustvo KRAS mutacije je 4. stadijum ije 4. stadijum i
predznak neuspeha odgovora na terapiju antitelima prema EGFR
(receptori epidermalnog faktora rasta)

23. Vaskularna invazija (LVI) – v0, v1, v2
Limfatična invazija – l0, l1
Perineuralna invazija –
Zahvaćenost distalne margine –
Zahvaćenost lateralnih lgl –
Zahvaćenost CRM –
Histološki gradus (biološka agresivnost tumora) – g1,
g2, g3, g4 (nediferentovan)

24. 12 lgl – Maguerditchian A. et all. Prognostic significance of limphovascular invasion
in surgically cured rectal carcinoma. Am J Surg 2005;189:707-13
12 lgl (8 regionalnih) - Micev M. i sar. Novi prognostički parametri i
kategorije za kolorektalni karcinom – odnos prema standardu. Acta Chir Iugosl ;
1998(suppl.2):61-8.
12 – 15 lgl – Green FL. Disscusion after: Guillem et all. Ann of Surg 2005;241:829-36
6 - 18 lgl. – ...,Compton,..
21 lgl – Choi KH et all. The optimal number of limph nodes examined in stage II
colorectal cancer and its impact of on outcomes. BMC cancer 2010;10:267-73
Broj lgl-a i postneoadjuvantna terapija

25. I ranije reasekcije
Sadašnje cilidrične resekcije
U čemu je razlika ?

26. HVALA NA PAŽNJI !