Adenocarcinoma de vesícula biliar. Presentación de un caso

1. Universidad Nacional Autónoma de México.
Facultad de Medicina.
Hospital General La Villa.
ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA
BILIAR
Martínez Ríos Sara Rebeca
Grupo: 3641
Dra. Marzia Bezzerri Colonna.

2. Ficha de identificación
• Nombre: HAR
• Masculino
• Edad: 57 años
• Lugar y fecha de nacimiento: 7 de febrero de
1955, México, DF.
• Estado civil: Casado
• Escolaridad: Preparatoria terminada
• Ocupación: Carpintero desde hace 35 años
• Religión: Católica

3. AHF
• Madre finada hace 7 años, desconoce causa.
• Padre finado hace 44 años, desconoce causa
• Hermana: falleció de Ca de mama hace un año
• Hermano finado hace 8 meses por Ca pulmonar
• Resto interrogados y negados

4. APNP
• Casa prestada contruída de materiales duraderos con todos los
servicios intra y extradomiciliarios. Cuenta con 3 habitaciones, dos
baños, convive con 4 personas más. Zoonosis positiva: convive con
una perrita.
• Habito higiénico: baño y cambio de ropa interior diario, lavado de
dientes tres veces al día. Cartilla de vacunación desconoce su
contenido.
• Alimentación: carne 3/7, verduras 7/7, frutas 7/7, leguminosas 1/7.
toma aproximadamente un litro y medio de agua diario.

5. A. Andrológicos
• No circuncidado
• IVSA a los 19 años
• NPS 1
• ETS negados
• Vasectomía hace aprox. 27-30 años

6. APP
• Hábito alcohólico 1 copa de vino casi toda la semana sin
llegar a la embriaguez. Abandonado desde hace 8 meses.
• Hábito tabáquico: inicia a los 16 años. 6 al día desde hace
20 años.
• Hospitalizaciones previas: Apendicectomía hace 3 años
• Niega alergias

7. • Desde julio de 2013 tiene con dolor en región abdominal
hipocondrio derecho por lo que asiste a clínicas particulares
donde se le realiza estudios, los cuales no especifica, sin
resolución del cuadro doloroso.

8. • De agosto a septiembre del 2013 acude al servicio de
urgencias de esta unidad por presentar dolor intenso en
hipocondrio derecho.
• 1° Resolución del dolor
• 2° Resolución del dolor
• 3° Inyección en brazo sin resolución del dolor.

9. Exploración física
• Cráneo normocéfalo, normocrómico, sin alteraciones
• Pupilas isocóricas, normorefléxicas, sin alteración.
• Pabellones auriculares de buena implantación, sin alteración.
• Narinas permeables, sin obstrucción.
• Mucosa oral bien hidratada sin alteraciones.
• Cuello cilíndrico, con tráquea central desplazable no dolorosa,
pulsos carotideos presentes sin alteraciones, no se palpan
adenomegalias.

10. • Torax normolíneo con movimientos de amplexión y
amplexación simétricos en ambos hemitórax, murmullo
vesicular presente, sin ruídos agregados.
• Ruídos cardíacos de buena intensidad y frecuencia.
• Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación media
y profunda a nivel del marco colicoascendente.
• Extremidades integras de buena coloración, fuerza
muscular 5/5, sensibilidad conservada sin alteraciones.

11. NOTA DE URGENCIAS
• Impresión diagnóstica:
• Tumor de vesícula biliar
• Tratamiento inicial
• Analgésicos, USG, TAC
• Definitivo
• Colecistectomía

12. Estudios anteriores
• Ultrasonido de hígado y vesícula biliar
• 30/agosto/2013
• 56 años
• Hígado de forma y situación normal, de contornos y
bordes regulares, patrón ecográfico homogéneo; no se
detecta dilatación de sistema de conductos ni vascular,
intra ni extra hepáticos, colédoco de 4 mm; porta de
10mm

13. • Se visualiza vesícula biliar de ayuno, piriforme, de
situación normal, detectando en su interior masa
ecogénica ocupativa de espacio que no se modifica con
la posición del paciente y que presenta en su interior
flujos vasculares al mapeo de color, con diámetros
aproximados de 24x 15 mm, diámetros vesiculares de
58x41x45 mm en sus ejes longitudinal y
anteroposterior y transversal respectivamente, con un
grosor de pared de 3 mm.

14. • Se detecta abundante gas en marco cólico y
epigastrio, con moderada distensión de asas
intestinales.

15. Dx de envío
• Ultrasonido de hígado y vías biliares normal
• Probable colecistitis crónica alitiásica
• Probable proceso neoplásico vesicular de origen a
determinar; vs lodo biliar
• Riñón derecho ultrasonográficamente normal
• Colon irritable

16. Segundo ultrasonido
• 14/10/2013
• La vesícula biliar presenta morfología general dentro de la
normalidad, de contornos regulares, bien definidos, con
paredes engrosadas (4mm) sus dimensiones son de
75x45x37mm, en sus ejes longitudinal, transversal y
anteroposterior respectivamente, en su interior a nivel de
cuello se observa una imagen irregular, mal definida
hipoecogénica que mide 27x16x20 mm; no se desplaza con
los cambios posturales del paciente, no proyectan sombra
sónica.

17. Impresión diagnóstica
• Hígado y vías biliares ecográficamente normales
• Vesícula biliar con probable lodo biliar espeso vs
probable pólipo vs proceso de neoformación de
etiología a determinar
• Riñón derecho y páncreas sonográficamente sin
alteraciones
• Páncreas no se observa

18. • Comentarios y/o sugerencias
• Durante el estudio se observo la presencia de
abundante aire intestinal a este nivel. A criterio del
medico clínico se sugiere realizar TAC para confirmar o
descartar diagnóstico

19. PADECIMIENTO ACTUAL
• El paciente refiere iniciar el día 18 febrero con
dolor tipo cólico en hipocondrio, con náusea y
vómito en una ocasión con contenido gástrico,
malestar general.

