2. Tiroides Quirúrgico
• Los trastornos de la glándula tiroides ocurren en el 3 al 5% de
la población general y constituyen, en frecuencia, la segunda
patología endocrina después de la diabetes mellitus.
• Estos trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de
manejo quirúrgico mismo que deberá ser efectuado con la
menor morbilidad posible.
3. Tiroides Quirúrgico
• Por esta razón la cirugía de tiroides, a lo largo de su evolución, se ha
enfrentado a varias conductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las
complicaciones mas frecuentes que en general son:
• 1) Lesión de las glándulas paratiroides y la consiguiente hipocalcemia
transitoria o la hipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo)
consecuentemente.
•
2) Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y la parálisis de cuerdas
vocales y disfonía .
•
3) Lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y la
pérdida de tonos agudos, voz ronca y cansancio de voz como su
consecuencia clínica.
4. Tiroides Quirúrgico
• Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo antes de
1990, la tendencia de una gran parte de cirujanos era el no identificar en
todas las ocasiones el laríngeo recurrente durante la tiroidectomía, con
incidencias de lesiones reportadas hasta de 14%,
Por otra parte, ya desde la década de los años 50, el Dr. Frank H. Lahey,
proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroides
durante la tiroidectomía reportando una incidencia de lesión del NLR de
menos del 10%.
No obstante dicha conducta se ha ido depurado, a lo largo del tiempo a
grado tal que existe descrito un método palpatorio para la identificación
del laríngeo recurrente, y aún más otros autores proponen la
identificación del mismo por electromiografía transoperatoria.
5. Tiroides Quirúrgico
• Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas
recomiendan la localización rutinaria del nervio
laríngeo recurrente, como de las glándulas
paratiroides durante la tiroidectomía conducta que
ha establecido frecuencias de complicaciones
aceptadas mundialmente y además clasificadas de
acuerdo a extensión quirúrgica y nivel de experiencia
del cirujano así se reportan las siguientes
frecuencias:
6. Tiroides Quirúrgico
• Hipocalcemia transitoria 5-25% la cual se recupera
generalmente en el paso de semanas a 6 meses.
Hipocalcemia definitiva 1.7 - 5% predominantemente después
de una tiroidectomía total.
• Identificándose esta como la complicación postquirúrgica
más frecuente asociada a intervenciones y reintervenciones
por cáncer, sobre todo cuando se realiza en el mismo tiempo
quirúrgico una disección de cuello (DRC) llegando a 5%
7. Tiroides Quirúrgico
• La parálisis postoperatoria transitoria de las cuerdas vocales por lesión transitoria
del NLR, se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio.
La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%, con respecto a esta lesión se ha
identificado algunos factores que incrementan el riesgo de lesión del NLR
• 1.- Extensión quirúrgica y la dificultad de la cirugía, con el riesgo más alto de lesión
del nervio durante las reintervenciones.
• 2.- Las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientes con cáncer tiroideo
• 3.- Las tiroidectomías subesternales llegando hasta 4.6%.
• 4.- Así mismo la incidencia de lesión del nervio, se ha reportado asociada al grado
de entrenamiento del cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de
entrenamiento, reflejado esto en el número de casos operados reportándose en
una serie un grado de lesión del laríngeo recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-
19 casos operados; 0.5% para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para
cirujanos con 30-100 casos operados y de 0.4% de lesión del laríngeo recurrente
para cirujanos con +100 casos operados .
8. Tiroides Quirúrgico
• La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se
reporta con una frecuencia que va de 0.3 a 13 %.
• Sin embargo, esta cifra puede aumentar dramáticamente hasta más del
30%, ya que el cuidado expreso de localización y preservación del mismo
durante la tiroidectomía no se realiza en forma rutinaria.
• Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión como:
discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y
disminución del volumen de la voz pueden no tener repercusión
trascendental en la vida del paciente a menos que se trate de un
profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. y
generalmente son compensadas por el paciente lo que hace que el
diagnóstico clínico tenga un amplio margen de error en su evaluación
siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo. No se tiene
referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS
9. Tiroides Quirúrgico
• En entrenamiento (residentes) y que reportan
lesión del NLR en 0.9% e hipoparatiroidismo
en 5.1%
De lo anterior se concluye que la cirugía
segura de tiroides requiere de un plan
quirúrgico específico, fundamentado en una
serie de pasos ordenados, lógicos y
conocimiento de la anatomía quirúrgica del
cuello.
13. Fisiología:
• Secrecion de hormonas tiroideas
– T4 (tiroxina)
– T3 (triyodotironina)
• Sintetiza la hormona calcitonina
(homeostasis del calcio)
Estimulan la tasa de actividad
metabólica, regulan el crecimiento y
la maduración de los tejidos del
organismo
14. Funciones principales:
• Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
• Tienen acción calorígena y termorreguladora.
• Aumentan el consumo de oxigeno.
• Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.
• Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
• Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.
• Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la
glucosa (azúcar).
15. • Son necesarias para la formación de la vitamina A, a
partir de los carotenos.
• Estimulan el crecimiento y la diferenciación.
• Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso,
central y periférico.
• Intervienen en los procesos de la contracción muscular y
motilidad intestinal.
• Participan en el desarrollo y erupción dental.
16. TUMORES MALIGNOS DE LA G. TIROIDES
• Cuando se habla de Cáncer Tiroideo (C. T.),
tenemos que entender que en esta glándula existe
variedad de tumores que difieren histológicamente,
en su comportamiento y en su evolución.
17. • Representa la neoplasia maligna mas frecuente del sistema
endocrino.
• Poco común con respecto a las demás neoplasias
• Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas.
• Estas neoplasias afectan comas frecuencia a la mujer en una
relación 2:1
• La mayoría de estos tumores aparecen en adultos, a
excepción del Papilar que puede encontrarse en niños.
18. Patología:
• El factor principal para cáncer tiroideo esEl factor principal para cáncer tiroideo es
la radiación externa que predisponela radiación externa que predispone
roturas cromosómicas.roturas cromosómicas.
• Déficit de Yodo y adm. de TSH (Ca.Déficit de Yodo y adm. de TSH (Ca.
Folicular).Folicular).
• Transmisión hereditaria autosómica. (Ca.Transmisión hereditaria autosómica. (Ca.
Medular)Medular)
• Enf. Graves –Basedow – Flagini.Enf. Graves –Basedow – Flagini.
• LinfomasLinfomas
20. • Sospecha clínica de malignidad
–Alta
• Historia familiar de medular o NEM
• Crecimiento rápido
• Fijo a estructuras adyacentes
• Asociado a adenopatías
• Parálisis cordal
–Moderada
• Edad (<20 años ó >70 años)
–Hasta 50% malignos)
• Masculino
• Tamaño > 4 cm
• Asociado a sintomatología
• Historia de exposición a radiaciones
22. Como estudiar un nódulo tiroideo
solitario..??
• Prueba de función tiroidea.
• Nódulo (visible en la Rx)
• Nódulo frío (por gama grafía con I-131
• Nódulo sólido (verificado con ultrasonido)
• Citología positiva o sospechosa. Mediante PAAF (punción
aspiración con aguja fina)
23.
24. CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
A. Tumores bien diferenciados (95%)
1. Papilar
2. Folicular
3. Medular
4. A Células de Hurthle
B. Tumores indiferenciados o anaplásicos (4%)
1. Carcinoma a Células Espinosas
2. Carcinoma a Células Gigantes
C. Otros tipos de tumores (menos del 1%)
1. Linfomas
2. Sarcomas
3. Metastáticos
25. Estadio clinico:
• CLASIFICACIÓN T.N.M.