20. Diagnóstico de ingreso
• Colelitiasis

21. Cirugía y tipo de hallazgos
intraoperatorios
• Diagnóstico preoperatorio:
• Colelitiasis
• Cirugía proyectada
• Colecistectomía Laparoscópica
• Diagnóstico postoperatorio
• Hidrocolecisto
• Operación realizada
• Colecistectomía laparoscópica

22. 19/02/14
• Hallazgos
• Vesícula biliar a tensión de 13X6X5 cm con pólipo en su interior.
• Arteria cística anterior de 8mm
• Cístico dilatado de 12 mm
• Hígado normal laparoscópicamente
• Colangiografía que identifica adecuadamente las estructuras del
árbol biliar

23. • Diagnóstico preoperatorio:
• Abdomen agudo
• Cirugía proyectada:
• LAPE exploratoria
• Diagnóstico postoperatorio
• Deshicensia de conducto cístico mas biliperitoneo
• Cirugía efectuada
• LAPE exploratoria mas ligadura de cístico
• Hallazgos: biliperitoneo 600 cc, dehiscencia de cístico, vía
biliar y cístico dilatados.

26. Estudios paraclínicos
• 20/02/2014
• Paciente masculino de 54 años de edad que se
encuentra en su cuarto día de estancia
hospitalaria con el diagnóstico de colecistitis
crónica litiásica; actualmente posoperado.
• Panendoscopía.

27. Macrofotografías

28. SUPERFICIE EXTERNA DE LA VESÍCULA BILIAR

29. TUMOR DE VESÍCULA BILIAR
UBICADO EN EL CUELLO
MUCOSA NO AFECTADA POR TUMOR

31. Microfotografías

32. PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA CON NECROSIS CENTRAL

33. NEOPLASIA MALIGNA QUE INFILTRA LA PARED MUSCULAR SIN AFECTAR LA SEROSA

34. PRESENCIA DE
ATIPIAS CELULARES

35. Dx Histopatológico
• Adenocarcinoma moderadamente diferenciado e
invasor de vesícula biliar que mide 3 cm de
diámetro e invade la capa muscular sin afectar
serosa.

36. 27/02/14
• CPRE
• Paciente masculino que al quinto día de estancia en el
servicio posoperado de colecistectomía laparoscópica +
úlceras duodenales activas + estenosis del tercio distal
+ esfinterectomía + adenocarcinoma moderadamente
diferenciado e invasor de vesícula biliar que mide 3 cm
de diámetro e invade la cámara muscular sin afectar
serosa.

37. • Actualmente el paciente se encuentra con
dolor 4/10 en sitio de herida quirúrgica, no
náuseas, no vómito, no distensión abdominal
con uresis y evacuaciones presentes.

38. Exploración física
• Consciente, alerta, adecuada coloración e hidratación
de mucosas y tegumentos.
• Campos pulmonares con inspiración y espiración
adecuadas, ruidos cardiacos rítmicos con adecuada
intensidad y ritmo, abdomen blando y depresible, sin
datos de irritación peritoneal, peristalsis presente
normoactiva, con herida Qx con bordes bien
afrontados con escaso exudado serohemático, no
fétido.

39. DX DE EGRESO
• ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE
DIFERENCIADO DE VESÍCULA BILIAR.
• EL PACIENTE ES ENVIADO PARA VALORACIÓN
AL INCAN

40. CARCINOMA DE LA
VESÍCULA BILIAR

41. Carcinoma de la vesícula biliar
• Proceso maligno mas frecuentes de las vías biliares
extrahepáticas
• Mujeres > 70 años
• Solo se descubre en un estadio resecable en contadas
ocasiones
• Supervivencia media de 5 años en el 5-12% a pesar de la
intervención quirúrgica

42. Factor de riesgo
• Litiasis biliar ( colelitiasis)
• Esta en el 95% de los casos
• Solo el 0.5% de los pacientes con colelitiasis desarrolla el
cáncer biliar después de 20 años
• Probablemente las vesículas con piedras o agentes infecciosos
desarrollan el cáncer a consecuencia de un traumatismo
irritativo e inflamación crónica

43. Morfología
• Patrones infiltrativo y exofítico

44. Infiltrante
• Mas frecuente
• Zona mal diferenciada de engrosamiento difuso e
induración de la pared de la vesícula biliar que puede cubrir
varios cm cuadrados o que puede afectar a toda la vesícula
biliar
• La ulceración profunda: causar penetración directa de la
pared o la formación de una fistula hacia la víscera
adyacente en la cual ha crecido la neoplasia.
• Consistencia firme

45. Exofítico
• Crece hacia la luz
• Masa irregular en forma de coliflor, al mismo tiempo
invade pared subyacente
• La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica y
ulcerada
• Fondo y cuello
• 20% paredes laterales

46. • La mayoría son adenocarcinomas
• Algunos tienen arquitectura papilar y son bien o
moderadamente diferenciados
• Otros infiltrantes y poco diferenciados o
indiferenciados

47. • Al momento de descubrimiento: la mayoría ha
invadido centrífugamente el hígado y puede haberse
extendido al conducto cístico y vías biliares adyacentes
y ganglios linfáticos portahepáticos.
• El peritoneo, tubo digestivo y los pulmones son lugares
habituales de diseminación

48. Bibliofrafia
• Robbins y Cotran. Patología estructural y
funcional. 8 Ed. Madrid: Elsevier; 2010.