T0 : Tumor no demostrable clínicamente
T1 : Tumor de menos de 1 cm
T2 : Tumor de 1 - 4 cm
T3 : Tumor de más de 4 cm
T4 : Tumor que ha roto la cápsula glandular
26. • En cuanto a las metástasis linfáticas:
No : Ausencia de metástasis
N1 : Presencia de metástasis
N2 : Presencia de metástasis múltiples contra laterales
• Referente a la diseminación hemática a distancia:
Mo : Sin evidencia de metástasis
M1 : Metástasis presente en alguna parte ósea u otro
órgano
27. BIEN DIFERENCIADO (Papilar o Folicular)
MENOS DE 45 AÑOS
Estadío I Cualquier T,Cualquier N- Mo
Estadío II Cualquier T,Cualquier N-M1
MÁS DE 45 AÑOS
Estadío I T 1, N 0,- Mo
Estadío Il T 2, N 0- , Mo
Estadío III T3,No, Mo; T 1- 3,N1a
Estadío IV--Cualquier N-M 1
CARCINOMA MEDULAR
Estadío I : T1-No Mo
Estadío II : T2-No Mo T3-No Mo T4-No Mo
Estadío III : Cualquier T-N1-Mo
Estadío IV : Cualquier T Cualquier N-M1
28. Tratamiento:
• CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento
ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral +
hormonoterapia de reemplazo + I 131.
•
CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección
ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131.
• CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva +
radioterapia + quimioterapia.
• CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección
ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical +
hormonoterapia sustitutiva + radioterapia.
30. • Levotiroxina
Hormonoterapia
Se utiliza lió tironina para la
terapéutica de reposición por que se
depura rápido en la sangre; después de
la segunda semana sin tratamiento, la
TSH sérica es mayor de 50 mU/l, lo
cual se necesita para un estudio
gama gráfico.
31. Tiroidectomía
La tiroidectomía es la remoción
parcial o total de la glándula tiroides
indicada en pacientes con
desordenes tanto funcionales como
en el, hipertiroidismo, neoplásicos e
inflamatorios nombrando entre ellos
tiroiditis de Hashimoto.
32. • Total: es la completa extirpación de la glándula,
indicada principalmente en neoplasias malignas de
la tiroides, además de ciertos tumores de laringe y
cuello que pueden llegar a hacer metástasis en
ella.
• Subtotal: Intervención en la cual se retira parte de la
tiroides pero no toda con el fin de no provocar
cuadros futuros de hipotiroidismo, comúnmente se
puede llegar a extraer del 90 al 95% de la glándula,
esta poco después de la cirugía comienza de
nuevo a funcionar y poco a poco ir recuperando su
función normal.
33. BMN
• Definición
– Aumento irregular de tamaño de la glándula tiroides
• Secundario al estímulo que supone una elevación de la TSH.
• Incidencia
• Variada
• Prepondera en mujeres
• Zonas endémicas
• Regiones de alta montaña
34. BMN
• Con el tiempo
– Bocios simples BMN
– BMN toxico
• Tirotoxicosis
– BMN no toxico
• Se cree que pueden originarse por dif. entre
células foliculares a estímulos externos
35. BMNBMN
• MorfologíaMorfología
• Multilobulados
• Asimétricos
• Aumento en peso de tiroides
– 2g
• Puede afectar un a lóbulo mas que a otro
– Tráquea y esófago
• Intratorácico (sumergido)
– Detrás del esternón
36. Estudios diagnósticosdiagnósticos
• Pruebas sanguíneas
– < TSH
– > T4 y T3 libres
• Captación de yodo radioactivo
– Aumentada
– Múltiples nódulos
• Ecografía
• Resonancia magnética
• detección de lesiones malignas
38. BMNBMN
• Hartley-Dunhill
– Lobectomía total
• un lado
– Tiroidectomía subtotal
• otro lado
– Menos complicaciones
– Reingreso por un lado del cuello
• En caso de recurrencia
Esta hiperplasia tiroidea se debe probablemente a una disminución de la
producción de hormonas tiroideas con relación a las necesidades del organismo
que puede ser de origen congénito o adquirido.
El bocio multinodular aparece con una incidencia variada en casi todos los países
del mundo. Se observa una fuerte preponderancia en mujeres. El bocio puede
ser clasificado como endémico, cuando más del 10% de la población lo padece,
o de naturaleza esporádica. Las zonas endémicas más conocidas se sitúan en las
regiones de alta montaña.
